Trastornos de Ansiedad

Dr. Sergio Zamora Delgado

Jefe Servicio de Psiquiatría
Hospital Luis Calvo Mackenna
2022
 «Debe el esclarecimiento acerca del origen de la
angustia infantil a un varoncito de trece años a quien
cierta vez oí desde la habitación donde lo habían
encerrado a oscuras: «tía, háblame: tengo miedo
porqué está muy oscuro». Y la tía que le espeta: « Qué
ganas con eso?, de todos modos no puedes verme». A
lo cual respondió el niño: « no importa, hay más luz
cuando alguien habla»

Freud, 1905
Angustia y Ansiedad
 La ansiedad y la angustia son emociones básicas que
vivencia todo ser humano a lo largo de su existencia.
 Estas emociones se van expresando de diferentes
maneras según la edad o etapa evolutiva del
desarrollo en la que se encuentra el niño .
 La ansiedad se considera anormal o patológica
cuando no guarda relación con la edad mental del
niño o es suficientemente intensa o prolongada como
para afectar su bienestar y su funcionamiento social
y escolar
Trastornos de Ansiedad.
 La ansiedad es una de las formas más frecuentes de
psicopatología en la infancia y adolescencia, presentando tasas
de prevalencia entre un 10 y un 20%, por encima de la
depresión y de los trastornos de la conducta.
 En muchas ocasiones no es diagnosticada ni tratada.
 A menudo se inician en la infancia y la adolescencia y son
progresivos, persistentes y crónicos o recurrentes.
 El diagnóstico precoz y su tratamiento puede reducir el impacto
en la vida del adolescente, académica, social y familiar y
prevenir la persistencia de un trastorno de ansiedad en la vida
adulta.
Nuestra realidad
 Estudio en población adulta, 36% de los chilenos
tiene un trastorno psiquiátrico (17.9% trastornos
ansiosos, 15% trastornos afectivos*

 En población infanto juvenil (4 a 18 años), 28.1%

presenta un trastorno psiquiátrico (18.9% trastornos
ansiosos)**

*Vicente y col. 1999. ** Vicente y col. 2010.

Sociedad del rendimiento
 No ser capaz de cumplir
con las expectativas.
 No ser capaz de triunfar
en una sociedad exitista
y competitiva.
 Miedo al fracaso, a
equivocarse, a quedar
al margen del tiempo.
 Aparece la angustia
existencial y la ansiedad
de un futuro incierto.
Una amenaza constante
 En un mundo impredecible y
violento la angustia y la
ansiedad nos desborda.
 Estamos expuestos ante una
sociedad rebosante de
riesgos, vacía de certezas y
garantías.
 Con una amenaza contante a
nuestra integridad física,
social, psicológica y
espiritual.
Tiempo de Pandemia
 Un virus, ha sido capaz de
detener a la humanidad, de
herirle en su orgullo y
narcisismo, y mostrarle su
precariedad y mortalidad.
 «Aparece una histeria por la
supervivencia»
 Aumentan consultas de
urgencia psiquiátrica y
cuadros ansiosos, depresivos
e intentos suicidas.
Pandemia y Ansiedad
 el cierre de las  El hacinamiento,
escuelas. aislamiento social, VIF,
 la imposibilidad de la miedo al contagio y
interacción y el juego muerte.
con iguales.
 la falta de actividad
física y ejercicio en el
exterior
 Uso de las nuevas
tecnologías y la brecha
digital.
Neurobiología de la Ansiedad
y Angustia
Amígdalas hiperactivas
Hipersensibilidad de la red
del miedo Los estudios con SPECT o PET
en personas sanas muestran
que sus neuronas se activan y
alertan (se observa un aumento
de la perfusión o metabolismo)
ante situaciones amenazantes o
aversivas y ante expresiones
faciales de temor y
rabia.(Thomas y col. 2001)
Hipersensibilidad
 Vulnerabilidad del desarrollo dado por traumas
tempranos: aumento HHA y CRF*
 Rasgos biológicos de personalidad: evitadores del
daño: aumento 5HT**
 Polimorfismo del transportador 5HT: alelos cortos***
 Condicionamiento contextual en amígdala extendida
e hipocampo****

*Nemeroff,1999. **Cloninger, 1986. ***Kendler****Nutt y Baily. 2002.

