ANEXO N° 1

PRT-017-PNAEQW-
UOP-FOR-001

FORMATO DE ACTA DE CONFORMACIÓN/ACTUALIZACIÓN Y

Versión Nº: 09 Página 1 de 1
COMPROMISO DEL COMITÉ DE ALIMENTACIÓN ESCOLAR

En el centro poblado/sector/urbanización ________________________ del distrito

de ______________________, provincia _______________________ y departamento de
Huánuco.

En el marco de la Norma Técnica para la Cogestión del Servicio Alimentario del Programa
Nacional de Alimentación Escolar Qali Warma (PNAEQW) y de acuerdo a los Procedimientos
Generales para la Operatividad del Modelo de Cogestión para la Atención del Servicio
Alimentario, siendo las ________ del día _________ del mes de _________ del año 202__,
la IE/ PRONOEI ________________________ con código modular N°____________, del
nivel _____________, en la reunión de madres y padres de familia presidida por el/la
director/a o quien haga de sus veces en la IE la/el Sra./Sr.
_________________________________________________ con DNI ________________,
se inicia la presente sesión con los siguientes puntos de agenda:
1. Difusión de la estrategia de cogestión y las fases que implica la prestación y vigilancia
del Servicio Alimentario, así como las funciones de las/los integrantes del Comité de
Alimentación Escolar (CAE).
2. Elección de las/los integrantes del CAE, de acuerdo con la normativa del PNAEQW, y/o
delegación de presidenta/e de corresponder.
3. Compromiso público de las/los integrantes de cumplir estrictamente las funciones y
responsabilidades establecidas por el PNAEQW y suscripción de ficha de datos.

Se inicia la sesión, dando a conocer el punto N°1 de la agenda, luego de lo cual se procede a
la elección de las/los integrantes del CAE, los cuales pueden ser voluntarias/os o
elegidas/os por voto. Una vez identificado a las/los representantes, se declara conformado el
CAE de la siguiente forma:
Rol en el Cargo en la
Nombre y Apellidos (completos) DNI N° 16
CAE IE
Presidenta/e
Secretaria/o:
La/el vocal:
La/el vocal:
La/el vocal:
Con la finalidad de formalizar la conformación del CAE, se pasa a ejecutar el tercer punto de
la agenda. Habiendo sido leída el acta por cada una/uno de las/los integrantes del CAE,
suscritos y verificados los datos y firmas en los formatos de dicha conformación; siendo las
______horas del mismo día, firman en representación de los presentes el/la director/a de
la IE usuaria y la/el presidenta/e de APAFA o representante de las madres y padres de
familia, en señal de conformidad.

_______________________________________________ ________________________________________________
Firma de director/a, coordinador/a de PRONOEI o Firma de presidenta/e APAFA o representante de las
quien haga sus veces, de la IE usuaria17 madres o padres de familia18
Nombres y apellidos:__________________________ Nombres y apellidos: ____________________________
______________________________________________ _______________________________________________
DNI: ________________________ DNI: __________________________
16 Director/a, subdirector/a, coordinador de PRONOEI, promotor/a educativo, coordinador/a del núcleo educativo (ST),
coordinador/a CRFA, coordinador/a SRE, docente, personal administrativo, coordinador de la residencia (SRE), gestor
comunitario (ST), madre o padre de familia, personal de cocina, responsable de recepción.
17 El director/a o responsable de la IE o docente coordinador/a del PRONOEI debe consignar su firma y el sello de la IE.
18 Presidenta/e APAFA o representante de las madres o padres de familia debe consignar su firma y sello (solo si cuenta con sello).
 ANEXO N°2

PRT-017-PNAEQW-
UOP-FOR-002

FORMATO DE FICHA DE DATOS DE LA/DEL INTEGRANTE DEL

Versión Nº: 09 Página 1 de 1
COMITÉ DE ALIMENTACIÓN ESCOLAR

Fecha:

ROL EN EL COMITÉ DE ALIMENTACIÓN ESCOLAR: (Marcar con un aspa, donde corresponda)

Presidenta/e Secretaria/o La/el Vocal 1 La/el Vocal 2 La/el Vocal 3
MOTIVO DEL FORMATO GRADO DE INSTRUCCIÓN (Completa o incompleta)
Conformación Actualización Ninguna Inicial Primaria Secundaria Superior

