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Reseñas de expertos ajog.org

El INTERGROWTH-21S t estándares de crecimiento fetal:

hacia la integración global del embarazo y la atención
pediátrica
Aris T. Papageorghiou, MD; Stephen H. Kennedy, médico1; Laurent J. Salomon, MD; Douglas G. Altman, DSc; Eric O.
Ohuma, DPhil; William Stones, MD; Michael G. Gravett, MD; Fernando C. Barros, MD; Cesar Victora, MD; Manorama
Purwar, MD; Yasmin Jaffer, MD; Julia A. Noble, DPhil; Enrico Bertino, MD; Ruyan Pang, MD;
Leila Cheikh Ismail, PhD; Ann Lambert, PhD; Zulfiqar A. Bhutta, PhD1; José Villar, MD1; para el Consorcio Internacional de
Crecimiento Fetal y Neonatal para el 21S t Siglo (INTERGROWTH-21S t)

El propósito del INTERGROWTH-21S t El proyecto consistía en desarrollar estándares prescriptivos internacionales para el crecimiento fetal evaluado por ultrasonido y altura del fondo

uterino, crecimiento postnatal prematuro, tamaño y composición corporal del recién nacido, aumento de peso materno y desarrollo infantil a la edad de 2 años. Por lo tanto, hemos

elaborado, en base a las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud, el primer conjunto completo de estándares internacionales de crecimiento óptimo del feto y del recién

nacido que coinciden perfectamente con los estándares de crecimiento infantil existentes de la Organización Mundial de la Salud. Excepcionalmente, la misma población fue seguida

longitudinalmente desde las 9 semanas de vida fetal hasta los 2 años de edad, con una evaluación del crecimiento, salud y estado nutricional a los 2 años que respalda la idoneidad de la

población para la construcción de estándares de crecimiento. El paquete resultante de herramientas clínicas permite, por primera vez, el crecimiento y el desarrollo deben ser

controlados desde el embarazo temprano hasta la infancia. El INTERGROWTH-21S t Los estándares de crecimiento fetal, que se basan en la observación de> 4500 embarazos sanos,

anidados en un estudio de> 59000 embarazos de poblaciones con tasas bajas de resultados perinatales adversos, muestran cómo deben crecer los fetos.mien lugar del objetivo más

limitado de referencias pasadas, que describen cómo han crecido en momentos y lugares específicos. Nuestro trabajo ha confirmado el principio biológico fundamental de que la

variación en el crecimiento humano entre diferentes poblaciones depende principalmente de factores ambientales, nutricionales y socioeconómicos. Descubrimos que cuando se

satisfacen las necesidades nutricionales y de salud de las madres y hay pocas limitaciones ambientales para el crecimiento, <3.5% de la variabilidad total del crecimiento esquelético se

debe a diferencias entre poblaciones. Proponemos que no reconocer el concepto de crecimiento óptimo podría privar a las madres más vulnerables y a sus bebés de una atención

óptima, porque las tablas de crecimiento local normalizan a las que tienen mayor riesgo de restricción del crecimiento y sobrepeso. y puede ser valioso para los encargados de formular

políticas para garantizar una evaluación rigurosa y una asignación eficaz de recursos. Alentamos encarecidamente a los colegas a unir esfuerzos para proporcionar un seguimiento del

crecimiento integrado y basado en la evidencia a las mujeres embarazadas y sus bebés en todo el mundo. Actualmente, hay 23,3 millones de bebés nacidos pequeños para la edad

gestacional en países de ingresos bajos a medianos según el INTERGROWTH-21S t

estándares de tamaño del recién nacido. Sugerimos que la clasificación errónea de estos bebés mediante el uso de gráficos locales podría afectar la prestación de una atención médica óptima.

Palabras clave: circunferencia abdominal, diámetro biparietal, peso fetal estimado, longitud del fémur, tamaño fetal, macrosomía, crecimiento óptimo, tabla de referencia,
crecimiento esquelético, pequeño para la edad gestacional, nivel socioeconómico, estándar, retraso del crecimiento

Del Departamento de Obstetricia y Ginecología de Nuffield y del Instituto de Salud Materna y Perinatal de Oxford, Green Templeton College (Drs Papageorghiou,
Kennedy, Ohuma, Cheikh Ismail, Lambert y Villar), Centro de Estadística en Medicina, Departamento de Ortopedia, Reumatología y Ciencias Musculoesqueléticas (Dr.
Altman), Centro de Medicina Tropical y Salud Global, Departamento de Medicina de Nuffield (Dr. Ohuma) y Departamento de Ciencias de la Ingeniería (Dr. Noble),
Universidad de Oxford, Oxford, Reino Unido; Departamento de Obstetricia y Medicina Fetal, Hopital Necker Enfants Malades, Université Paris Descartes, Paris,
Francia (Dr. Salomon); Departamentos de Obstetricia y Ginecología y Salud Pública, Facultad de Medicina de Malawi, Blantyre, Malawi (Dr. Stones); Alianza global
para prevenir la prematuridad y la muerte fetal, Seattle Children's, Seattle, WA (Dr. Gravett); Programa de Pós-Graduação em Saúde e Comportamento, Universidade
Católica de Pelotas (Dr Barros), y Programa de Pós-Graduação em Epidemiologia, Universidade Federal de Pelotas (Drs Barros and Victora), Pelotas, Brasil; Nagpur
INTERCRECIMIENTO-21S t Centro de Investigación, Hospital Ketkar, Nagpur, India (Dr. Purwar); Departamento de Salud de la Familia y la Comunidad, Ministerio de
Salud, Mascate, Sultanato de Omán (Dr. Jaffer); Divisione di Neonatologia e Terapia Intensiva Neonatale, Dipartimento di Scienze Pediatriche e dell'Adolescenza;
Università degli Studi di Torino, Torino Italia (Dr. Bertino); Escuela de Salud Pública, Universidad de Pekín, Beijing, China (Dr. Pang); Departamento de Nutrición
Clínica y Dietética, Universidad de Sharjah, Sharjah, Emiratos Árabes Unidos (Dr. Cheikh Ismail); Centro de Excelencia en Salud de la Mujer y el Niño, Universidad Aga
Khan, Karachi, Pakistán (Dr. Bhutta); Centro de Salud Infantil Mundial, Hospital para Niños Enfermos, Toronto, Ontario, Canadá (Dr. Bhutta); y la Asociación
Internacional de Pediatría, Webster Groves, MO (Dr. Bhutta).
1 Estos autores contribuyeron igualmente a este artículo.