Factores de riesgo
 Transmisión familiar
 Factores genéticos.
 Factores temperamentales.
 Factores parentales y familiares
 Eventos vitales
 Sesgos cognitivos
Transmisión familiar
 Los niños ansiosos son más propensos a
tener padres con trastornos de ansiedad.
 Los con trastornos de ansiedad son más
propensos a tener niños ansiosos.
 La transmisión familiar de ansiedad parece
ser especifica (Ej, fobia social el padre y el
hijo)

Rapee y col. 2009; Rosenbaum y col, 1993.

Factores genéticos
 Los trastornos de ansiedad se transmiten
genéticamente.
 Se estima que alrededor del 40% de los síntomas
está mediado por factores genéticos, lo que explica
su estabilidad a través del tiempo.
 No existe un gen especifico. El mas estudiado el gen
transportador de serotonina.

Gregory y Eley, 2007., Rapee y Coplan, 2010.

Polimorfismo de SERT (alelo s)
 Asociado a mayor vulnerabilidad para
ansiedad y depresión:
- mayores niveles de ACTH.*
- hiperactividad de amígdala**
- aumento metabolismo fronto límbico***
- sensibilidad aumentada a estresores
ambientales****
*Bennet A, 2002; Hairi AR, 2005; Graff-Guerrero A, 2005; Caspi A, 2003.
Factores temperamentales
 Los niños altamente inhibidos tiene mayor
riesgo de sufrir trastornos de ansiedad.
- Retraimiento frente a lo nuevo.
- Le cuesta entrar en confianza con extraños.
- No sonríen.
- Muy próximos a sus figuras de apego.
- No conversan.
- Evaden la mirada.
- No exploran nuevas situaciones.
Ansiedad y temperamento
 Los niños con el temperamento de inhibición
conductual presentan tasas más elevadas de
trastorno de ansiedad (10-20% de los niños).
 Habría en ellos una hiperactivación del sistema
nervioso simpático y un incremento de la función
noradrenergica e hiperactivación de las amígdalas
 Se considera un marcador precoz de riesgo y
vulnerabilidad para la ansiedad.
 Sería transmitido genéticamente.
 Presentan tasas elevadas de trastornos de ansiedad
durante niñez y adolescencia.
Factores parentales y familiares
 Crianza de los niños ansiosos está caracterizada por
la sobreprotección, intromisión y estilos educativos
punitivos.
 Las madres con ansiedad social transmiten a sus
hijos miedos a los extraños, lo cual será mayor si el
niño(a) tiene un temperamento inhibido.
 Los padres ansiosos aumentan los riesgos de
ansiedad en sus hijos al moldearlos dentro de sus
propios miedos y estrategias de afrontamiento.

Mc Leod y col, 2007; Rosnay y col, 2006)

Ansiedad y familia
 Sobreprotección
excesiva.
 Estilo de crianza muy
punitivo.
 Transmisión de las
angustias y miedos.
 Acontecimientos vitales
(muerte, separación,
enfermedad, inseguridad
económica).
Eventos vitales
 Pueden actuar como factores desencadenantes:
conflictos familiares, escolares o sociales, perdidas o
duelos, cambios de colegio o domicilio.
 Familias disfuncionales: VIF, enfermedades mentales.
 Tiene mas probabilidades de ser objeto de burlas y
bullying que los no ansiosos y a menudo son
ignorados o rechazados por sus pares.

Allen y col, 2008; Grills y Ollendick, 2002

Eventos traumáticos
 Se ha observado una relación entre traumas en la
infancia y el desarrollo de TAG (Windle, 1995).
 Los acontecimientos vitales estresantes, condiciones
psicosociales adversas y experiencias traumáticas
están asociadas al TAG, y a otros trastornos de
ansiedad y a depresión (Kessler, 1997).
 Vulnerabilidad del desarrollo dado por traumas
tempranos: hiperactividad eje HHA y CRF.

(Nemeroff, 1999)
Sesgos negativos
 Los niños ansiosos reportan un aumento de las
creencias y expectativas de amenazas. «mis padres
resultarán heridos», «los otros no me van a querer»
 Muchos tienen pensamientos catastróficos, «lo mas
probable que tenga una enfermedad grave»
 Hipervigilantes hacia estímulos amenazantes.
 Interpretan estímulos neutros como potencialmente
dañinos.
Trastornos de Ansiedad en
NNA

