PROTOCOLO PARA LA CONFORMACIÓN O ACTUALIZACIÓN

DE LOS COMITÉS DE ALIMENTACIÓN ESCOLAR (CAE) DE PRT-0 -PNAEQW-UOP

LAS INSTITUCIONES EDUCATIVAS DEL ÁMBITO DE INTER-
VENCIÓN DEL PROGRAMA NACIONAL DE ALIMENTACIÓN ES-
COLAR QALI WARMA

ANEXO N°1

FORMATO N°1: ACTA DE CONFORMACIÓN/ACTUALIZACIÓN Y PRT- - PNAEQW-

COMPROMISO DEL COMITÉ DE ALIMENTACIÓN ESCOLAR UOP-FOR- 0001
Versión Nº: 06 ACTA N°001 Página 1 de 2

En el distrito de San Miguel del Faique, provincia Huancabamba y departamento de Piura.

En el marco de la Norma Técnica para la Cogestión del Servicio Alimentario del Programa Nacional
de Alimentación Escolar Qali Warma y de acuerdo a los Procedimientos Generales para la
Operatividad del Modelo de Cogestión para la Atención del Servicio Alimentario, siendo las 10 am
del día 22 del mes de septiembre del año 2020, en las instalaciones de la institución educativa N°
1020 con código modular N°1587377, del nivel Inicial, en la reunión de madres y padres de familia
presidida por la Directora o el Director o quien haga de sus veces en la institución educativa la/el
Sra./Sr. Mercedes Campos Gómez con DNI 02894525, se inicia la presente sesión con los
siguientes puntos de agenda:

1. Difusión de la estrategia de cogestión y las fases que implica la gestión y vigilancia del Servicio
Alimentario, así como las funciones de las y los integrantes del CAE.
2. Elección de las y los integrantes del CAE de acuerdo con los lineamientos del PNAEQW
3. Compromiso público de los integrantes de cumplir estrictamente las funciones y responsabilida-
des establecidas por el PNAEQW y suscripción de ficha de datos.

Se inicia la sesión, dando a conocer el punto N°1 de la agenda, luego de lo cual se procede a la
elección de las y los integrantes del CAE, los cuales pueden ser voluntarios o elegidos por voto.
Una vez identificado a los representantes, se declara conformado el CAE de la siguiente forma:

Rol en CAE Nombre y Apellidos (completos) DNI N° Cargo en la IE1

Presidenta Sra. Mercedes Campos Gómez 02894525 Directora
Secretaria o Madre de familia
Sra. Delia Puelles Santos 40861706
Secretario:
La/El Vocal: Sra. Marisol Tocto Sembrera 45324400 Madre de familia
La/El Vocal: Sra. Dany Santos Laban 72104685 Madre de familia
La/El Vocal: Sra.

Con la finalidad de formalizar la conformación del CAE, se pasa a ejecutar el tercer punto de la
agenda. Habiendo sido leída el acta por cada uno de las y los integrantes del CAE, suscritos y
verificados los datos en los formatos de conformación del CAE; siendo las ______horas del mismo
día, firman en representación de los presentes la Directora o el Director de la IE usuaria y la
Presidente o el Presidente de APAFA o representante de las madres y padres, en señal de
conformidad.

______________________________
________________________ Presidenta/e APAFA o representante de las
Director/a de la IE usuaria2 madres o padres de familia3
Nombres y apellidos:Mercedes Campos Gómez Nombres y apellidos: Pedro Santos Labán
DNI: 02894525 DNI: 42473683

1
En caso que el integrante del CAE no se desempeñe como Director/a, docente, madre o padre, deberá colocar “Res -
ponsable designado”, cabe precisar que el acta constituye la designación formal del rol dentro del CAE respectivo.
2
El Director/a o responsable de la IE debe consignar su firma y el sello de la institución educativa.
3
Presidenta/e APAFA o representante de las madres o padres de familia debe consignar su firma y sello.

