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Departamento: Cusco
Provincia: La Convención
Distrito: .
Centro Poblado: .
Localidad: S/N
Plazo de Ejecución 32
DIAGNOSTICO
Áreas verdes en mal estado, plataforma de vía en mal estado veredas en mal estado, bacheo en pistas,
DESCIPCIÓN DE LASITUACIÓN ACTUAL:
limpieza y remoción de maleza, parchado de loza deportiva y pintado de areas de esparcimiento.
Coordenadas WGS-84
Zona 18 M
Norte= 8978653
Este= 225635
Altura= 2587
Población a beneficiar: 3251
FORMATO Nº 3: DECLARACIÓN JURADA DEL ORGANISMO PROPONENTEDeclaración de condiciones del OP ( Colocar firma y colocar datos solicitados)
FORMATO N° 5: DESAGREGADO DE COSTOS INDIRECTOS Datos del personal técnico en la AII ( Autocompletado )
FORMATO N° 7: ESPECIFICACIONES TECNICAS Completar manualmente según el planteamiento técnico del formulador
Completar manualmente los precios de los insumos según cotización y cantidad de participantes en la
FORMATO N° 9 DESAGREGADO DE KIT DE IMPLEMENTOS SANITARIOS Y HERRAMIENTAS
AII
FORMATO N° 10: ANÁLISIS DE COSTOS UNITARIOS Se toma como base el ACU del programa.
., 30 de March de 2023
OFICIO N°………….
Señor (a)
….....
Jefe(a) de la Unidad Zonal de Ayacucho
Programa "Trabaja Perú"
ASUNTO:
Presentación de Ficha de Actividad de Intervención Inmediata
Yo, …, en mi calidad de representante legal de la …....., identificado(a) con DNI N° …, con domicilio legal en Otari San
Martín S/N, adjunto la ficha técnica de la AII denominada: …...................; para su revisión, con el siguiente detalle:
Costo Total del AII: S/ #REF! CIENTO CINCUENTA Y SIETE MIL QUINIENTOS CINCUENTA Y NUEVE
86/100 SOLES
La ficha técnica que se presenta adjunta toda la documentación que se solicita de manera impresa y en medio digital,
considerando lo establecido en la Guía para la presentación de fichas técnicas de Actividades de Intervención Inmediata (AII)
dirigida a los Organismos Proponentes y en el Protocolo Sanitario para la vigilancia, prevención y control del COVID-19 en la
ejecución de las distintas modalidades del Programa “Trabaja Perú” vigente.
A través de la presente también autorizo el uso del correo electrónico ., para cualquier notificación en relación con la presente
ficha técnica, comprometiéndome a realizar el acuse de recibo en el plazo previsto en la mencionada guía.
……………………………………………………….
…
Representante Legal del Organismo Proponente
DNI N°: …
FORMATO N° 2: FICHA TÉCNICA DE ACTIVIDAD DE INTERVENCIÓN INMEDIATA
La información registrada en esta ficha tiene carácter de Declaración Jurada, bajo responsabilidad de los funcionarios que lo suscriben
I. DATOS DE LA ACTIVIDAD
…...................
Departamento: Cusco
Provincia: La Convención
Distrito: .
Centro Poblado: .
Localidad: S/N
Coordenadas UTM 18 M, 8978653mN, 225635mE, 2587msnm
de localización de la AII:
Áreas verdes en mal estado, plataforma de vía en mal estado veredas en mal estado, bacheo en pistas, limpieza y remoción de maleza, parchado de loza deportiva y pintado de
areas de esparcimiento.
4.3 EL COSTO TOTAL DE LA AII, SEGÚN EL PRESUPUESTO ANALÍTICO DE GASTOS (COMO MÁXIMO S/ 000.00)
Descripción %
IMONCAII = MONC / Costo Total de la AII #REF! #REF!
4.4 PROGRAMACIÓN
FORMATO N° 2: FICHA TÉCNICA DE ACTIVIDAD DE INTERVENCIÓN INMEDIATA
La información registrada en esta ficha tiene carácter de Declaración Jurada, bajo responsabilidad de los funcionarios que lo suscriben
Tiempo de ejecución de la actividad 32 Días hábiles
Ubicación:
Distrito: Cusco
Provincia: La Convención
Departamento: .
Teléfono celular/fijo: ….
C.- FUNCIONARIO DE ÀREA TÈCNICA COMPETENTE DESIGNADO PARA VISAR LA FICHA TÈCNICA DE LA ACTIVIDAD DE INTERVENCIÒN INMEDIATA
Nombre y Apellidos: ..
N° de DNI: …...
Correo institucional: .
Teléfono celular: ….
VI. IMAGEN SATELITAL DE LA UBICACIÓN DE LA ZONA A INTERVENIR CON LA ACTIVIDAD DE INTERVENCIÓN INMEDIATA
VII.PANEL FOTOGRÁFICO, CON 6 TOMAS RECIENTES DE LA INTERVENCIÓN PLANTEADA ( En la foto debe indicar fecha y hora dentro de la foto)
VIII.INFORMACIÓN QUE SE ADJUNTA NECESARIAMENTE A LA PRESENTE FICHA TÉCNICA DE ACTIVIDAD DE INTERVENCIÓN INMEDIATA
Formato N° 11: RELACION INSUMOS DEL COSTO DIRECTO E INSUMOS MONC (RECURSO PARTICIPANTE)
Otros ….................................