Recibido el 27 de noviembre de 2017; revisado el 4 de enero de 2018; aceptado el 5 de enero de 2018.

Este estudio fue apoyado por INTERGROWTH-21S t subvención 49038 de la Fundación Bill y Melinda Gates a la Universidad de Oxford. El financiador no jugó ningún papel en el
diseño del estudio; recopilación, análisis e interpretación de datos; la redacción del informe; o la decisión de enviar el artículo para su publicación. El Dr. Papageorghiou cuenta
con el apoyo del Centro de Investigación Biomédica Integral de la Asociación de Oxford, con financiación del plan de financiación del Instituto Nacional de Investigación en Salud
de los Centros de Investigación Biomédica del Departamento de Salud.

Los autores reportan ningún conflicto de intereses. El INTERGROWTH-21S t El proyecto fue aprobado por el Comité de Ética de Investigación de Oxfordshire 'C' (referencia: 08 /
H0606 / 139), los comités de ética de investigación de las instituciones individuales y las autoridades regionales de salud donde se implementó el proyecto. Los participantes
dieron su consentimiento por escrito para participar en el Estudio Longitudinal de Crecimiento Fetal.

Autor para correspondencia: José Villar, MD. jose.villar@obs-gyn.ox.ac.uk

0002-9378 / $ 36,00 - ª 2018 Publicado por Elsevier Inc. - https://doi.org/10.1016/j.ajog.2018.01.011

Hacer clic Materiales suplementarios bajo el título del artículo en Contenidos en

S630 Revista estadounidense de obstetricia y ginecología Febrero de 2018

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Introducción nutricional y retraso en el crecimiento socioeconómico entre los niños a nivel mundial ilus-
Publicaciones recientes1-5 y factores consiguientesmicon frecuencia a través de generacionesmi Trata bien el punto, como la
tasa de editoriales y correspondencia,6-9 asíycomo presentaciones
esto tiene y debates en
importantes consecuencias. encuentros
Estos nacionales
el retraso e internacionales,
en el crecimiento está inversamente han
activado una polémica que trasciende los límites
son biende la obstetricia
reconocidos y la medicina
en la medicina perinatal.
y la salud Las controversias
relacionado con el nivel de estatus socioeconómico
pública, es decir, el código postal de una madre (NSE).25 Por lo tanto, las tablas de tamaño basadas
es un mejor indicador de su estado de salud que en la distribución de medidas biométricas en
su código genético.19,20 Nuestro objetivo aquí, poblaciones de NSE alto y bajo serán muy diferentes
por lo tanto, es disipar estos entre sí. Un gráfico basado en un mínimo
tocar temas fundamentales en conceptos erróneos y una muestra de SES sin fundamento claramente subestimará la biología, la
genética, la política y los seres humanos creencias que, si no se corrigen, podrían la prevalencia de tamaño pequeño para la edad
derechos. Lamentablemente, algunos afectar negativamente la calidad de la gestacional (PEG) y retraso del crecimiento, que son
argumentos en ocasiones recuerdan la atención ofrecida a las mujeres y sus familias. marcadores de inequidad social.25
disputa histórica sobre la influencia de la raza Estas diferencias se pueden ilustrar al
o la etnia o sobre el tamaño y la forma de la Cuestiones metodológicas relevantes para evaluar el INTERGROWTH-21S t proyecto y
cabeza humana.10 el cribado de anomalías del crecimiento el estudio patrocinado por la OMS por
Hay poco desacuerdo sobre la similitud del fetal en la población general embarazada Kiserud et al,4 que tenía objetivos
crecimiento humano en poblaciones sanas al completamente diferentes. El primero fue
comienzo del embarazo y la aplicabilidad de Referencias vs estándares una evaluación integral del crecimiento y
los estándares internacionales para estimar En la actualidad, los médicos de todo el mundo están desarrollo humanos durante los primeros
la edad gestacional.2,11 utilizando muchos gráficos de ultrasonido diferentes de 1000 días de vida, que condujo a la
evaluar el tamaño al nacer en todo el mundo,12-14 y tamaño fetal, basados en una variedad de construcción de fetos y prematuros.
monitorear el crecimiento de las poblaciones y metodologías de recién nacidos a término, según los estándares de crecimiento posnatal; incluía hasta
los 5 años de edad.15 Sin embargo, desafíe el crecimiento. Sin embargo, en una serie de evaluaciones de las piernas corporales del recién nacido que se
están realizando para revisiones sistemáticas conceptuales clave, hemos demostrado que la composición, las prácticas de alimentación infantil y las
cuestiones fácticas relacionadas con el crecimiento fetal, la mayoría de estas tablas eran de desarrollo y crecimiento postnatal prematuro. , como
seguimiento en el segundo semestre de la oped con importantes así como la evaluación del crecimiento posnatal
embarazo que están previniendo los defectos.21-23 y del neurodesarrollo a los 2 años de
introducción de la atención integrada durante Todos estos gráficos son referencias en lugar de la antigüedad para evaluar la
los primeros 1000 días de vida. idoneidad que los estándares prescriptivos. El de la cohorte completa para el con-
Algunos miembros de la com- distinción obstétrica es crítico. Estructura de referencias de estándares (Panel 1). El
La comunidad parece aferrarse firmemente a la opinión de describir cómo los individuos ha crecido en un INTERGROWTH-21S t proyecto26 también que
las diferencias de crecimiento fetal entre tiempo y lugar particulares, a menudo décadas se adhirió rigurosamente a las recomendaciones de
Las poblaciones sanas, específicamente> 14 semanas de antes. Los estándares prescriptivos, por otro la OMS para evaluar el tamaño y el crecimiento
gestación, están fuertemente influenciadas por factores lado, se desarrollan intencionalmente utilizando humanos (ver más abajo).24 Por el contrario, el
maternos como el origen étnico, la nacionalidad o las una población sana seleccionada, para describir estudio patrocinado por la OMS se realizó en un
fronteras políticas autoinformadas. Esta posición es cómo los humanosdebería crecer cuando las hospital y generó referencias de crecimiento fetal,
difícil de sostener dada la sólida evidencia, obtenida de limitaciones nutricionales, ambientales y de no estándares.4; la selección de la población a
un seguimiento detallado de cohortes de bajo riesgo salud sobre el crecimiento son mínimas. Se estudiar, las medidas de resultado, el equipo de
desde el embarazo temprano hasta los 2 años de edad. basan conceptualmente en la recomendación de ultrasonido y la estrategia analítica fueron
la OMS de 1995 de que diferentes, como de hecho lo fue el
que el crecimiento humano, evaluado por el crecimiento, debe evaluarse utilizando inter- falta de enmascaramiento de las medidas de ultrasonido marcadores de
masa esquelética, libre de grasa (es decir, estándares nacionales, que describen cómo deben para evitar posibles sesgos del observador.
longitud coronario-rabadilla fetal [CRL] y crecer las personas ".24 Por supuesto, los resultados Esta necesidad de diferenciar los estándares de
circunferencia de la cabeza [HC], longitud al de cualquier prueba de detección, por lo que los gráficos de referencia no es un oscuro asunto
nacer, HC al nacer y longitud del lactante), es también en el caso del control del crecimiento intelectual, sino un tema global de vital importancia
muy similar entre las poblaciones de bajo riesgo, utilizando un estándar, requieren juicio clínico para con marcadas ramificaciones políticas y
independientemente de dónde vivan o de su interpretar los hallazgos y determinar socioeconómicas. ¿De qué otra manera se puede
raza / etnia,16,17 como demostró mis acciones futuras. hace avanzar hacia el Objetivo de Desarrollo Sostenible
más de una década por el mundo El uso de referencias en lugar de estándares 3.1 de las Naciones Unidas (poner fin a las muertes
Organización de la Salud (OMS) tiene implicaciones importantes en evitables de recién nacidos?
Centro Estudio de referencia de crecimiento (niveles individuales y de población que los niños menores de 5 años de edad) deben tener
(MGRS).18 impactar la atención clínica y las políticas de medidos, a menos que se utilicen estándares
Las diferencias observadas en la salud salud pública. Para entender por qué, es internacionales para comparar el estado
perinatal entre la población general de los importante darse cuenta de que la distribución nutricional y de salud de los lactantes, como se
países se deben principalmente a los del tamaño en la población general no hizo al evaluar el progreso hacia el Objetivo de
efectos posteriores del medio ambiente, constituye un estándar. La prevalencia de Desarrollo del Milenio 1 (erradicar los

