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Revista Habanera de Ciencias Médicas 1729-519X: E-Issn: Cmrhaban@infomed - Sld.cu
Revista Habanera de Ciencias Médicas 1729-519X: E-Issn: Cmrhaban@infomed - Sld.cu
E-ISSN: 1729-519X
cmrhaban@infomed.sld.cu
Universidad de Ciencias Médicas de La
Habana
Cuba
Pérez-Oliva Díaz, Jorge Francisco; Almaguer López, Miguel; Herrera Valdés, Raúl;
Martínez Machín, Maitte; Martínez Morales, Maricela
Registro de la Enfermedad Renal Diabética en la Atención Primaria de Salud. Cuba,
2015
Revista Habanera de Ciencias Médicas, vol. 16, núm. 4, julio-agosto, 2017, pp. 666-679
Universidad de Ciencias Médicas de La Habana
Ciudad de La Habana, Cuba
NEFROLOGÍA AL DÍA
Jorge Francisco Pérez-Oliva DíazI, Miguel Almaguer LópezII, Raúl Herrera ValdésIII, Maitte Martínez
MachínIV, Maricela Martínez MoralesV
RESUMEN
Introducción: La base del Sistema Nacional de crónicas. La Diabetes Mellitus (DM) es la causa
Salud en Cuba radica en los médicos de la familia principal de enfermedad renal crónica avanzada
que registran, evalúan los riesgos, tratan y dan (ERC) y estos pacientes también son
seguimiento a los pacientes con enfermedades dispensarizados en el país.
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Objetivos: Caracterizar a la ERC y la ERC-DM, DM (2,92 x 1 000). Del total de pacientes con
según su registro en la Atención Primaria de ERC, los diabéticos representaron en 2014,
Salud. 12,7% y en 2015, 13,6%, con mayor frecuencia
Material y Métodos: Pacientes registrados con en el sexo femenino en ambos años 2014=12,7%
ERC (tasa de filtración glomerular <60 y 2015=14,4%. La prevalencia de pacientes con
mL/min/1,73 m2) en total y de causa diabética ERC y la proporción de pacientes con ERC-DM
en Cuba en 2015, la prevalencia x 1 000 fue menor que lo reportado por la III Encuesta
habitantes, según sexo, edad, provincia y nación. Nacional de Factores de Riesgo.
Los datos primarios se obtuvieron de los Conclusiones: La ERC está sub diagnosticada en
registros de la Dirección Nacional de el país y la ERC-DM lo es aún en mayor grado. Se
Estadísticas. requiere la implementación de intervenciones
Resultados: La prevalencia nacional con ERC fue efectivas para el diagnóstico temprano de los
2.16 x 1 000 habitantes (incremento de 17,7 vs pacientes en la Atención Primaria de Salud.
2014) y la prevalencia de ERC-DM fue de 0,48 x 1
000 habitantes (incremento de 25,9 vs 2014). Palabras claves: Prevalencia, Insuficiencia renal
Existió un aumento a mayor edad y alcanzó su crónica. Enfermedad Renal Crónica Diabética.
valor máximo en el grupo de edades de 60-64 Atención Primaria de Salud.
años tanto para la ERC (11,4 x 1 000) y en la ERC-
ABSTRACT
Introduction: The basis of Cuban National the National Direction of Statistics.
Health System lies in the Family Doctors who Results: The national prevalence of CKD was
register, evaluate the risks, treat, and follow-up 2,16 per 1 000 inhabitants (increase of 17,7 vs
patients with chronic diseases. Diabetes 2014), and the prevalence of CKD + DM was 0,48
Mellitus(DM) is the main cause of advanced per 1 000 inhabitants (increase of 25,9 vs 2014).
chronic kidney disease (CKD), and these patients There was an increase at older age, and reached
are also identified and treated all over the a maximum value in the group of ages from 60-
country. 64 years, both for the CKD (11,4 x 1 000) and the
Objectives: To characterize the CKD and the CKD CKD + DM (2,92 x 1 000). Out of the total of
+ DM according to their registries in the Primary patients with CKD, the diabetic ones
Health Care Centers. represented the 12,7% in 2014, and the 13,6% in
Material and methods: Patients with CKD 2015, with a higher frequency in the female sex
caused by diabetes (glomerular filtration rate in both years (2014=12,7%, and 2015=14,4%).