DATOS PERSONALES

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

FECHA DE NACIMIENTO GÉNERO DISCAPACIDAD19 LENGUA MATERNA20

M F
DIA MES AÑO

DNI21 N° TELÉFONO DOMICILIO

CARGO DENTRO DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA Nº CELULAR PERSONAL (__) OTRO (__)

CORREO ELECTRÓNICO

DIRECCIÓN ACTUAL
De conformidad con lo establecido en la Ley N°29733- Ley de Protección de Datos Personales y su Reglamento,
aprobado por Decreto Supremo N°003-2013-JUS, declaro conocer los alcances de dichas normas y doy mi
consentimiento en forma libre, expresa e inequívoca, para el tratamiento de mis datos personales, los que han sido
consignados en el presente formulario, los que son exactos y verdaderos. Declaro bajo juramento, no estar
inmerso en algún impedimento para ser integrante de CAE.

__________________________________________ ___________________________________
22
FIRMA DE PRESIDENTA/E DEL CAE FIRMA DE INTEGRANTE DEL CAE
Nombres y apellidos: ________________________ Nombres y apellidos: ________________________
_____________________________________________ ____________________________________________
DNI: _________________________ DNI:_________________________

19
Colocar el número que corresponda: Visual (1), Auditiva o del Lenguaje (2), Intelectual o mental (3), discapacidades múltiples (4),
Motora (5), sin discapacidad (6).
20
Para el llenado del presente formato, se entiende por lengua materna: “La primera lengua que una persona aprende de forma
natural a través de la interacción con su entorno”. Colocar el número que corresponda:
Español (1), Quechua (2), Aimara (3), Harakbut (4), Awajún(5), Ese Eja (6), Yine (7), Kakataibo (8), Matsigenka (9), Jaqaru (10),
Nomatsigenga (11), Yanesha (12), Cashinahua (13), Wampis (14), Secoya (15), Sharanahua (16), Murui-muinani (17), Kandozi-
chapra (18), Kakinte (19), Matsés (20), Ikitu (21), Shiwilu (22), Madija (23), Kukama kukamiria (24), Ashaninka (25), Shawi (26),
Shipibo-konibo (27) y otros (28)
21
En el marco de las Medidas de Simplificación Administrativa, Decreto Legislativo N° 1246, no se requiere adjuntar una copia del
DNI.
22 En los casos de fuerza mayor debidamente justificadas, donde no sea posible la suscripción del formato N° 2, por parte

del integrante del Comité de Alimentación Escolar, será suscrito solo por la/el presidenta/e del Comité de Alimentación
Escolar; y en caso que el integrante CAE sea el mismo presidente/a CAE, ya no es obligatorio volver a firmar ni llenar este
recuadro. Las personas que no tienen grado de instrucción pueden colocar solo su huella digital.
 ANEXO N°2

PRT-017-PNAEQW-
UOP-FOR-002

FORMATO DE FICHA DE DATOS DE LA/DEL INTEGRANTE DEL

Versión Nº: 09 Página 1 de 1
COMITÉ DE ALIMENTACIÓN ESCOLAR

Fecha:

ROL EN EL COMITÉ DE ALIMENTACIÓN ESCOLAR: (Marcar con un aspa, donde corresponda)

Presidenta/e Secretaria/o La/el Vocal 1 La/el Vocal 2 La/el Vocal 3
MOTIVO DEL FORMATO GRADO DE INSTRUCCIÓN (Completa o incompleta)
Conformación Actualización Ninguna Inicial Primaria Secundaria Superior

DATOS PERSONALES

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

FECHA DE NACIMIENTO GÉNERO DISCAPACIDAD19 LENGUA MATERNA20

M F
DIA MES AÑO

DNI21 N° TELÉFONO DOMICILIO

CARGO DENTRO DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA Nº CELULAR PERSONAL (__) OTRO (__)

CORREO ELECTRÓNICO

DIRECCIÓN ACTUAL
De conformidad con lo establecido en la Ley N°29733- Ley de Protección de Datos Personales y su Reglamento,
aprobado por Decreto Supremo N°003-2013-JUS, declaro conocer los alcances de dichas normas y doy mi
consentimiento en forma libre, expresa e inequívoca, para el tratamiento de mis datos personales, los que han sido
consignados en el presente formulario, los que son exactos y verdaderos. Declaro bajo juramento, no estar
inmerso en algún impedimento para ser integrante de CAE.