Febrero de 2018 Revista estadounidense de obstetricia y ginecología S631

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con niveles bajos o nulos de contaminación

PANEL 1
no microbiológica importante, conocida,28
INTERCRECIMIENTO-21S t características del proyecto
fueron seleccionados para asegurar que el
Amplio estudio prospectivo de 59137 mujeres embarazadas estudio se basara en la población. Así, una
Basado en la población: todas las instituciones que brindan atención durante el embarazo y el parto en 8 áreas urbanas
estrategia de incluir áreas geográficas
geográficamente limitadas con bajas tasas de resultados perinatales adversos y baja contaminación, humo doméstico,
delimitadas donde se atiendan
radiación y otras sustancias tóxicas.
Muestreo de mujeres individuales dentro de 8 áreas geográficas utilizando criterios predefinidos para la mayoritariamente las necesidades sanitarias,
construcción de estándares educativas y nutricionales de todos los
Participantes seguidos hasta los 2 años habitantes es muy diferente a la de los
Embarazo, antropometría neonatal y condiciones perinatales registradas para la población total (59137
auspiciados por la OMS.4 y Eunice Kennedy
mujeres embarazadas) en 8 áreas geográficas utilizando procedimientos estandarizados, equipo idéntico y
Shriver Instituto Nacional de Salud Infantil y
personal capacitado centralmente
Las condiciones ambientales se evaluaron mediante un formulario especial de recopilación de datos desarrollado Desarrollo Humano (NICHD)5 estudios fetales,
en colaboración con el Centro de Investigación Ambiental y Salud Infantil de la Universidad de California, siguiendo que seleccionaron varios hospitales
las recomendaciones de la OMS. convenientes. Esta falta de muestreo basado en
Se excluyen de las normas solo las afecciones maternas o fetales graves definidas a priori
la población significa que los sitios seleccionados
Plan de análisis de datos a priori basado en las recomendaciones de la OMS para construir estándares de crecimiento
por estos 2 estudios no habrían sido elegibles
humano
Uso de medidas de crecimiento esquelético desde <14 semanas de gestación hasta los 2 años de edad para comparaciones entre para el INTERGROWTH-21S t proyecto.
poblaciones, según lo recomendado por la OMS Mujeres embarazadas sanas con un embarazo
Tres estrategias complementarias de análisis de datos para respaldar la combinación de datos para la construcción de único concebido naturalmente, que cumplieron con
estándares
los criterios de inclusión individual,26 fueron
Estándares internacionales para el crecimiento humano desde <14 semanas de gestación hasta los identificados prospectivamente en el
2 años de edad Estándares internacionales de crecimiento postnatal pretérmino recomendados por INTERGROWTH-21S t proyecto. Aproximadamente un
la OMS Evaluación del desarrollo motor postnatal pretérmino siguiendo los hitos de la OMS
tercio de las mujeres sanas que cumplieron con
Sistema publicado de gestión de datos en línea en tiempo real estos criterios se inscribieron en el Estudio
Equipo de ultrasonido seleccionado según criterios predefinidos después de una extensa consulta pública de
longitudinal de crecimiento fetal, uno de los cinco
acuerdo con los requisitos administrativos de la OMS.
estudios del proyecto. Esta es la cohorte a partir de
Medidas de ultrasonido por triplicado y corroboradas por antropometría de recién nacidos. Resultados
de ultrasonido enmascarados para los operadores para eliminar el sesgo de resultados esperado
la cual los estándares de crecimiento fetal,1 y los
Equipo estandarizado en todos los sitios para ultrasonido; antropometría materna, neonatal e infantil estándares para: (1) altura sínfisis-fondo uterino,29
(2) aumento de peso gestacional,30 (3) citas de
Máquinas de ultrasonido calibradas con maniquí estándar embarazo temprano,2 (4) peso fetal estimado (EFW),3
Sistema publicado de:
(5) composición corporal del recién nacido,31 y (6) se
- Capacitación, estandarización y certificación de operadores de ultrasonido
- Estrategia de control de calidad para todas las medidas maternas y posnatales
derivó el crecimiento posnatal de los recién nacidos
- Evaluación de la variación intraobservador e interobservador de la biometría fetal ecográfica prematuros,32 así como, en 2018, (7) el crecimiento
- Protocolos para el control de calidad de la revisión de imágenes de ultrasonido, el monitoreo de datos y la nueva medición de la velocidad fetal y (8) el neurodesarrollo a los 2
de muestras aleatorias
años de edad. Estas herramientas están disponibles
QUIÉN, Organización Mundial de la Salud. comoMaterial suplementario para uso clínico.
Papageorghiou. INTERCRECIMIENTO-21S t estándares de crecimiento fetal. Soy J Obstet Gynecol 2018. Detrás de estas herramientas se encontraba una
serie de revisiones sistemáticas de la práctica clínica
actual y el desarrollo de metodologías basadas en
pobreza y hambre) mostrando cambios en las tasas buenos resultados de salud materna y una comprensión profunda de
de retraso del crecimiento según los estándares perinatal. El segundo paso fue seleccionar,
internacionales de crecimiento infantil de la OMS?27 de toda la población, personas sanas
Hacer tablas de crecimiento fetal tardío mujeres embarazadas con bajo riesgo de problemas adversos para llegar a un nivel científico óptimo
específico para el país o la región no sería resultados.26 Esto es muy diferente a la política marco analítico. Cabe señalar que hubo
hacer que esta tarea sea imposible, se corre el de reclutar mujeres de hospitales seleccionados, una amplia heterogeneidad en los
riesgo de confundir la interpretación de todos los que con frecuencia introduce sesgos, porque las métodos, pruebas y definiciones utilizadas
demás indicadores de crecimiento y salud en las mujeres que asisten a ciertos hospitales para en estudios anteriores (Panel 3).
poblaciones. recibir atención durante el embarazo pueden ser Las mujeres fueron reclutadas con <14
diferentes de la población general de mujeres semanas de gestación y los embarazos se fechó
Como fueron los INTERGROWTH-21S t embarazadas.miparticularmente cuando la con base en un cierto último período menstrual,
poblaciones seleccionadas? población es atendida por hospitales públicos y pero corroborado por la medición ecográfica de
El primer paso para crear estándares privados, y el reclutamiento es de uno pero no la CRL.33 Luego, se realizaron ecografías cada 5 a
internacionales prescriptivos de crecimiento del otro. 1 semanas desde la exploración de datación
fetal óptimo fue seleccionar poblaciones de En el INTERGROWTH-21S t proyecto (Panel 2), inicial por parte del personal de investigación
vida libre en áreas geográficas definidas con todas las instituciones que brindan atención dedicado utilizando máquinas de ultrasonido
restricciones mínimas de crecimiento, y obstétrica en 8 áreas urbanas delimitadas idénticas de rango medio en cada una.