<60 mL/min/1,73 m2) who were registered in The prevalence in patients with CKD, and the
Cuba in the year 2015; with reported prevalence proportion of patients with CKD + DM was lower
per 1 000 inhabitants; and also characterized than the one reported by the Third National
according to sex, age, province, and nation. The Survey on Risk Factors.
primary data were taken from the Registries of Conclusions: CKD is underdiagnosed in the
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country, and the same thing happens with CKD + Keywords: prevalence,chronic renal
DM, but even in a higher degree. The insufficiency, Advanced Chronic Renal Disease,
implementation of effective actions is required Primary Health Care Centers
for the early diagnosis of the patients in the
Primary Health Care.
INTRODUCCIÓN
La mortalidad y morbilidad debidas a causas La ERC en su etapa de insuficiencia renal (FGE
infecciosas ha disminuido pese a las >60 ml/minuto) es señalada por la Organización
enfermedades reemergentes. Existe una Mundial de la Salud como una enfermedad da
transición epidemiológica en la cual las alto impacto epidemiológico, una de las
enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT) principales patologías no comunicables y con
son sus causas más frecuentes con un gran mayor crecimiento en los últimos años8 con
impacto en los costos sanitarios, discapacidad y clara influencia sobre la mortalidad global.9
muerte prematura con incrementos marcados Existen evidencias de la estrecha relación
en los países en vías de desarrollo por la biológica y clínica entre DM-ERC y enfermedad
incorporación de estilos de vida inadecuados y cardiovascular que demuestran cómo las
sometidos a esta doble carga.1 intervenciones precoces dirigidas a controlar los
La vigilancia de las ECNT se ha convertido en una factores de riesgo comunes a ambas disminuyen
necesidad estratégica para los sistemas de salud. los riesgos de mortalidad CV y de falla renal con
Dentro de ellas la necesidad de incluir la ERC y sus costos10 explicala necesaria detección
enfermedad renal crónica (ERC) por sus elevados temprana e imprescindible colaboración
costos humanos, sociales, para los sistemas de Nefrología/Atención Primaria de Salud.11 Pese a
salud. La ERC esfácil de detectar en la práctica todos los líderes de opinión nefrológica, en el
clínica con análisis sencillos como el sedimento mundo demandan mayor reconocimiento a
urinario, la presencia de microalbuminuria y el estas evidencias.12
cálculo del filtrado glomerular estimado La base del Sistema Nacional de Salud (SNS)
mediante ecuaciones a partir de la creatinina Nacional radica en la Atención Primaria de Salud
sérica.2,3 y el proceso de "dispensarización" (registro,
La Diabetes Mellitus (DM) es reconocida como evaluación de riesgo, tratamiento y seguimiento
un paradigma dentro de las ECNT por su de los pacientes) es el centro de la misma para la
crecimiento epidémico, las múltiples y severas atención ambulatoria del individuo en su
complicaciones, la discapacidad que ocasiona y comunidad por los "médicos de familia" (MF).13
su impacto sobre la mortalidad.4 En los países en No existe país con un registro de similar alcance.
desarrollo o las minorías desfavorecidas vivirán En 2011, se actualizó y perfeccionó el sistema de
más de 82% de los pacientes en 2030.5 Es la informatización para el registro de los datos
causa más frecuente de ERC6 y la DM2 la de primarios, por la Dirección Nacional de
mayor impacto en la ERC-5.7 Estadísticas del Ministerio de Salud Pública
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(MINSAP). Asesorado por el grupo nacional de la FGe< 60 ml/ minuto m2 SC, tanto por los MF en
especialidad, se incluyó dentro de las la comunidad, los de Hogares de Ancianos y de
enfermedades a dispensarizar (grupo Centros psicopedagógicos.14 No existe reporte
dispensarial III) a los pacientes diabéticos sobre esta temática en la literatura nacional.
incidentes y prevalentes detectados con un
OBJETIVO
Es caracterizar a la ERC y la ERC-DM, según su como señalar algunas consideraciones sobre su
registro en la Atención Primaria de Salud, así diagnóstico y tratamiento.
