FICHA DE INSPECCIÓN TECNICA DE CAMPO

Código: 2496772-TUM-QCARMD- Fecha: / 09 /2022

OBRA: Creación Del Servicio De Protección Frente a Inundaciones en Ambas Márgenes del Río Tumbes, en Tramos
Vulnerables desde la Estación El Tigre hasta la Salida del Mar, en Los Distritos de Pampas de Hospital, San Jacinto, San
Juan de la Virgen, Corrales Y Tumbes, Provincia de Tumbes, Departamento de Tumbes".

Conste por el presente documento que, el/la Sr. (a) …………………………………………………………………………………………………….

identificado (a) con D.N.I N° …………………………………, ubicado en el sector de ……………………………………….., declara que la
descripción física del predio afectado que contiene la presente Ficha Técnica y elaborada por el Consultor es conforme
al estado actual, descripción y características, asimismo declara que tiene conocimiento que dicha descripción será
utilizada para la elaboración de la memoria descriptiva del Expedientes Individual de Afectaciones con fines de
tasación.

INFORMACIÓN DEL PREDIO:

1. AREA TOTAL DEL PREDIO: __________________ m2 ó Ha,

1.1 ZONIFICACION:

2. AREA AFECTADA DE TERRENO - SIN CULTIVO: ___________________ m2 ó Ha

3. AREA AFECTADA DE TERRENO - CON CULTIVO: __________________ m2 ó Ha

3.1 CARACTERISTICAS (PLANO, ONDULADO, ACCIDENTADO, ETC.):

………………………………………………

PLANTACIONES: Anuales, Permanentes, Forestales

PLANTACIONES PERMANENTES: FRUTALES, PASTOS (FORRAJE), AROMÁTICAS, MEDICINALES,

AGROINDUSTRIALES Y ORNAMENTALESERMANENTES.

EDAD DE CULTIVO ESTADO DE CULTIVO

N° DE
CULTIVO (NOMBRE) VARIEDAD UTILIDAD OBSERVACIONES
MESES AÑOS BUENO REGULAR MALO PLANTAS
 FICHA DE INSPECCIÓN TECNICA DE CAMPO
Código: 2496772-TUM-QCARMD- Fecha: / 09 /2022

PLANTACIONES PERMANENTES: FORESTALES

EDAD DE
ESTADO DE CULTIVO
CULTIVO CULTIVO DIAMETRO ALTURA N° DE
VARIEDAD UTILIDAD OBSERVACIONES
(NOMBRE) (Pulg) (m) PLANTAS
MESES AÑOS BUENO REGULAR MALO

CERCO VIVO

EDAD DE
ESTADO DE CULTIVO DISTANCIAMIENTO LONGITUD
CULTIVO CULTIVO DIAMETRO ALTURA
VARIEDAD ENTRE PLANTAS DE CERCO OBSERVACIONES
(NOMBRE) (Pulg) (m)
MESES AÑOS BUENO REGULAR MALO (m) VIVO (m)

PLANTACIONES TRANSITORIAS

EDAD DE
ESTADO DE CULTIVO
CULTIVO CULTIVO CANTIDAD
VARIEDAD UTILIDAD OBSERVACIONES
(NOMBRE) (m2)
MESES AÑOS BUENO REGULAR MALO

INFRAESTRUCTURA EXISTENTE:
 FICHA DE INSPECCIÓN TECNICA DE CAMPO
Código: 2496772-TUM-QCARMD- Fecha: / 09 /2022

TIPO DE LONGITUD /
MATERIAL CANTIDAD SECCION COORDENADAS CODIGO ESTADO
INFRAESTRUCTURA PROFUNDIDAD OBSERVACIÓN
(*) N° M² UTM-WGS 84 IRHS (**)
(M)

POZO ANILLADO

POZO TUBULAR

CANAL

POZA DE
DESCARGA

TUBERIA DE
IMPULSIÓN

CERCO
PERIMETRICO
*(1) Excavación de terreno natural, (2) concreto, (3) ladrillo, (4) PVC, (5) madera, (6) alambre de púas, (7) polietileno.
**(B) Bueno, (R) Regular, (M) Malo
**(T) Terminado, (I) Inconcluso

OBRAS COMPLEMENTARIAS:

ESTADO DE
UNIDAD ANTIGÜEDAD MATERIAL PREDOMINANTE ESTADO DE CONSERVACIÓN
CONSTRUCCIÓN

DIMENSIONES CARACTERISTICAS

LONGITUD (m)

ALTURA (m)

ANCHO/ESPESOR (m)

*(1) Excavación de terreno natural, (2) concreto, (3) ladrillo, (4) PVC, (5) madera, (6) alambre de púas, (7) polietileno.
**(B) Bueno, (R) Regular, (M) Malo
**(T) Terminado, (I) Inconcluso

Observaciones:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Se deja claramente establecido que, en lo inspeccionado y manifestado en la presente ficha, no ha mediado error,
dolo, violencia, intimidación, lesión u otro vicio del consentimiento que pudiera originar la nulidad.
OBRAS COMPLEMENTARIAS:
 FICHA DE INSPECCIÓN TECNICA DE CAMPO
Código: 2496772-TUM-QCARMD- Fecha: / 09 /2022

ESTADO DE
UNIDAD ANTIGÜEDAD MATERIAL PREDOMINANTE ESTADO DE CONSERVACIÓN
CONSTRUCCIÓN

DIMENSIONES CARACTERISTICAS

LONGITUD (m)

ALTURA (m)

ANCHO/ESPESOR (m)

*(1) Excavación de terreno natural, (2) concreto, (3) ladrillo, (4) PVC, (5) madera, (6) alambre de púas, (7) polietileno.
**(B) Bueno, (R) Regular, (M) Malo
**(T) Terminado, (I) Inconcluso

Observaciones:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Se deja claramente establecido que, en lo inspeccionado y manifestado en la presente ficha, no ha mediado error,
dolo, violencia, intimidación, lesión u otro vicio del consentimiento que pudiera originar la nulidad.

OBRAS COMPLEMENTARIAS:

ESTADO DE
UNIDAD ANTIGÜEDAD MATERIAL PREDOMINANTE ESTADO DE CONSERVACIÓN
CONSTRUCCIÓN

DIMENSIONES CARACTERISTICAS

LONGITUD (m)

ALTURA (m)

ANCHO/ESPESOR (m)

*(1) Excavación de terreno natural, (2) concreto, (3) ladrillo, (4) PVC, (5) madera, (6) alambre de púas, (7) polietileno.
**(B) Bueno, (R) Regular, (M) Malo
**(T) Terminado, (I) Inconcluso

Observaciones:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Se deja claramente establecido que, en lo inspeccionado y manifestado en la presente ficha, no ha mediado
error, dolo, violencia, intimidación, lesión u otro vicio del consentimiento que pudiera originar la nulidad.

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DECLARANTE ESPECIALISTA TÉCNICO

Nombre:
DNI :