S632 Revista estadounidense de obstetricia y ginecología Febrero de 2018

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sitio de estudio, con rigurosos
procedimientos de formación y
estandarización,34,35 medidas de control de
calidad,36 y cegamiento de las mediciones.
Además, a diferencia de cualquier otro estudio
longitudinal de ultrasonido en el embarazo, los bebés
involucrados en los estándares de crecimiento fetal
fueron seguidos durante 2 años después del nacimiento,
utilizando los mismos métodos estandarizados
empleados en los estándares de crecimiento infantil de
la OMS para medir el crecimiento.18
neurodesarrollo, procesamiento auditivo y patrones
de sueño-vigilia a los 2 años de edad.37
Recientemente informamos que la cohorte de
estándares de crecimiento fetal se mantuvo
saludable hasta los 2 años de edad, con un
crecimiento adecuado y un desarrollo motor
evaluados utilizando herramientas de la OMS.15,38
respaldando su idoneidad para la
construcción de los estándares
internacionales de crecimiento fetal y
pretérmino postnatal.17
Evaluación de similitudes en el crecimiento
fetal entre poblaciones.
Críticos del INTERGROWTH-21S t
El proyecto a menudo cita erróneamente nuestras
conclusiones al afirmar que creemos que todos los
bebés en todas partes crecen de la misma manera o
que el peso al nacer es el mismo en la población
general de todo el mundo. Evidentemente, este no
es el caso. Más bien, hemos demostrado que las
medidas del crecimiento esquelético del feto y del
recién nacido son similares en diversos entornos
geográficos cuando se satisfacen la mayoría de las
necesidades socioeconómicas, educativas,
nutricionales y de salud de las madres y las
limitaciones ambientales para el crecimiento son
bajas.dieciséis
Se eligió el crecimiento esquelético como la
medida de resultado para evaluar las similitudes
en el crecimiento según la recomendación de la
OMS de evitar indicadores basados en grasas,
por ejemplo, la circunferencia abdominal (CA), al
comparar poblaciones para la construcción de
estándares de crecimiento humano. Esto es de
vital importancia para la detección del
crecimiento fetal en los países desarrollados con
una epidemia de obesidad, y para aquellos
países en vías de desarrollo en medidas epidemiológicas antropométricas fetales, poblaciones considerando que se trata de una
transición. contradice estos conceptos fisiológicos; También ¿Está relacionado con los resultados perinatales al
La recomendación específica39 Es para agrega un error considerable a cualquier
utilice marcadores de estimación del crecimiento esquelético o lineal, especialmente a término. Además, recomendación de esqueléticos lineales porque
son: (1) en su mayoría resistentes a
sesgado en respuesta a la “nutrición excesiva
"39; (2) distribuidos normalmente (a diferencia de los componentes de la ecuación, que son marcadores de masa grasa / tejido se utilizaron para
PANEL 2
Diferentes estudios de INTERGROWTH-21S t proyecto
NCSS
FGLS
Estudio de seguimiento infantil
Estudio de seguimiento posnatal
prematuro
Estudio de síndromes de crecimiento
fetal deficiente y prematuro
FGLS, Estudio longitudinal de crecimiento fetal; NCSS, Estudio transversal de recién nacidos.Papageorghiou.
INTERCRECIMIENTO-21S t estándares de crecimiento fetal. Soy J Obstet Gynecol 2018.
indicadores relacionados con la grasa); (3)
medibles con mayor precisión que los
indicadores relacionados con las grasas; (4)
coherentes con la práctica pediátrica en todo el
mundo, ya que fueron utilizados por la OMS
para generar los estándares de crecimiento
infantil de la OMS; y (5) aunque responde a la
desnutrición o la infección, esto apenas es
relevante en nuestras poblaciones saludables.
La comparación para evaluar
similitudes o diferencias en el MGRS de la
OMS se basó en la altura del bebé.18 El cor-
La medida de respuesta en fetos es CRL g para el peso medio al nacer a término. En (que se
puede medir de forma fiable hasta 14
semanas de gestación) y duración al nacer; estos
mostraron similitudes notables entre los sitios
que utilizan los 3 enfoques analíticos que se
describen a continuación. Es difícil ver que
debería existir una gran variación entre estos 2
puntos de tiempo, pero lo evaluamos; como la
longitud no se puede medir (debido al rizado
fetal), utilizamos la HC como medida esquelética
entre las 14 semanas de gestación y el
nacimiento.
Por el contrario, al evaluar las similitudes en
el crecimiento fetal entre las poblaciones por
EFW, un cálculo compuesto de 3 diferentes
final del embarazo? La respuesta, basada en el
ción, los fetos pueden alcanzar la misma EFW
a través de varias permutaciones de la
Febrero de 2018 Revista estadounidense de obstetricia y ginecología S633
Reseñas de expertos
Características demográficas y del embarazo, longitud al nacer,
circunferencia de la cabeza, peso y condiciones neonatales de todos
los recién nacidos de 8 poblaciones geográficamente definidas
utilizando métodos e instrumentos idénticos
Un subgrupo de NCSS: las mujeres que cumplieron con los criterios de
inclusión individuales de estas poblaciones fueron seguidas desde <9
semanas hasta el final del embarazo; esto incluyó ecografías fetales
seriadas y antropometría y composición corporal del recién nacido
Todos los recién nacidos con FGLS fueron seguidos hasta los 2 años para
determinar su crecimiento, salud y desarrollo.
Todos los partos prematuros en la cohorte FGLS que se sometieron a antropometría
regular detallada y se les dio seguimiento hasta los 2 años de edad.
Estudio de casos y controles anidado que incluye todos los nacimientos prematuros, así como
todos los recién nacidos con deterioro del crecimiento fetal por NCSS
claramente no comparable. El uso continuado en
la literatura de una vieja ecuación,40
determinada con una muestra muy pequeña, se
suma a la confusión, especialmente porque
incluye medidas de longitud del fémur obtenidas
con equipos de ultrasonido antiguos, que
arrojan resultados diferentes a los de las
máquinas de ultrasonido modernas.41
Muchos estudios han demostrado que el
intervalo de confianza del 95% del error aleatorio
asociado con la precisión de EFW excede el 14% del
peso al nacer, que está cerca de 400
De hecho, una revisión sistemática concluyó que
"el tamaño de los errores aleatorios (de EFW)
sigue siendo un obstáculo importante para el
uso confiable en la práctica clínica".42 La
precisión es aún peor para los fetos pequeños y
grandes para los que la estimación del
crecimiento es clínicamente más importante.
Todos estos son temas muy importantes cuando