__________________________________________ ___________________________________
22
FIRMA DE PRESIDENTA/E DEL CAE FIRMA DE INTEGRANTE DEL CAE
Nombres y apellidos: ________________________ Nombres y apellidos: ________________________
_____________________________________________ ____________________________________________
DNI: _________________________ DNI:_________________________

19
Colocar el número que corresponda: Visual (1), Auditiva o del Lenguaje (2), Intelectual o mental (3), discapacidades múltiples (4),
Motora (5), sin discapacidad (6).
20
Para el llenado del presente formato, se entiende por lengua materna: “La primera lengua que una persona aprende de forma
natural a través de la interacción con su entorno”. Colocar el número que corresponda:
Español (1), Quechua (2), Aimara (3), Harakbut (4), Awajún(5), Ese Eja (6), Yine (7), Kakataibo (8), Matsigenka (9), Jaqaru (10),
Nomatsigenga (11), Yanesha (12), Cashinahua (13), Wampis (14), Secoya (15), Sharanahua (16), Murui-muinani (17), Kandozi-
chapra (18), Kakinte (19), Matsés (20), Ikitu (21), Shiwilu (22), Madija (23), Kukama kukamiria (24), Ashaninka (25), Shawi (26),
Shipibo-konibo (27) y otros (28)
21
En el marco de las Medidas de Simplificación Administrativa, Decreto Legislativo N° 1246, no se requiere adjuntar una copia del
DNI.
22 En los casos de fuerza mayor debidamente justificadas, donde no sea posible la suscripción del formato N° 2, por parte

del integrante del Comité de Alimentación Escolar, será suscrito solo por la/el presidenta/e del Comité de Alimentación
Escolar; y en caso que el integrante CAE sea el mismo presidente/a CAE, ya no es obligatorio volver a firmar ni llenar este
recuadro. Las personas que no tienen grado de instrucción pueden colocar solo su huella digital.
 ANEXO N°2

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FORMATO DE FICHA DE DATOS DE LA/DEL INTEGRANTE DEL

Versión Nº: 09 Página 1 de 1
COMITÉ DE ALIMENTACIÓN ESCOLAR

Fecha:

ROL EN EL COMITÉ DE ALIMENTACIÓN ESCOLAR: (Marcar con un aspa, donde corresponda)

Presidenta/e Secretaria/o La/el Vocal 1 La/el Vocal 2 La/el Vocal 3
MOTIVO DEL FORMATO GRADO DE INSTRUCCIÓN (Completa o incompleta)
Conformación Actualización Ninguna Inicial Primaria Secundaria Superior

DATOS PERSONALES

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

FECHA DE NACIMIENTO GÉNERO DISCAPACIDAD19 LENGUA MATERNA20

M F
DIA MES AÑO

DNI21 N° TELÉFONO DOMICILIO

CARGO DENTRO DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA Nº CELULAR PERSONAL (__) OTRO (__)

CORREO ELECTRÓNICO

DIRECCIÓN ACTUAL
De conformidad con lo establecido en la Ley N°29733- Ley de Protección de Datos Personales y su Reglamento,
aprobado por Decreto Supremo N°003-2013-JUS, declaro conocer los alcances de dichas normas y doy mi
consentimiento en forma libre, expresa e inequívoca, para el tratamiento de mis datos personales, los que han sido
consignados en el presente formulario, los que son exactos y verdaderos. Declaro bajo juramento, no estar
inmerso en algún impedimento para ser integrante de CAE.