Versión N° 06 Página 1 de 9
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ANEXO N°2
PRT- 017-
FORMATO N°2: FICHA DE DATOS DEL INTEGRANTE DEL COMITÉ DE
PNAEQW-UOP-
ALIMENTACIÓN ESCOLAR
FOR- 0001
Versión Nº: 05 Página 2 de 2
Fecha: Piura 23 de setiembre del 2020

ROL EN EL COMITÉ DE ALIMENTACIÓN ESCOLAR: (Marcar con un aspa, donde corresponda)

Presidenta o x Secretaria o La/El Vocal 1 La/El Vocal 2 La/El Vocal 3
Presidente Secretario

MOTIVO DEL FORMATO

Conformación X Actualizació
n

DATOS PERSONALES
GÓMEZ
CAMPOS MERCEDES
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

FECHA DE NACIMIENTO GÉNERO DISCAPACIDAD4 LENGUA MATERNA5

1 8 0 2 1 9 6 7 NO CASTELLANO
M XF
DIA MES AÑO

0 2 8 9 4 5 2 5 73-357546
DNI6 N° TELÉFONO DOMICILIO

DIRECTORA 9 6 9 6 8 1 8 7 6
CARGO DENTRO DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA Nº TELÉFONO CELULAR

Meche200350@hotmail.com
CORREO ELECTRÓNICO

JR. PAITA N° 420 TAMBOGRANDE

DIRECCIÓN ACTUAL

De conformidad con lo establecido en la Ley N°29733- Ley de Protección de Datos

Personales y su Reglamento, aprobado por Decreto Supremo N°003-2013-JUS, declaro
conocer los alcances de dichas normas y doy mi consentimiento en forma libre, expresa
e inequívoca, para el tratamiento de mis datos personales, los que han sido consignados
en el presente formulario, los que son exactos y verdaderos. Declaro bajo juramento, no
tener antecedentes penales ni policiales.

4
Colocar el número que corresponda: Visual (1), Auditiva o del Lenguaje (2), Intelectual o mental (3), discapacidades
múltiples (4), Motora (5), sin discapacidad (6).
5
Para el llenado del presente formato, se entiende por lengua materna: “La primera lengua que una persona aprende
de forma natural a través de la interacción con su entorno”. Colocar el número que corresponda:
Español (1), Quechua (2), Aimara (3), Harakbut (4), Awajún(5), Ese Eja (6), Yine (7), Kakataibo (8), Matsigenka (9), Ja-
qaru (10), Nomatsigenga (11), Yanesha (12), Cashinahua (13), Wampis (14), Secoya (15), Sharanahua (16), Murui-
muinani (17), Kandozi-chapra (18), Kakinte (19), Matsés (20), Ikitu (21), Shiwilu (22), Madija (23), Kukama kukamiria
(24), Ashaninka (25), Shawi (26), Shipibo-konibo (27) y otros (28)
6
En el marco de las Medidas de Simplificación Administrativa, Decreto Legislativo N° 1246, no se requiere adjuntar una
copia del DNI.

Versión N° 06 Página 2 de 9
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_______________________________________
_____________________________________ PRESIDENTA O PRESIDENTE DEL CAE
INTEGRANTE DEL C7 Nombres y apellidos: Mercedes Campos Gómez
Nombres y apellidos: Mercedes Campos Gómez DNI:02894525
DNI:02894525

7
Si la o el integrante del CAE a actualizar es el Presidente (Director), debe consignar el sello (solo si tienen sello).

Versión N° 06 Página 3 de 9
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ANEXO N°3

FORMATO N°3: FICHA DE DATOS DEL RESPONSABLE DELEGADO EN PRT- - PNAEQW-

CASO DE UN ESTADO DE EMERGENCIA8 UOP-FOR- 0001
Versión Nº: 06 Página 2 de 2

Fecha: Piura 23 de setiembre del 2020

De conformidad con lo establecido en la Resolución Ministerial N° 176-2020-MINEDU, l a
delegación del rol
del presidente del Comité de Alimentación Escolar se realizará cuando se presenten
situaciones sociales, desastres naturales, epidemias u otros eventos de caso fortuito y/o
fuerza mayor que afecten la actualización durante la gestión del servicio alimentario.
ROL EN EL COMITÉ DE ALIMENTACIÓN ESCOLAR: RESPONSABLE DELEGADO.
CARGO DEL RESPONSABLE SECRETARIA
DELEGADO9