se comparan las diferencias en los valores de
EFW entre poblaciones, por lo que es mucho
más lógico comparar poblaciones utilizando los
parámetros esqueléticos individuales, como la
longitud y el PC por separado.
¿Por qué no usar aire acondicionado solo para comparar?
crecimiento, es que AC es una medida basada en
grasa / tejido equivalente al peso. Por tanto, si un
Reseñas de expertos
PANEL 3
INTERCRECIMIENTO-21S t Estándares internacionales para monitorear el crecimiento y el
desarrollo desde el embarazo temprano hasta los 2 años de edad.
INTERCRECIMIENTO-21S t estándares
internacionales para:
Citas del primer trimestre2
Citas por embarazo tardío63
Crecimiento fetal por ultrasonido1
Peso fetal estimado por ecografía3
Altura sínfisis-fondo29
Clasificación fenotípica de SGA69
Clasificación fenotípica del parto prematuro70
Tamaño del recién nacido para la edad gestacional y el sexo
desde las 24 semanas de gestación hasta el término55,75
Composición corporal y peso del recién nacido para
estándares de longitud31
Crecimiento posnatal prematuro según las
recomendaciones internacionales de alimentación32
Aumento de peso materno durante el embarazo.30
Seguimiento posnatal hasta los 2 años de edad con
evaluación del desarrollo neurológico para evaluar la
idoneidad de la población para crear estándares de
crecimiento17
Cursos gratuitos de formación en e-learning82,83
SGA, pequeño para Edad gestacional.
Papageorghiou. INTERCRECIMIENTO-21S t estándares de crecimiento fetal. Soy J Obstet Gynecol 2018.
Al comparar el crecimiento entre
poblaciones, se observaría en el tercer
trimestre del embarazo que, en comparación
con las poblaciones sin sobrepeso, las que se
encuentran en medio de la epidemia de
obesidad tienen fetos con valores de CA
mayores. Esto se observa en una de las
publicaciones del NICHD,43 que muestra un
aumento de CA en mujeres con sobrepeso en
comparación con las de peso normal.
Es importante destacar que en el contexto de todos los sujetos biológicos que incluyó a las mujeres inscritas en el argumento del NICHD
NICHD, los cambios de CA fetal son medidas de resultado que se están obteniendo, estudio,43 la longitud media del fémur fue de 0,8
principalmente debido al crecimiento del hígado, apoyado especialmente por observadores médicos, mm más largo y el húmero medio
S634 Revista estadounidense de obstetricia y ginecología Febrero de 2018
INTERCRECIMIENTO-21S t revisión sistemática y
base conceptual que respalda los estándares
internacionales
Revisión sistemática de las tablas de datos de embarazo según la
longitud de la coronilla y la rabadilla del feto11
Diseño e implementación del estudio26
Metodología, estandarización y control de calidad
de ultrasonidos33-36,64,65
Revisión sistemática de gráficos de tamaño fetal
por ecografía.21
Revisión sistemática de nuevos biomarcadores para
predecir la restricción del crecimiento intrauterino y la
muerte fetal66,67
Revisión sistemática y metanálisis sobre la precisión
predictiva de la proporción cerebroplacentaria para
resultados adversos perinatales y del desarrollo
neurológico en casos de sospecha de crecimiento fetal
restricción68
Cuestiones conceptuales sobre el parto prematuro71-73
Revisión sistemática de nuevos biomarcadores para la
predicción del fenotipo de parto prematuro
espontáneo74
Revisión sistemática de cartas de
antropometría neonatal.22
Problemas conceptuales de los estándares para prematuros76
Revisión sistemática de las historias clínicas posnatales de
pretérmino23
Crecimiento posnatal prematuro: nuevo paradigma77
Protocolos antropométricos, estandarización y métodos de
control de calidad para estándares internacionales de
crecimiento.78,79
Revisión sistemática de las tablas de aumento de peso
gestacional80
Revisión sistemática de los efectos diferenciales de la
restricción del crecimiento intrauterino en el desarrollo
infantil81
Un conjunto multidimensional simplificado de herramientas
de evaluación del desarrollo neurológico37
Evaluación de las actividades de difusión84,85
un pequeño componente de la grasa subcutánea
abdominal. Por lo tanto, es muy difícil entender
cómo los diferentes grupos étnicos que estudiaron
pueden tener un crecimiento hepático diferencial,
impulsado genéticamente, durante la segunda parte
del embarazo.
Por qué se deben enmascarar las medidas de
resultado
Es un principio de investigación básico en
ajog.org
deben estar enmascarados, ya que el
conocimiento previo o el trazado en
tiempo real por parte del operador
pueden influir fuertemente en su
medición. El conocimiento previo aumenta
el riesgo de sesgo a favor de la hipótesis
bajo investigación, lo que ciertamente se
aplica a las mediciones ecográficas, donde
el operador puede influir en los valores
proyecto,
obtenidos. En el INTERGROWTH-21 S t las
máquinas de ultrasonido idénticas
utilizadas en cada sitio se adaptaron
para permitir que las mediciones se
tomaran de forma ciega; este no ha sido
el caso en todos los demás estudios
fetales a pesar del reconocido potencial
de sesgo.
¿Cuál es la estrategia analítica
más adecuada?
Los datos de los estudios que combinan
poblaciones deben analizarse en 2 pasos:
primero, evaluando las similitudes entre
sitios (o grupos étnicos en el caso del estudio
fetal del NICHD) y segundo, estimando los
percentiles. Para el primer paso, seguimos la
estrategia recomendada por la OMS para la
construcción de estándares de crecimiento
basados en 3 métodos complementarios
después de que la literatura fue revisada
sistemáticamente.44 Por el contrario, el
estudio patrocinado por la OMS sobre el
crecimiento fetal utilizó una PAGS prueba de
valor múltiplemiestrategia basada; mientras
que el estudio del NICHD fue diseñado para
crear estándares separados para los 4 grupos
étnicos, por lo que no se evaluó la cuestión
de la combinación potencial. En el estudio del
NICHD, los juicios de diferencias se basaron
nuevamente en unaPAGS valor y aunque se
evaluó la importancia clínica potencial, esto
se hizo a posteriori en lugar de como un
juicio sobre si la combinación debe realizarse
o no. Este es otro elemento central que
diferencia estas 3 publicaciones (Panel 1).
Es obvio que la significación estadística no
es lo mismo que la significación clínica y que
pequeñas diferencias, dentro del error de
medición del equipo de ultrasonido, pueden
alcanzar significación estadística en un
estudio con un tamaño de muestra grande.
Por ejemplo, en un estudio que
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longitud 0,6 mm más larga en 443 mujeres