__________________________________________ ___________________________________
22
FIRMA DE PRESIDENTA/E DEL CAE FIRMA DE INTEGRANTE DEL CAE
Nombres y apellidos: ________________________ Nombres y apellidos: ________________________
_____________________________________________ ____________________________________________
DNI: _________________________ DNI:_________________________

19
Colocar el número que corresponda: Visual (1), Auditiva o del Lenguaje (2), Intelectual o mental (3), discapacidades múltiples (4),
Motora (5), sin discapacidad (6).
20
Para el llenado del presente formato, se entiende por lengua materna: “La primera lengua que una persona aprende de forma
natural a través de la interacción con su entorno”. Colocar el número que corresponda:
Español (1), Quechua (2), Aimara (3), Harakbut (4), Awajún(5), Ese Eja (6), Yine (7), Kakataibo (8), Matsigenka (9), Jaqaru (10),
Nomatsigenga (11), Yanesha (12), Cashinahua (13), Wampis (14), Secoya (15), Sharanahua (16), Murui-muinani (17), Kandozi-
chapra (18), Kakinte (19), Matsés (20), Ikitu (21), Shiwilu (22), Madija (23), Kukama kukamiria (24), Ashaninka (25), Shawi (26),
Shipibo-konibo (27) y otros (28)
21
En el marco de las Medidas de Simplificación Administrativa, Decreto Legislativo N° 1246, no se requiere adjuntar una copia del
DNI.
22 En los casos de fuerza mayor debidamente justificadas, donde no sea posible la suscripción del formato N° 2, por parte

del integrante del Comité de Alimentación Escolar, será suscrito solo por la/el presidenta/e del Comité de Alimentación
Escolar; y en caso que el integrante CAE sea el mismo presidente/a CAE, ya no es obligatorio volver a firmar ni llenar este
recuadro. Las personas que no tienen grado de instrucción pueden colocar solo su huella digital.
 ANEXO N°2

PRT-017-PNAEQW-
UOP-FOR-002

FORMATO DE FICHA DE DATOS DE LA/DEL INTEGRANTE DEL

Versión Nº: 09 Página 1 de 1
COMITÉ DE ALIMENTACIÓN ESCOLAR

Fecha:

ROL EN EL COMITÉ DE ALIMENTACIÓN ESCOLAR: (Marcar con un aspa, donde corresponda)

Presidenta/e Secretaria/o La/el Vocal 1 La/el Vocal 2 La/el Vocal 3
MOTIVO DEL FORMATO GRADO DE INSTRUCCIÓN (Completa o incompleta)
Conformación Actualización Ninguna Inicial Primaria Secundaria Superior

DATOS PERSONALES

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

FECHA DE NACIMIENTO GÉNERO DISCAPACIDAD19 LENGUA MATERNA20

M F
DIA MES AÑO

DNI21 N° TELÉFONO DOMICILIO

CARGO DENTRO DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA Nº CELULAR PERSONAL (__) OTRO (__)

CORREO ELECTRÓNICO

DIRECCIÓN ACTUAL
De conformidad con lo establecido en la Ley N°29733- Ley de Protección de Datos Personales y su Reglamento,
aprobado por Decreto Supremo N°003-2013-JUS, declaro conocer los alcances de dichas normas y doy mi
consentimiento en forma libre, expresa e inequívoca, para el tratamiento de mis datos personales, los que han sido
consignados en el presente formulario, los que son exactos y verdaderos. Declaro bajo juramento, no estar
inmerso en algún impedimento para ser integrante de CAE.

__________________________________________ ___________________________________
22
FIRMA DE PRESIDENTA/E DEL CAE FIRMA DE INTEGRANTE DEL CAE
Nombres y apellidos: ________________________ Nombres y apellidos: ________________________
_____________________________________________ ____________________________________________
DNI: _________________________ DNI:_________________________

19
Colocar el número que corresponda: Visual (1), Auditiva o del Lenguaje (2), Intelectual o mental (3), discapacidades múltiples (4),
Motora (5), sin discapacidad (6).
20
Para el llenado del presente formato, se entiende por lengua materna: “La primera lengua que una persona aprende de forma
natural a través de la interacción con su entorno”. Colocar el número que corresponda:
Español (1), Quechua (2), Aimara (3), Harakbut (4), Awajún(5), Ese Eja (6), Yine (7), Kakataibo (8), Matsigenka (9), Jaqaru (10),
Nomatsigenga (11), Yanesha (12), Cashinahua (13), Wampis (14), Secoya (15), Sharanahua (16), Murui-muinani (17), Kandozi-
chapra (18), Kakinte (19), Matsés (20), Ikitu (21), Shiwilu (22), Madija (23), Kukama kukamiria (24), Ashaninka (25), Shawi (26),
Shipibo-konibo (27) y otros (28)
21
En el marco de las Medidas de Simplificación Administrativa, Decreto Legislativo N° 1246, no se requiere adjuntar una copia del
DNI.
22 En los casos de fuerza mayor debidamente justificadas, donde no sea posible la suscripción del formato N° 2, por parte