DATOS PERSONALES
SANTOS
PUELLES DELIA
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES
FECHA DE NACIMIENTO GÉNERO DISCAPACIDAD10 LENGUA MATERNA11
1 4 0 3 1 9 8 0 NO Castellano
M XF
DIA MES AÑO

4 0 8 6 1 7 0 6
DNI12 N° TELÉFONO DOMICILIO

SECREATARIA 9 4 2 8 5 1 3 2 5
CARGO Nº TELÉFONO CELULAR

CORREO ELECTRÓNICO
CASERIO ÑANGAY
DIRECCIÓN ACTUAL
De conformidad con lo establecido en la Ley N°29733- Ley de Protección de Datos Personales y su
Reglamento, aprobado por Decreto Supremo N°003-2013-JUS, declaro conocer los alcances de dichas normas
y doy mi consentimiento en forma libre, expresa e inequívoca, para el tratamiento de mis datos personales, los
que han sido consignados en el presente formulario, los que son exactos y verdaderos.
Declaro bajo juramento, no tener antecedentes penales ni policiales.

________________________________________
_________________________________ PRESIDENTA O PRESIDENTE DEL CAE
RESPONSABLE DELEGADO
8
Esta ficha se usa, sólo si el responsable delegado no es miembro del Comité de Alimentación Escolar.
9
En este cuadro se debe poner las siguientes opciones: subdirector/a designado/a; personal docente; personal admi -
nistrativo; promotor educativo comunitario reconocido por la UGEL; el/la Director/a o Coordinador/a de Red; especialis-
ta de la Unidad de Gestión Educativa Local y funcionario del gobierno local.
10
Colocar el número que corresponda: Visual (1), Auditiva o del Lenguaje (2), Intelectual o mental (3), discapacidades
múltiples (4), Motora (5), sin discapacidad (6).
11
Para el llenado del presente formato, se entiende por lengua materna: “La primera lengua que una persona aprende
de forma natural a través de la interacción con su entorno”. Colocar el número que corresponda:
Español (1), Quechua (2), Aimara (3), Harakbut (4), Awajún(5), Ese Eja (6), Yine (7), Kakataibo (8), Matsigenka (9), Ja-
qaru (10), Nomatsigenga (11), Yanesha (12), Cashinahua (13), Wampis (14), Secoya (15), Sharanahua (16), Murui-
muinani (17), Kandozi-chapra (18), Kakinte (19), Matsés (20), Ikitu (21), Shiwilu (22), Madija (23), Kukama kukamiria
(24), Ashaninka (25), Shawi (26), Shipibo-konibo (27) y otros (28)
12
En el marco de las Medidas de Simplificación Administrativa, Decreto Legislativo N° 1246, no se requiere adjuntar
una copia del DNI.

Versión N° 06 Página 4 de 9
Resolución de Dirección Ejecutiva Nº D000 -2020-MIDIS/PNAEQW-DE
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DE LOS COMITÉS DE ALIMENTACIÓN ESCOLAR (CAE) DE PRT-0 -PNAEQW-UOP
LAS INSTITUCIONES EDUCATIVAS DEL ÁMBITO DE INTER-
VENCIÓN DEL PROGRAMA NACIONAL DE ALIMENTACIÓN ES-
COLAR QALI WARMA

Nombres y apellidos: Delia Puelles Santos Nombres y apellidos: Mercedes Campos Gómez
DNI: 40861706 DNI: 02894525

Versión N° 06 Página 5 de 9
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LAS INSTITUCIONES EDUCATIVAS DEL ÁMBITO DE INTER-
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ANEXO N°3