9.1 PROFESIONAL RESPONSABLE QUE ELABORÓ LA FICHA 9.2 REPRESENTANTE LEGAL QUE SE
TÉCNICA AII RESPONSABILIZA POR LA VERACIDAD DE LA
INFORMACIÓN CONSIGNADA EN LA FICHA
TÉCNICA DE AII
Firma Firma
Nombre: .. Nombre: …
DNI N°: …... DNI N°: …
Teléfono: …....... Teléfono: ….
Correo Electrónico: . Correo Electrónico: .
Firma
Nombre: ..
DNI N°: …...
Teléfono: …
Correo Electrónico: .
Nota: La información que se consigne en la presente deben estar debidamente visadas y firmadas en todas sus hojas incluyendo los demás formatos.
., 3/30/2023
FORMATO Nº 3: DECLARACIÓN JURADA DEL ORGANISMO PROPONENTE
., 30 de March de 2023
Yo, …, en mi calidad de Representante Legal de la …..., identificado(a) con DNI Nº …, conforme a la respectiva Credencial
otorgada por Jurado Nacional de Elecciones, con domicilio legal en Otari San Martín S/N, en el marco de la AII denominada
…..................., suscribo el presente documento, en calidad de Declaración Jurada con la finalidad de garantizar lo siguiente:
2. De la duplicidad de intervención
2.1 El área de intervención de la AII no forma parte de otras intervenciones a cargo de otras entidades del estado
(MIDAGRI, PROVIAS, IVP y otras de corresponder).
2.2 El área de intervención de la AII, no forma parte de un proyecto de inversión o IOARR registrado en el Banco de
inversiones del Ministerio de Economía y Finanzas1
3. De la Intervención
3.1 Las acciones planteadas en las Fichas Técnicas de AII no dañarán zonas arqueológicas, áreas naturales protegidas y
zonas de amortiguamiento durante su ejecución.
3.2 Las actividades a realizar en la AII no consideran acciones de creación y ampliación de bienes o servicios públicos.
3.3 El área de intervención de la AII pertenece a la jurisdicción que represento y además no está ubicado en zonas de
conflicto limítrofe.
4. Asimismo, me comprometo a realizar la convocatoria, inscripción y el proceso de selección de participantes de acuerdo con
el documento técnico aprobado por el Programa, a fin de garantizar el número de participantes requerido tanto al inicio como
………………………………………............................
…
Representante Legal del Organismo Proponente
DNI N°: …
(1) En caso de encontrarse una posible intervención como proyecto de inversión o IOARR, el Organismo Proponente deberá sustentar la misma para poder continuar con la siguiente etapa.
FORMATO N° 12: CRONOGRAMA DE EJECUCIÓN - VALORIZACIÓN MENSUAL
#REF! #REF!
#REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! 0.00000 450.00000 450.00 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! 156.00000 406.78000 562.78 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! 78.00000 1,152.00000 1,230.00 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! 0.00000 200.00000 200.00 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! 0.00000 500.00000 500.00 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! 13.00163 0.01000 13.01 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! 39.00000 37.50000 76.50 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! 0.78000 0.02000 0.80 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! 1.30163 0.00000 1.30 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! 0.32663 0.00000 0.33 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
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#REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! 1.56000 0.00000 1.56 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! 3.12000 1.25000 4.37 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! 3.90000 1.50000 5.40 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! 3.90000 0.00000 3.90 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! 0.55575 2.85000 3.41 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
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#REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! 0.97500 11.24300 12.22 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
#REF! #REF!
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#REF! #REF!
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#REF! #REF!
#REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! 15.60000 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! 35.00 546.00 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! 1.30163 3.44500 4.75 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! 3.90000 10.90000 14.80 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! 1.30163 8.70000 10.00 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! 1.30163 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! 1.30163 6.00000 7.30 #REF! #REF! #REF! 21.39 27.84 128.34 #REF! #REF! #REF! #REF!
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#REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! 0.64838 2.86500 3.51 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! 11.70000 12.41500 24.12 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! 30.46875 0.00000 30.47 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! 9.75000 0.00000 9.75 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! 13.00163 13.35000 26.35 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
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#REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! 13.00163 0.00000 13.00 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! 2.59833 9.62500 12.22 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! 1.30163 0.00000 1.30 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! 0.78000 8.40000 9.18 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! 0.07800 0.01500 0.09 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! 19.50000 0.00000 19.50 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! 0.32663 0.00000 0.33 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
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FORMATO N° 12: CRONOGRAMA DE EJECUCIÓN - VALORIZACIÓN MENSUAL
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#REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! 19.50000 37.25000 56.75 #REF! #REF! #REF! 0.00 0.00 0.00 #REF! #REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! 13.00163 0.00000 13.00 #REF! #REF! #REF! 0.00 0.00 0.00 #REF! #REF! #REF! #REF!
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FORMATO N° 12: CRONOGRAMA DE EJECUCIÓN - VALORIZACIÓN MENSUAL
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#REF! #REF!
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#REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! 0.00000 5,132.500 5,132.50 #REF! #REF! #REF! 0.70 0.00 3,592.75 #REF! #REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! 0.00000 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! 0.70 0.00 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
#REF! Total Costo directo #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
Total Costo Indirecto #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
Costo Total de la Actividad #REF! #REF! #REF! #REF!
% AVANCE MENSUAL 100.00 % #REF! #REF!
% AVANCE ACUMULADO #REF! #REF!