GOBIERNO AUTÓNOMO DEPARTAMENTAL DE LA PAZ

SECRETARÍA DEPARTAMENTAL DE
DESARROLLO SOCIAL Y COMUNITARIO

DIRECCIÓN DE DESARROLLO SOCIAL

LA PAZ – BOLIVIA

EDUCACIÓN TÉCNICA Y TECNOLOGICA

Estimado Rector (a) o Director (a), solicitamos colaboración en el llenado de los datos requeridos en
cada uno de los cuadros, con el fin de tener información general actualizada sobre el funcionamiento,
estado de infraestructura y equipamiento del Instituto.

I. IDENTIFICACIÓN DEL INSTITUTO

Nombre del Instituto

CATEGORÍA Técnico
DEL INSTITUTO Tecnológico

Localización del Instituto

Provincia:
Municipio :
Zona / Comunidad
Dirección :

Nº DE TELÉFONO
FAX:
Nº CELULAR
PÁGINA WEB
E-MAIL

Altiplano Norte ( )
Altiplano Sur ( )
Valle Norte ( )

REGIÓN GEOGRÁFICA Valle Sur ( )

Yungas ( )
Amazonia ( )
Metropolitano ( )
Observaciones:

1
Ubicación geográfica del Instituto
Grados Minutos
Latitud
Longitud
Altitud ….. m.s.n.m.

II. DOCUMENTOS LEGALES DEL INMUEBLE

DATOS DEL INMUEBLE
MARCAR Nº Derecho Real o en
CARACTERÍSTICA DE PROPIEDAD TAMAÑO DE INFRA EN m2
CON X Trámite
PROPIEDAD DEL INSTITUTO
INMUEBLE ALQUILADA
INMUEBLE EN ANTICRÉTICO
PROPIEDAD DEL MUNICIPIO
PROPIEDAD DE GOBERNACIÓN
OTRO:
ADJUNTAR COPIA FOTOSTATICA DEL DOCUMENTO

RESOLUCIONES DE FUNCIONAMIENTO
TIPO DE RESOLUCIÓN NÚMERO FECHA OBJETO DE LA RESOLUCIÓN

COLOCAR LAS RESOLUCIONES EN ORDEN CRONOLOGICO, EMPEZANDO POR LA ULTIMA. (ADJUNTAR COPIA FOTOSTATICA DEL DOCUMENTO)

III. ALUMNADO, PERSONAL ADMINISTRATIVO Y DOCENTE

Carreras que imparte el Instituto/Número de Alumnos en 2015

Nº AREA CARRERA T/M T/S V M T
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
T/M = Técnico Medio; T/S = Técnico Superior; V=Varones; M=Mujeres; T=Total Alumnos

2
Plantel Administrativo
Ítem Nombre y Apellido CARGO Nivel de formación

Plantel Docente
Ítem Nombre y Apellido Cargo Asignatura

 Adjuntar Fotocopia Respaldatoria

IV. INGRESOS ECONÓMICOS ANUALES POR DIVERSOS CONCEPTOS

Nº CONCEPTO 2012 2013 2014 TOTAL
1
2
3
4
5
6
7
TOTAL
* ADJUNTAR FORMULARIO DE LOS INGRESOS Y GASTOS MENSUALES POR AÑO (LOS 3 ULTIMOS AÑOS)

3
 V. EVALUACIÓN DE LA INFRAESTRUCTURA
Características de la Infraestructura

AREA M2
AMBIENTES CANTIDAD OBS.
X Ambiente

Aulas
Laboratorios
Talleres
Vivienda de Portero
Administración
Internado Varones
Internado Mujeres
Biblioteca
Sala de docentes
Salón de actos
Comedor
Cocina
Carpas solares
Viveros (invernadero)
Batería de baños (varones)
Batería de baños (mujeres)
Sala de lectura
Vivienda de Docentes
Depósitos
Área recreativa

VI. SERVICIOS BASICOS

Costo de
Observaciones
Servicio SI NO Sistema * servicio/mes
(quien realiza el pago)
(Bs)
Agua potable
Energía eléctrica
Alcantarillado sanitario
Gas
Teléfono
Internet -
Otro.

4
* Agua potable, captación, pozos, vertiente, estanque, alcantarillado sanitario, Pozos de Sedimentación, Pozos Ciegos,
* ENERGIA ELECTRICA: MONOFASICO, TRIFASICO, GENERADOR ELECTRICO, OTROS .
* CONSIDERAR : Edad de la infraestructura, materiales de construcción, paredes, tipo de cubierta, revestimientos, piso, etc.

VII. EVALUACIÓN DEL MOBILIARIO, EQUIPAMIENTO Y MAQUINARIA

ESTADO PROCEDENCIA FECHA DE

Nº DESCRIPCION CANTIDAD
DE DOTACION DOTACION
B R M
1 Computadoras usadas
2 Computadoras nuevos
3 Impresoras
4 Cámaras Fotográficas
5 Data Show
6 Fotocopiadora
7 Laptops,
8 DVD
9 Televisores,
10 Amplificación
11 Megáfonos
12 Equipo de Sonido

Observaciones:

VIII. EQUIPAMIENTO DE AULAS Y AMBIENTES DE ADMINISTRACIÓN

PROCEDENCIA DE
ESTADO FECHA DE
Nº DESCRIPCION CANTIDAD DOTACION
DOTACION
B R M Gobernación Otros
1 Mesas
2 Sillas
3 Pupitres
5 Estantes
6 Escritorios
7 Gabeteros
8 Casilleros
9 Otros

Observaciones:

5
 IX. EQUIPAMIENTO MOBILIARIO – TALLERES POR ÀREAS

PROCEDENCIA DE
ESTADO FECHA DE
Nº DESCRIPCION CANTIDAD DOTACION
DOTACION
B R M Gobernación Otros

8
Observaciones:

X. EQUIPAMIENTO MOBILIARIO – LABORATORIOS

PROCEDENCIA DE
ESTADO FECHA DE
Nº DESCRIPCION CANTIDAD DOTACION
DOTACION
B R M Gobernación Otros
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

6
Observaciones:

XI. EQUIPAMIENTO MOBILIARIO – RECREACION

PROCEDENCIA DE
ESTADO FECHA DE
Nº DESCRIPCION CANTIDAD DOTACION
DOTACION
B R M Gobernación Otros
1
2
3
5
6
7
8
9

Observaciones:

DECLARACION JURADA

Quienes firmamos el presente documento declaramos que los datos estipulados en el mismo son verídicos y auténticos,
caso contrario nos someteremos a las sanciones que establezcan las Leyes.

(firma y sello)
Representante / Rector /
Director Académico

Sello del
instituto Lugar Día Mes Año