FORMATO N°3: FICHA DE DATOS DEL RESPONSABLE DELEGADO EN PRT- - PNAEQW-

CASO DE UN ESTADO DE EMERGENCIA13 UOP-FOR- 0001
Versión Nº: 06 Página 2 de 2
Fecha: Piura 23 de setiembre del 2020
De conformidad con lo establecido en la Resolución Ministerial N° 176-2020-MINEDU, l a
delegación del rol
del presidente del Comité de Alimentación Escolar se realizará cuando se presenten
situaciones sociales, desastres naturales, epidemias u otros eventos de caso fortuito y/o
fuerza mayor que afecten la actualización durante la gestión del servicio alimentario.
ROL EN EL COMITÉ DE ALIMENTACIÓN ESCOLAR: RESPONSABLE DELEGADO.
CARGO DEL RESPONSABLE Vocal1
DELEGADO14

DATOS PERSONALES
SEMBRERA
TOCTO MARISOL
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES
FECHA DE NACIMIENTO GÉNERO DISCAPACIDAD15 LENGUA MATERNA16
0 8 0 8 1 9 8 3 NO Castellano
M XF
DIA MES AÑO

4 5 3 2 4 4 0 0
DNI17 N° TELÉFONO DOMICILIO

Vocal 1
CARGO Nº TELÉFONO CELULAR

CORREO ELECTRÓNICO
CSERIO ÑANGAY
DIRECCIÓN ACTUAL
De conformidad con lo establecido en la Ley N°29733- Ley de Protección de Datos Personales y su
Reglamento, aprobado por Decreto Supremo N°003-2013-JUS, declaro conocer los alcances de dichas normas
y doy mi consentimiento en forma libre, expresa e inequívoca, para el tratamiento de mis datos personales, los
que han sido consignados en el presente formulario, los que son exactos y verdaderos.
Declaro bajo juramento, no tener antecedentes penales ni policiales.

_________________________________ ________________________________________
RESPONSABLE DELEGADO PRESIDENTA O PRESIDENTE DEL CAE
13
Esta ficha se usa, sólo si el responsable delegado no es miembro del Comité de Alimentación Escolar.
14
En este cuadro se debe poner las siguientes opciones: subdirector/a designado/a; personal docente; personal admi -
nistrativo; promotor educativo comunitario reconocido por la UGEL; el/la Director/a o Coordinador/a de Red; especialis-
ta de la Unidad de Gestión Educativa Local y funcionario del gobierno local.
15
Colocar el número que corresponda: Visual (1), Auditiva o del Lenguaje (2), Intelectual o mental (3), discapacidades
múltiples (4), Motora (5), sin discapacidad (6).
16
Para el llenado del presente formato, se entiende por lengua materna: “La primera lengua que una persona aprende
de forma natural a través de la interacción con su entorno”. Colocar el número que corresponda:
Español (1), Quechua (2), Aimara (3), Harakbut (4), Awajún(5), Ese Eja (6), Yine (7), Kakataibo (8), Matsigenka (9), Ja-
qaru (10), Nomatsigenga (11), Yanesha (12), Cashinahua (13), Wampis (14), Secoya (15), Sharanahua (16), Murui-
muinani (17), Kandozi-chapra (18), Kakinte (19), Matsés (20), Ikitu (21), Shiwilu (22), Madija (23), Kukama kukamiria
(24), Ashaninka (25), Shawi (26), Shipibo-konibo (27) y otros (28)
17
En el marco de las Medidas de Simplificación Administrativa, Decreto Legislativo N° 1246, no se requiere adjuntar
una copia del DNI.

Versión N° 06 Página 6 de 9
Resolución de Dirección Ejecutiva Nº D000 -2020-MIDIS/PNAEQW-DE
PROTOCOLO PARA LA CONFORMACIÓN O ACTUALIZACIÓN
DE LOS COMITÉS DE ALIMENTACIÓN ESCOLAR (CAE) DE PRT-0 -PNAEQW-UOP
LAS INSTITUCIONES EDUCATIVAS DEL ÁMBITO DE INTER-
VENCIÓN DEL PROGRAMA NACIONAL DE ALIMENTACIÓN ES-
COLAR QALI WARMA

Nombres y apellidos: Marisol Tocto Sembrera Nombres y apellidos: Mercedes Campos Gómez
DNI:45324400 DNI: 02894525