MATERIAL Y MÉTODOS
El reporte incluye los datos de los pacientes Definiciones
dispensarizados en todas las provincias por la La ERC se define por la presencia de
Atención Primaria de Salud por ERC y ERC-DM anormalidades estructurales o funcionales del
ofrecidos por la Dirección de Registros Médicos riñón, con o sin disminución del FG, manifestado
y Estadísticas de Salud del MINSAP. por alteraciones patológicas o marcadores de
Las variables analizadas fueron los grupos de daño renal (alteraciones en la composición de la
edades, género, prevalencia de enfermedad sangre o la orina, o alteraciones en las imágenes
renal crónica y prevalencia de enfermedad renal renales), durante un período superior a 3 meses
crónica causada por la Diabetes Mellitus. y con repercusión para la salud. Sus causas
La confirmación del dato primario de enfermos pueden ser agrupadas en: no diabética,
dispensarizados se efectuó por los estadísticos diabética o secundaria a un trasplante renal.
de cada área de salud por la revisión de las Los estadios tempranos de la ERC (1 y 2), son
historias clínicas en el consultorio de APS. Estos muy importantes ante la ausencia de alteración
informes procedentes de los consultorios de significativa en la creatinina sérica a pesar del
cada médico de familia se integran a nivel de riesgo de disfunción renal. En estas etapas se
cada policlínico y se verifican para subsanar identifica por la presencia de anomalías en la
errores, duplicidades, inconsistencias y orina, albuminuria o hematuria de causa
variaciones no esperadas. De ahí son enviados al glomerular. Las etapas más avanzadas se
municipio, luego a las DE en cada provincia y a la corresponden a tasas de filtrado glomerular
DNE del MINSAP. En cada nivel los consolidados estimado (TFGe) disminuido. El estadio ERC-3a
de la información se someten a validaciones presenta una TFGe entre 59-45 ml/min y en el
lógicas y aritméticas. Los resultados se expresan de ERC-3b la TFGe= 44-30 ml/min), en el estadio
en medidas de frecuencia y tasa por 1 000 ERC-4 la TFG 29-15 ml/min y por último el
habitantes. estadio de ERC- 5 la TFG <15 ml/min,
La dispensarización respeta la privacidad de cada corresponde a la necesidad de métodos de
paciente y se sustenta en los principios bioéticos terapia renal de reemplazo (TRR) por diálisis,
aceptados en nuestra sociedad. hemodiálisis, trasplante o cuidados al final de la
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RESULTADOS
Para el período 2010-2015, los propósitos y en los mayores de 60 años y alcanza el máximo
Directrices de la Salud Pública Cubana plantean con una tasa de 1,95 x 1 000 en las edades
alcanzar una tasa de dispensarización de comprendidas entre 60 a 64 años; aun para este
pacientes con ERC 3 o más avanzada, expresada propio grupo de edades entre las provincias
en una TFGe<60ml/min. m2 SC de 1,74 por 1 también se observan diferencias marcadas en la
000 habitantes.17 prevalencia de ERC-DM
Al cierre de 2015, 66,7% de las provincias (una La tasa de pacientes dispensarizados por ERC
más que en 2014) lo cumplían con un con un TFGe<60 ml/min se incrementa
incremento de la dispensarización en 46,7% de progresivamente a mayor edad, alcanza su
las provincias; lo que también ocurría en el máximo en el grupo de 60 a 64 años (11,41 x 1
municipio especial Isla de la Juventud. 000 habitantes) y en mayores de 65 años, 9,22 x
Existe una gran variación en la tasa x 1 000 1 000 habitantes. La frecuencia de ERC-DM es la
habitantes, la frecuencia de la ERC-DM entre los mayor en ambos grupos de edades (2,92 y 1,46,
territorios, desde un máximo de 1,09 hasta un respectivamente). El incremento total en
mínimo de 0,03 para ambos sexos. relación con 2014 fue de pacientes
En cuanto a la edad adulta pasa de 0,23 x 1 000 diagnosticados y dispensarizados por ERC, 5,4%
en las edades comprendidas entre 19 y 59 años (Tabla 1).
a 1,5 x 1 000 habitantes multiplicándose por 6,7
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El 60% de los crecimientos correspondió a las ITU los principales microorganismos aislados
microorganismos Gram + Estafilocco aureus y fueron Escherichia coli y Enterobacter sp.
Estafilococo aureus meticilino resistente, Durante los 2 años fallecieron 174 pacientes. La
asociados a las infecciones del acceso vascular y letalidad por IAAS se reportó en 9 pacientes
bacteriemias. Los microorganismos Gram (5,1%), con proporciones de 4,8 y 5,4% en 2013
negativos Escherichia coli, Enterobacter y y 2014, respectivamente.