FIGURA 1
obesas frente a 2320 no obesas (en contexto, las
Crecimiento fetal de HC en el INTERGROWTH-21S t, NICHD y los estudios patrocinados por la
longitudes eran 71,0 frente a 70,2 mm; y 62,2
OMS son notablemente similares
frente a 61,6 mm, respectivamente). Las
diferencias se consideran estadísticamente
significativas porque elPAGS los valores son .01
y. 03, respectivamente, pero tienen una
relevancia clínica mínima y están dentro del
error de medición, que en cualquier caso puede
ser mayor en mujeres obesas.
Por lo tanto, la diferencia clínicamente
relevante debe definirse a priori yPAGS Los
valores no tienen lugar para decidir si estas
diferencias son clínicamente significativas.
Además, el uso de pruebas múltiples para
comparar poblaciones individuales entre sí es
irrelevante, ya que nunca se sugirió que los
fetos de un sitio, por ejemplo, en la India,
deban evaluarse utilizando gráficos de otro
sitio, por ejemplo, en Brasil o los Estados
Unidos. Estados. Lo que se recomienda es
crear estándares internacionales
combinando datos de poblaciones
prescriptivas con las que se comparan todas
las muestras. La estandarización de
herramientas y medidas es una práctica
central no solo en biología y medicina, sino
también en todos los campos de la ciencia e
incluso en las artes. Discrepancia del estudio estandarizado (SSD) de la circunferencia de la cabeza fetal ajustada. Las medias específicas del estudio

Por lo tanto, el INTERGROWTH-21S t se obtuvieron como promedio no ponderado de los valores de los gráficos publicados (por semana de gestación) para 5

proyecto estableció sus condiciones a priori sobre si intervalos de edad gestacional. La SSD se calculó como la diferencia entre la media de los estudios individuales y la media de

agrupar los conjuntos de datos en función de todos los estudios combinados, dividida por la DE ajustada del Estudio Longitudinal de Crecimiento Fetal (FGLS),7 en cada

la OMS internacionalmente aceptada intervalo de edad gestacional. Organización Mundial de la Saludmiestudio patrocinado15 (círculos grises); FGLS de
Estrategia de 3 componentes utilizada para los INTERCRECIMIENTO-21S t20 (círculos verdes); yEunice Kennedy Shriver Estudios de crecimiento fetal del Instituto
estándares de crecimiento infantil de la OMS. La Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano19: blanco (círculos rojos), negro (cuadrados), hispano (triángulos),
diferencia clínicamente relevante también se definió asiático (diamantes).
a priori utilizando la medida de resultado Papageorghiou. INTERCRECIMIENTO-21S t estándares de crecimiento fetal. Soy J Obstet Gynecol 2018.