Sus manifestaciones clínicas

Edad de inicio
 Los trastornos de ansiedad se encuentran entre los
trastornos de aparición más temprana, en la mayoría
de los casos entre la segunda infancia y
adolescencia.
- Fobia a los animales (6-7 años)
- Trastorno de ansiedad de separación (7-8 años)
- Trastorno de ansiedad generalizada (10-12 años)
- Trastorno de ansiedad social (11-13 años)
- Trastorno de pánico (adolescencia)
Síntomas de ansiedad
 Pensamiento inquieto, preocupaciones, temores
anticipatorios.
 Síntomas neurovegetativos (palpitaciones,
sudoración, temblores).
 Síntomas físicos (cefaleas, molestias
gastrointestinales, alergias).
 Dificultades cognitivas (inatención).
 Insomnio, pesadillas.
 Inquietud psicomotora, cansancio.
 Cambios conductuales (irritabilidad, evitación,
retraimiento).
De acuerdo a la edad
En edad preescolar: llanto, irritabilidad, hipertonía
muscular, vómitos, hiperventilación, espasmos de
sollozo.
En la edad escolar: miedos, síntomas somáticos,
irritabilidad, alteración de conducta. problemas de
memoria, atención y concentración, problemas
relacionados con el sueño, rituales.
En la adolescencia: irritabilidad, mareo, dolor torácico,
insomnio, fatiga, y miedos sociales, síntomas de
despersonalización y desrealización.
Según ICD 11
 Trastorno de ansiedad
generalizada.
 Trastorno de Pánico.
 Agorafobia.
 Fobia especifica.
 Trastorno de Ansiedad
Social.
 Trastorno de Ansiedad
de Separación.
 Mutismo selectivo.
Según DSM 5
- Trastorno de ansiedad
por separación.
- Mutismo selectivo.
- Fobia especifica.
- Trastorno de ansiedad
social (fobia social).
- Trastorno de pánico.
- Agorafobia.
A considerar en una primera entrevista

 Inicio y desarrollo de los síntomas (eventos

estresantes, comorbilidad).
 Historia desarrollo personal (temperamento,
miedos infantiles, respuesta ante extraños y
separación).
 Historia médica. Comorbilidades.
 Historia escolar (rendimiento, relación con
compañeros, bulling)
 Historia familiar y social (estresores, traumas)
Trastorno de Ansiedad de
Separación (TAS)
TAS

 Frecuente en los niños escolares, más en las

mujeres, con una prevalencia que oscila entre un
2.4% a 5.4%.
 Los niños presentan intensa ansiedad y angustia ante
la separación de sus figuras afectivas más cercanas
(principalmente la madre).
 Se asocia con un vínculo inseguro, al rasgo de
inhibición conductual y a familias con padres que
presentan trastornos de ansiedad y/o depresivos.
TAS.

 Los niños con TAS cuando adultos tendrán mayor

predisposición a presentar trastornos de angustia con
agorafobia.
 EL TAS precede a la depresión aproximadamente en
un 66% de los casos y, si no se trata, puede
constituir la base para una enfermedad afectiva
recurrente y un trastorno de angustia (Kovacs y col).
 Mal pronostico: inicio tardío, psicopatología familiar,
ausentismo escolar mas de un año, comorbilidad.
Características clínicas
 Malestar excesivo y recurrente al separase de los padres.
 Preocupación excesiva y persistente por posible perdida por
figuras de apego (accidente, enfermedad).
 Preocupación excesiva ante la posibilidad de un acontecimiento
(ser raptada, perderse, enfermar) cause la separación.
 Rechazo o resistencia a salir lejos de casa, dormir solo o fuera
de la casa.
 Pesadillas sobre el tema de la separación.
 Síntomas somáticos (nauseas, dolor abdominal, cefalea,
palpitaciones, vértigo, etc.) en situaciones que implican una
separación
Caso Clínico 1

Niño (a) con un TAS que se resiste ir al colegio

Como tratar el TAS
 Se ha demostrado la
eficacia de la
psicoterapia cognitivo
conductual
(desensibilización sistemática y
exposición a los estresores).
 Uso de fármacos
principalmente los
antidepresivos ISRS,
cuando la
sintomatología es
severa e invalidante, o
la psicoterapia por si
sola no es suficiente.
Trastorno de Ansiedad
Generalizada (TAG)
TAG.
 El inicio de la sintomatología puede ser gradual o
abrupta.
 Curso crónico con exacerbaciones en relación a
estresores ambientales.
 Si comienza en la infancia puede evolucionar a fobia
social.
 Muy frecuente la comorbilidad con otros cuadros
ansiosos y depresión.
 TAG en adolescentes, riesgo 2-3 veces de trastornos.
ansiosos y depresión en edad adulta (Pine y col. 1998)
Características clínicas
 Ansiedad o preocupación excesiva, persistente y difícil de
controlar sobre diversos acontecimientos o actividades que se
asocian a tres o mas síntomas de sobreactivación fisiológica:

- Agitación o nerviosismo
- Estar fácilmente fatigado
- Dificultades para concentrarse
- Irritabilidad
- Tensión muscular
- Trastorno del sueño
- «pensamientos catastróficos»
Caso clínico

Adolescente consulta por

trastornos del sueño y cefaleas
Relación de TAG y depresión
 La ansiedad durante la infancia es un factor
predictivo de riesgo de depresión ulterior.
 El TAG aparece en etapas más tempranas de la vida
con una evolución más crónica y persistente que la
depresión.
 Algunos consideran que el TAG siempre se acompaña
de depresión subsíndromica.
 La comorbilidad de TAG y depresión es alta (33%)

Goldberg-Kendler-Sirovatka-Regler. 2011
Diagnostico diferencial
 Síntomas somáticos.
 TOC
 TEPT
 Patología orgánica (hipertiroidismo, arritmias,
feocromocitoma, hipoglicemia, etc.).
 Asma bronquial.
 Uso excesivo de cafeína u otros estimulantes.
 Efecto de medicamentos (antiasmáticos,
simpaticomiméticos, esteroides, haloperidol, ISRS, etc.)
Tratamiento del TAG
 La base del tratamiento es la psicoterapia cognitivo
conductual, seguida de la farmacoterapia y la
psicoeducación y las medidas ambientales y
familiares necesarias.
 En los cuadros leves y moderados, se inicia con
psicoterapia y psicoeducación familiar y escolar.
 En los cuadros de intensidad moderada a grave o en
los que ha fracasado la psicoterapia, se utilizan
psicofármacos, principalmente ISRS.
TCC en Trastornos de Ansiedad.
- Es efectiva en la reducción de los síntomas,
con una eficacia reportada en el 50% de los
casos en 10-20 sesiones, manteniéndose el
efecto a largo plazo.
- Puede utilizarse efectivamente en niños
mayores de seis años y puede realizarse a nivel
individual o grupal.

Ballesteros MP y col. Trastornos de ansiedad en niños y adolescentes, comparación entre

tratamiento farmacólogico terapias psicologicas. Rev. Psicología, 2013;3(2): 184-95
Farmacoterapia
 El tratamiento farmacológico de elección para los trastornos de
ansiedad son los ISRS. Numerosos estudios demuestran su eficacia y
tolerabilidad.

• Fluoxetina (10-30 mg/día), después de los 7 años.

• Sertralina (25-50 mg/día), después de los 6 años.
• Escitalopram (5-20 mg/día), después de los 12 años.
• Paroxetina (5-60 mg/día).
• Fluvoxamina (50-250 mg/día), después de los 8 años.

Evitar dentro de lo posible el uso de ansiolíticos como benzodiacepinas

(clonazepam, lorazepam).
Caso clínico

Adolescente con TAG y depresión

Trastorno de Ansiedad Social
Trastorno de Ansiedad Social
 Alta prevalencia entre  Un porcentaje
un 7-13%. importante de niños con
 95% ante de los 20 inhibición conductual
años de edad desarrollará una fobia
social en la
adolescencia (riesgo 5
veces)

Stein, Hollander. Tratado de Trastornos

de Ansiedad. 2008.
Características clínicas
 Miedo o ansiedad intensos que aparecen siempre en
relación con una o mas situaciones sociales en las
que la persona se expone al posible escrutinio por
parte de los otros (temor al rechazo, la burla, la vergüenza).
 El adolescente teme actuar de una determinada
manera o mostrar síntomas de ansiedad, que pueden
ser valorado negativamente por los observadores
(sudoración, eritrofobia, tartamudeo, bloqueos).
 Las situaciones sociales se evitan o se resisten
Caso clínico 2

Adolescente que presenta un TAS generalizado

Tratamiento de la fobia social
 El apoyo psicoterapéutico es un buen complemento a la terapia
farmacológica, ambas se potencian y complementan.

 En la fobia social específica es la psicoterapia la más indicada.