Pseudomona representaron 37,6%. Referido a
DISCUSIÓN
Está demostrado que las ECNT, enfermedades o renal se detecta daño del otro sistema.
cardiovasculares, diabetes, cáncer, enfermedad Además, estos diferentes órganos son afectados
pulmonar obstructiva crónica y la ERC, por similares factores de riesgo (hipertensión,
representan un problema global y que los diabetes, hiperlipidemia, obesidad, tabaco),
pacientes no reciben la atención adecuada.18,19 todos modificables.21,22
Hasta hace muy poco de los documentos De ahí lo importante de la vigilancia en salud
oficiales de la OMS/OPS, la ERC8,20 estaba sobre las ECNT, de conocer la carga de las
ausente como problema de salud pese a los mismas y en el caso de ERC-DM, su detección
elevados costos humanos, sociales y sanitarios. temprana para aplicar los tratamientos
No olvidar que las ECNT con daño vascular enérgicos y eficaces para tratar de evitar su
asociado son "órgano específico" por su progresión a las etapas con ERC-5 de falla renal
presentación, pero en verdad son sistémicas y final, objetivo de las acciones estratégicas
así en un enfermo predominantemente cardiaco nacionales e internacionales para frenar esta
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hasta el final de la vida) con TFGe menor de 15 presentación adecuada en el análisis del cuadro
ml/minuto/1,73 m2, así como el riesgo de de salud del territorio.
padecerla, según elementos epidemiológicos y Nuestro SNS, resiliente, comprometido con la
factores de riesgo clásicos que la ocasionan. cobertura sanitaria universal y la inclusión de la
Como parte de la vigilancia en salud de las ECNT, salud en la Agenda de Desarrollo post 2015, en
en Cuba, en 2011 se efectuó la III ENFR, en una etapa de transformaciones con el fin de elevar la
muestra probabilística poblacional, que, en su salud de la población y mantener la calidad de
perfil renal, ofreció la información necesaria de los servicios, tiene mucho en común con el
la posible prevalencia de ERC en adultos no "Modelo de Cuidados Crónicos Integrados"
hospitalizados. como estrategia innovadora, centrado en el
Como principal limitación del presente trabajo paciente preconizado por la OPS/OMS.50
señalamos la baja cantidad de pacientes La institución del MF puede contribuir a evitar la
dispensarizados por ERC y de ellos por ERC-DM aparición de los factores de riesgo de ECNT con
en relación con la III EFR y a los reportes estrategias de promoción de la salud y
internacionales. Ello puede deberse entre otros participación comunitaria o a su modificación; a
factores a sub-registro del dato primario, bien identificar y tratar de manera proactiva, precoz,
sea por parte del médico de familia que la ofrece por medio de intervenciones a los pacientes de
o al computarizar la estadística de cada alto riesgo, subclínicos, o dispensarizados con
policlínico o a problemas de capacitación o al no estrategias que han demostrado ser efectivas,51
emplear las herramientas disponibles para su a la educación del paciente en el automonitoreo
diagnóstico por los médicos de APS. glucémico y la percepción responsable de los
Cuba cuenta con la dispensarización de 100% de riesgos de mortalidad cardiovascular o
su población como vía de mejorar el estado de progresión a la ERC con requerimientos dialíticos
su salud, lo cual pese a sus problemas es único a como se propone en las guías internacionales
nivel internacional. Es por ello que la debilidad sobre la ERC-DM.52 Un análisis individual de esta
del bajo reporte de población dispensarizada por investigación, mediante la comparación
ERC es a su vez una fortaleza para su mejoría de calificada, al valorar los resultados del
trabajar en su control por todos los que tienen consultorio con los obtenidos en el país,
que ver con ello; en primer término, por los permitiría identificar áreas de mejoría en estos.
especialistas en Nefrología que acuden a los Cuba tiene integrada las Comisiones de
Policlínicos con una actitud proactiva de Prevención de las ECNT desde la provincia hasta
educación a los MF y a sus estadísticas, para nivel ministerial a la ERC desde hace más de 30
mejorar el diagnóstico temprano, los reportes años, lo cual es reclamado internacionalmente
de pacientes con ERC y la proporción de como estrategia y solo en este 2015 se aprobó
enfermos diabéticos con IRC para su en España.53
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CONCLUSIONES
Si la presencia de ERC en general está microalbuminuria y la creatinina para calcular el
subdiagnosticada en el país al igual que se FGe, la dispensarización y su análisis, en la
reconoce internacionalmente, la ERC-DM mucho situación de salud de cada comunidad unido a la
más. La existencia del médico de la familia en la extensión extrahospitalaria de la Nefrología en
realización de chequeo anual de la población las consultas especializadas de ERC pueden
diabética con técnicas de bajo costo, como la contribuir a modificar dicha situación.
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