recomendada apropiada para evaluar el crecimiento

en las poblaciones. No estamos seguros de por qué
los investigadores del estudio patrocinado por la media de 3 medidas altamente estandarizadas análisis, que los autores no realizaron.
OMS, que deben haber sido del mismo individuo en cada visita. Cuándo Figura 1 muestra que, cuando el
consciente del comité de expertos de la OMS este protocolo se aplicó a los resultados de los 2 estudios se combinan,
las recomendaciones, no las siguió INTERCRECIMIENTO-21S t datos de crecimiento Las diferencias entre todos los sitios de estudio
o utilice incluso el método analítico más fetal, que constituyeron 128 comparaciones de están dentro de los límites establecidos a priori para
práctico, a saber, el análisis de sensibilidad. CRL fetal y HC del embarazo temprano las medidas esqueléticas fetales, de acuerdo
Esto es relevante porque abogaron por poner a término, así como la longitud al nacer, solo 1 con el INTERGROWTH-21S t El valor anterior
en común sus datos, a pesar de llamarlos estaba marginalmente fuera (estándar- Publicaciones. Esto era de esperar
diferentes, sin realizar un análisis de discrepancia del estudio ized mi0,58)dieciséis el porque el percentil 50 real de HC
sensibilidad estándar.4 punto de corte primario de -0,5 DE, fetal según la edad gestacional era
Para realizar una evaluación de este tipo, recomendado por el grupo MGRS de la OMS.44 casi idéntico en estas poblaciones (
utilizamos la DE del valor combinado de medidas Una pregunta clave es: ¿Cuáles habrían sido los Figura 2).
libres de grasa de todos los sitios como resultados de los 2 estudios fetales publicados
denominador para el proceso de estandarización.45 recientemente si los investigadores hubieran La raza / etnia no es un factor biológico
siguiendo el trabajo anterior de la OMS.18 seguido la misma estrategia analítica que el grupo que influya en el crecimiento fetal.Varios
Para el crecimiento fetal, esto involucró valores para MGRS de la OMS?18,44 Para explorar esta pregunta grupos han sugerido ajustar
tanto CRL como HC obtenidos de la ionización, hemos producido las tablas de crecimiento fetal correspondientes para

Febrero de 2018 Revista estadounidense de obstetricia y ginecología S635

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en nuestra opinión, presenta un precedente

FIGURA 2
peligroso.
Comparación de INTERGROWTH-21S t, NICHD y los estudios patrocinados por la OMS
Tampoco hay evidencia científica de que la
muestran discrepancias limitadas en la HC fetal
raza / etnia autoinformada esté relacionada
biológica o genéticamente con el crecimiento
fetal. De hecho, toda la evidencia genética en
las poblaciones globales demuestra lo
contrario, es decir, solo una proporción muy
pequeña del crecimiento lineal humano está
relacionada con factores genéticos. Según lo
medido en estudios de observación, las
diferencias entre ubicaciones geográficas no
pueden explicar> 10% de la variabilidad en la
longitud humana. Además, una fuerte
evidencia genética de un metaanálisis de un
estudio de asociación de genoma de
múltiples alianzas que involucró a 153,781
participantes identificó hasta 60 loci
genéticos asociados con el peso al nacer
(como un indicador del crecimiento fetal) con
solo el 15% de la variación en el peso al nacer
siendo capturado por los ensayos. de
variación genética fetal.49
Además, en cualquier país, como los Estados
Unidos, cuyos habitantes a menudo tienen
antecedentes ancestrales mixtos, es imposible
ver cómo la clasificación racial / étnica podría
incluso implementarse durante el curso de la
atención prenatal de rutina, especialmente
porque algunas de las agrupaciones apenas se
conocen. científico. Por ejemplo, según la
práctica del censo de EE. UU., “Asiático” incluye
Comparación de los percentiles 5, 50 y 95 ajustados de la circunferencia de la cabeza fetal. Organización Mundial de grupos de chinos, japoneses, del sur de la India
la Saludmiestudio patrocinado15 (líneas continuas grises); Estudio longitudinal de crecimiento fetal de y de las islas del Pacífico. Los afroamericanos y
INTERGROWTH-21S t20 (líneas verdes continuas); yEunice Kennedy Shriver Estudios de crecimiento fetal del Instituto los afroamericanos a menudo se agrupan,
Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano19: blanco (líneas rojas continuas), negro (líneas rojas discontinuas), aunque se reconoce que los comportamientos
hispano (líneas rojas con puntos y rayas), asiáticos (líneas rojas con puntos, puntos y rayas). de salud entre los negros nacidos en África y los
Papageorghiou. INTERCRECIMIENTO-21S t estándares de crecimiento fetal. Soy J Obstet Gynecol 2018. nacidos en Estados Unidos son diferentes.50

¿Los hispanos son presumiblemente un

grupo étnico de origen europeo con (o sin)
características, en particular resultados autosociales, por ejemplo, muerte fetal y47 mezcla de nativos americanos? En
raza / etnia informada. Sin embargo, el mortalidad maternal.48 En el hecho del NICHD, la inviabilidad e inexactitud del
uso de raza / etnia es problemático en estudio fetal, que propuso utilizar la definición de raza / etnia en la actualidad
la mayoría de las poblaciones no aisladas porque las diferentes tablas en los Estados Unidos para entornos multiculturales fueron
recientemente de una gran mezcla ancestral debido a "blancos no hispanos, no hispanos demostrados en un estudio australiano,51
la migración global, las invasiones y otros negros, hispanos y de Asia / Pacífico está utilizando los movimientos de población óptimos
relacionados con la gestación. También hay en aterrizadores ", las diferencias observadas en el Tablas personalizadas de peso.52 En cierto sentido,
al menos 116 definiciones de autoinforme crecimiento fetal entre estos grupos deben tomarse en sin embargo, la impracticabilidad es irrelevante.
raza / etnia en lo biomédico el contexto de las enormes diferencias varía debido a la literatura específica racial / étnica.
46 en el ingreso familiar anual y otros Los gráficos son indefendibles por motivos
El punto de vista alternativo y más convincente es que la marcadores SES como estado civil, educación biológicos.53
raza / etnia es simplemente una construcción social que y seguro médico privado. Además, el hecho Curiosamente, una de las citas que se utilizan a
representa un sustituto del nivel socioeconómico, la de que el nivel socioeconómico y la raza / menudo para justificar la existencia de tablas de
educación y los antecedentes de clase social. etnia a menudo se fusionen es con frecuencia crecimiento fetal racial / étnico es de un artículo de
que se relaciona con muchos problemas de salud y se ignora al hacer ajustes y, Bogin y Varela-Silva54 en 2010,

S636 Revista estadounidense de obstetricia y ginecología Febrero de 2018

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aunque los propios autores en realidad

FIGURA 3
ofrecieron puntos de vista bastante diferentes.
Las referencias locales “fijan” artificialmente la tasa de SGA al 10%; Los estándares
Afirmaron que “incluso si se descubren
internacionales muestran diferentes tasas de SGA como se esperaba.
genotipos específicos, su contribución directa a
la variación étnica (llamada 'racial') normal en la
forma del cuerpo humano puede ser
relativamente pequeña. A las 40 semanas de
gestación, los fetos identificados como
afroamericanos tienen, en promedio, piernas
relativamente más largas que los fetos
identificados como euroamericanos. Pero la
diferencia, medida por (longitud total / CRL) es
menos del 1% ".54 Tales puntos de vista y los de
muchos otros científicos están de acuerdo con la
creencia de que la raza / etnia es una
construcción social más que biológica y una
forma de categorización que está mal definida,
especialmente en poblaciones que han
experimentado altas tasas de mezcla ancestral.