En las fobia social generalizada la psicoterapia siempre asociada
a psicofármacos.
 La psicoterapia cognitivo conductual ha demostrado ser muy útil
y beneficiosa, siendo sus objetivos la exposición gradual a las
situaciones fóbicas, el entrenamiento en asertividad y
habilidades sociales y la reestructuración del pensar ansioso y
catastrófico.
 Se usan de primera elección los antidepresivos ISRS, el cual
debe mantenerse a lo menos por un año, tiempo necesario para
lograr beneficios terapéuticos, principalmente en la fobia social
generalizada.
Comorbilidad
 La existencia de estas agrava la sintomatología,
incrementa el deterioro académico, y condiciona una
mala respuesta al tratamiento.
- Con otros trastornos de ansiedad (50%)
- Depresión (30-40%)
- Trastorno del sueño (90%)
- TDAH (30%)
- TEA (20-40%)
Caso clínico

Niño con TEA y trastorno de

ansiedad.
Trastorno de Pánico
Trastorno de Pánico
Trastorno de Pánico
Se define el ataque de pánico como la aparición súbita de miedo intenso o de
malestar intenso que alcanza su máxima expresión en minutos y durante este
tiempo se producen cuatro (o más) de los síntomas siguientes:
1.-Palpitaciones o aceleración de la frecuencia cardiaca.
2.-Sudoración.
3.-Temblor o sacudidas.
4.-Sensación de dificultad para respirar o de asfixia.
5.-Sensación de ahogo.
6.-Dolor o molestias en el tórax.
7.-Nausea o malestar abdominal.
8.-Sensación de mareo, inestabilidad o desmayo.
9.-Escalofríos o sensación de calor.
10.-Parestesias.
11.-Desrealización o despersonalización.
12.-Miedo a perder el control o volverse loco.
13.-Miedo a morir.
Trastorno de Pánico
Al menos a uno de los ataques le ha seguido un mes (o más) de
uno o los dos hechos siguientes:

1.-Inquietud o preocupación continua acerca de otros

ataques de pánico o de sus consecuencias (ejemplo, perdida del
control, tener un ataque al corazón, “volverse loco”).
2.-Un cambio significativo de mala adaptación en el
comportamiento relacionado con los ataques (ejemplo,
comportamiento destinado a evitar los ataques de pánico, como
evitación del ejercicio o de las situaciones no familiares).

La afección no se puede atribuir a alguna sustancia o condición

médica.
Trastorno de Pánico
 El TP tiene una prevalencia de 2 a 5% en la
población. El 10% se inicia precozmente, antes de los
de los 18 años de edad.

 El TP de inicio precoz, sería un subgrupo específico

con mayor riesgo familiar de padecer TP y con una
mayor gravedad clínica.

 En este subgrupo de TP de inicio precoz hay mayor

sintomatología psicosensorial (despersonalización,
desrealización) que de tipo cardiorrespiratorio
(palpitaciones, opresión precordial, miedo a morir).
Stein, Hollander, 2008
Caso clínico 4

Adolescente consulta a urgencia

por una primera crisis de pánico.
Tratamiento del TP
 Debe ser la más precoz posible, con el objetivo de
erradicar y controlar las crisis de pánico, neutralizar
la ansiedad anticipatoria y reducir las conductas
evitativas fóbicas.
 El tratamiento de elección son los ISRS. Las
benzodiazepinas deben ser usadas el menor tiempo
posible por las razones dadas previamente.
 La psicoterapia cognitivo conductual es la mas
efectiva, cuyo objetivo es prevenir nuevas crisis,
como también reestructuras las cogniciones
catastróficas.
Muy importante evitar
 cafeína: café, té, bebidas cola, bebidas energizantes,
antijaquecosos que la contengan (por ejemplo,
cefalmin, migranol).
 psicoestimulantes como cocaína y anfetaminas.
 Efedrina o pseudoefedrina usado en antigripales o
descongestionantes.
 Marihuana.
 Ejercicio físico intenso, por aumento de ácido láctico
e hiperventilación.
 Privación de sueño
agorafobia
 Se entiende por agorafobia el temor irracional a presentar crisis
de pánico o síntomas similares al pánico al enfrentarse a
situaciones o lugares en los cuales hay pocas posibilidades de
escapar o de ser ayudado.
 La agorafobia se observa entre el 30 a 50% de los pacientes
con trastorno de pánico.
Agorafobia
 Miedo o ansiedad intensa ante dos o mas
situaciones:
- Uso de transporte.
- Estar en espacios abiertos.
- Estar en sitios cerrados.
- Hacer cola o estar en una multitud.
- Estar fuera de casa solo.
Predictores del desarrollo de agorafobia
 rasgos de dependencia.
 Inhibición conductual.
 Baja asertividad.
 Sexo femenino.
 Depresión comorbida.
 Conducta de evitación inmediata.
 Bajo nivel de educación.
 Miedo a volverse loco o perder el control (miedo
social, vergüenza)
 Síntomas psicosensoriales (despersonalización,
desrealización).