del integrante del Comité de Alimentación Escolar, será suscrito solo por la/el presidenta/e del Comité de Alimentación
Escolar; y en caso que el integrante CAE sea el mismo presidente/a CAE, ya no es obligatorio volver a firmar ni llenar este
recuadro. Las personas que no tienen grado de instrucción pueden colocar solo su huella digital.
 ANEXO N°2

PRT-017-PNAEQW-
UOP-FOR-002

FORMATO DE FICHA DE DATOS DE LA/DEL INTEGRANTE DEL

Versión Nº: 09 Página 1 de 1
COMITÉ DE ALIMENTACIÓN ESCOLAR

Fecha:

ROL EN EL COMITÉ DE ALIMENTACIÓN ESCOLAR: (Marcar con un aspa, donde corresponda)

Presidenta/e Secretaria/o La/el Vocal 1 La/el Vocal 2 La/el Vocal 3
MOTIVO DEL FORMATO GRADO DE INSTRUCCIÓN (Completa o incompleta)
Conformación Actualización Ninguna Inicial Primaria Secundaria Superior

DATOS PERSONALES

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

FECHA DE NACIMIENTO GÉNERO DISCAPACIDAD19 LENGUA MATERNA20

M F
DIA MES AÑO

DNI21 N° TELÉFONO DOMICILIO

CARGO DENTRO DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA Nº CELULAR PERSONAL (__) OTRO (__)

CORREO ELECTRÓNICO

DIRECCIÓN ACTUAL
De conformidad con lo establecido en la Ley N°29733- Ley de Protección de Datos Personales y su Reglamento,
aprobado por Decreto Supremo N°003-2013-JUS, declaro conocer los alcances de dichas normas y doy mi
consentimiento en forma libre, expresa e inequívoca, para el tratamiento de mis datos personales, los que han sido
consignados en el presente formulario, los que son exactos y verdaderos. Declaro bajo juramento, no estar
inmerso en algún impedimento para ser integrante de CAE.

__________________________________________ ___________________________________
22
FIRMA DE PRESIDENTA/E DEL CAE FIRMA DE INTEGRANTE DEL CAE
Nombres y apellidos: ________________________ Nombres y apellidos: ________________________
_____________________________________________ ____________________________________________
DNI: _________________________ DNI:_________________________

19
Colocar el número que corresponda: Visual (1), Auditiva o del Lenguaje (2), Intelectual o mental (3), discapacidades múltiples (4),
Motora (5), sin discapacidad (6).
20
Para el llenado del presente formato, se entiende por lengua materna: “La primera lengua que una persona aprende de forma
natural a través de la interacción con su entorno”. Colocar el número que corresponda:
Español (1), Quechua (2), Aimara (3), Harakbut (4), Awajún(5), Ese Eja (6), Yine (7), Kakataibo (8), Matsigenka (9), Jaqaru (10),
Nomatsigenga (11), Yanesha (12), Cashinahua (13), Wampis (14), Secoya (15), Sharanahua (16), Murui-muinani (17), Kandozi-
chapra (18), Kakinte (19), Matsés (20), Ikitu (21), Shiwilu (22), Madija (23), Kukama kukamiria (24), Ashaninka (25), Shawi (26),
Shipibo-konibo (27) y otros (28)
21
En el marco de las Medidas de Simplificación Administrativa, Decreto Legislativo N° 1246, no se requiere adjuntar una copia del
DNI.
22 En los casos de fuerza mayor debidamente justificadas, donde no sea posible la suscripción del formato N° 2, por parte

del integrante del Comité de Alimentación Escolar, será suscrito solo por la/el presidenta/e del Comité de Alimentación
Escolar; y en caso que el integrante CAE sea el mismo presidente/a CAE, ya no es obligatorio volver a firmar ni llenar este
recuadro. Las personas que no tienen grado de instrucción pueden colocar solo su huella digital.