La justificación para ajustar por otros factores

es igualmente cuestionable. Por ejemplo, la
paridad (las mujeres nulíparas tienen en
promedio fetos más pequeños, pero también
tienen un mayor riesgo de presentar otras
características de insuficiencia placentaria como
Tasas de pequeños para la edad gestacional (PEG) de 16 cohortes prospectivas de recién nacidos de 10 países de
ingresos bajos y medianos. Las columnas vacías muestran la prevalencia de PEG usando INTERGROWTH-21S t
normas47 en comparación con el efecto de usar una tasa de SGA de corte fijo del 10% que resultaría del uso de
gráficos de referencia locales (columnas negras). Los datos de Kozuki et al.56
Papageorghiou. INTERCRECIMIENTO-21S t estándares de crecimiento fetal. Soy J Obstet Gynecol 2018.

la preeclampsia) o el peso materno, que

dependen en gran medida de la sobrenutrición y
la desnutrición, son cuestionables y no son
características inalterables. Incluso las
características que no cambian dentro de un
la vida del individuomitales como los distritos maternos, ciudades, pueblos u hospitales, esta diferencia fue del 24% entre 16 cohortes de
enfoque
nacimiento56; alturamison muy cambiantes en unas pocases completamente
Implicaciones para el cribado en la población
general de embarazadas: gráficos locales
frente a estándares internacionalesSe sugiere
que las tablas de crecimiento fetal para EFW y
las medidas biométricas de ultrasonido
comunes> 14 semanas de gestación "revelan
una amplia gama de variación en el crecimiento
fetal humano en diferentes partes del mundo"
con "diferencias significativas en el crecimiento
fetal entre países".4 Es difícil entender cómo las
fronteras entre países, a menudo dibujadas en
mapas por las potencias coloniales, pueden
tener una influencia biológica en el crecimiento
humano, ni cómo la heterogeneidad dentro de
las poblaciones puede ser negada por las
fronteras nacionales.
Entonces, ¿qué sucede si se crean “intervalos
de referencia de alta calidad específicos de la
población” para cada población?4 Aparte
del obvio obstáculo de tener que crear
cientos de intervalos de referencia de
alta calidad para los países,
generaciones falaz.
y, por lo tanto, dependenen
Si se crea deellasegundo,
nutrición.la tasa fue del 19% entre 14
un rango de referencia para cada región, por
definición, el 10% de los fetos y recién
nacidos será <percentil 10 de cada gráfico
local, y el 10% será> percentil 90. Pretender
que una proporción uniforme de la población
de fetos en todo el mundo tiene el mismo
grado de aberración del crecimiento no tiene
sentido y está totalmente en desacuerdo con
las diferencias en las tasas de obesidad
materna, diabetes, preeclampsia,
desnutrición y enfermedades infecciosas.
"Arreglar" los gráficos de esta manera
significaría que ningún país, región o ciudad
tendría un exceso de bebés con bajo peso o
con sobrepeso.miun concepto tan alejado del
sentido común y de los principios biológicos
que resulta difícil de comprender.
Esto se ha demostrado de manera inequívoca
en 2 reanálisis publicados recientemente de
datos de países de ingresos bajos y medianos,
utilizando un peso al nacer <percentil 10 del
INTERGROWTH-21.S t
tamaño del recién nacido para los estándares de
edad / sexo gestacional55 como la definición de SGA.
En el primer estudio, la prevalencia general de SGA
cohortes.12 Por supuesto, la prevalencia
habría sido del 10% si se hubieran utilizado
gráficos locales (figura 3).
En el otro extremo del espectro de la
salud, hemos demostrado anteriormente que
en Inglaterra, en 2011 y 2012, hubo, como se
esperaba, un 11% de bebés únicos vivos
nacidos> 33 semanas de gestación> percentil
90 si se utilizan las tablas locales de peso al
nacer para la edad gestacional. .57 Sin
embargo, cuando INTERGROWTH-21S t se
utilizan normas internacionales para el punto
de corte,55 la tasa de recién nacidos con
sobrepeso aumentó al 19% en general, lo que
coincide con la alta prevalencia de obesidad
en mujeres embarazadas y niños en
Inglaterra (Figura 4).58,59
Un problema práctico adicional específico
de las tablas de referencia patrocinadas por
la OMS, en términos de su uso global para la
detección, es que son específicas del sexo y
su uso presupone la determinación prenatal
del sexo. Incluso si asumimos que el

Febrero de 2018 Revista estadounidense de obstetricia y ginecología S637

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La nacionalidad es inaceptable en el
FIGURA 4
siglo XXI. Además, clasificar a cualquiera
Tasas más altas de recién nacidos LGA según los estándares internacionales que una
de los 23,3 millones de bebés nacidos
referencia local, lo que coincide con la alta prevalencia de sobrepeso en la población
PEG en países de ingresos bajos a
general
medianos según el INTERGROWTH-21S t
estándares de tamaño del recién nacido para la
edad gestacional / sexo12 como normalmente se
cultivan en las cartas locales, podría potencialmente
privarlos de su derecho a una mejor atención
médica, dado que la mayoría son PEG debido a un
crecimiento fetal deficiente debido a la desnutrición
y / o enfermedades infecciosas. -

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decir, basado en las recomendaciones de la OMS 65,000 descargas desde nuestro sitio web (datos hasta el sobre los patrones globales de diversidad craneal
con respecto a la construcción de estándares de 21 de noviembre de 2017) y cerca de 10,000 programas humana: historia de la población, efectos climáticos y

crecimiento humano.24 Los gráficos generan
ated por el MGRS de la OMS y los profesionales han sido capacitados utilizando
INTERCRECIMIENTO-21S t El proyecto se integra
perfectamente de modo que, por primera vez en
la historia, existe un método uniforme para
monitorear el crecimiento lineal desde el "útero
hasta el aula".62
Mucho de clínico herramientas
derivadas de la misma cohorte sana que el
de atención médica
INTERCRECIMIENTO-21S t
módulos.
No existe una justificación científica
para usar referencias locales en lugar de
estándares en la práctica clínica, y la
personalización basada en el color de la
piel de la madre, el sexo de su feto o su
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