Versión N° 06 Página 7 de 9
Resolución de Dirección Ejecutiva Nº D000 -2020-MIDIS/PNAEQW-DE
 PROTOCOLO PARA LA CONFORMACIÓN O ACTUALIZACIÓN
DE LOS COMITÉS DE ALIMENTACIÓN ESCOLAR (CAE) DE PRT-0 -PNAEQW-UOP
LAS INSTITUCIONES EDUCATIVAS DEL ÁMBITO DE INTER-
VENCIÓN DEL PROGRAMA NACIONAL DE ALIMENTACIÓN ES-
COLAR QALI WARMA

ANEXO N°3

FORMATO N°3: FICHA DE DATOS DEL RESPONSABLE DELEGADO EN PRT- - PNAEQW-

CASO DE UN ESTADO DE EMERGENCIA18 UOP-FOR- 0001
Versión Nº: 06 Página 2 de 2
Fecha: Piura 23 de setiembre del 2020
De conformidad con lo establecido en la Resolución Ministerial N° 176-2020-MINEDU, l a
delegación del rol
del presidente del Comité de Alimentación Escolar se realizará cuando se presenten
situaciones sociales, desastres naturales, epidemias u otros eventos de caso fortuito y/o
fuerza mayor que afecten la actualización durante la gestión del servicio alimentario.
ROL EN EL COMITÉ DE ALIMENTACIÓN ESCOLAR: RESPONSABLE DELEGADO.
CARGO DEL RESPONSABLE VOCAL2
DELEGADO19

DATOS PERSONALES
LABAN
SANTOS DANY
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES
FECHA DE NACIMIENTO GÉNERO DISCAPACIDAD20 LENGUA MATERNA21
2 2 0 7 1 9 8 7 NO CASTELLANO
M FX
DIA MES AÑO

7 2 1 0 4 6 8 5
DNI22 N° TELÉFONO DOMICILIO

VOCAL 2
CARGO Nº TELÉFONO CELULAR

CORREO ELECTRÓNICO

DIRECCIÓN ACTUAL
De conformidad con lo establecido en la Ley N°29733- Ley de Protección de Datos Personales y su
Reglamento, aprobado por Decreto Supremo N°003-2013-JUS, declaro conocer los alcances de dichas normas
y doy mi consentimiento en forma libre, expresa e inequívoca, para el tratamiento de mis datos personales, los
que han sido consignados en el presente formulario, los que son exactos y verdaderos.
Declaro bajo juramento, no tener antecedentes penales ni policiales.

_________________________________
RESPONSABLE DELEGADO ________________________________________
Nombres y apellidos:DANY SANTOS LABAN PRESIDENTA O PRESIDENTE DEL CAE
DNI:72104685 Nombres y apellidos: Mercedes Campos Gómez

18
Esta ficha se usa, sólo si el responsable delegado no es miembro del Comité de Alimentación Escolar.
19
En este cuadro se debe poner las siguientes opciones: subdirector/a designado/a; personal docente; personal admi -
nistrativo; promotor educativo comunitario reconocido por la UGEL; el/la Director/a o Coordinador/a de Red; especialis-
ta de la Unidad de Gestión Educativa Local y funcionario del gobierno local.
20
Colocar el número que corresponda: Visual (1), Auditiva o del Lenguaje (2), Intelectual o mental (3), discapacidades
múltiples (4), Motora (5), sin discapacidad (6).
21
Para el llenado del presente formato, se entiende por lengua materna: “La primera lengua que una persona aprende
de forma natural a través de la interacción con su entorno”. Colocar el número que corresponda:
Español (1), Quechua (2), Aimara (3), Harakbut (4), Awajún(5), Ese Eja (6), Yine (7), Kakataibo (8), Matsigenka (9), Ja-
qaru (10), Nomatsigenga (11), Yanesha (12), Cashinahua (13), Wampis (14), Secoya (15), Sharanahua (16), Murui-
muinani (17), Kandozi-chapra (18), Kakinte (19), Matsés (20), Ikitu (21), Shiwilu (22), Madija (23), Kukama kukamiria
(24), Ashaninka (25), Shawi (26), Shipibo-konibo (27) y otros (28)
22
En el marco de las Medidas de Simplificación Administrativa, Decreto Legislativo N° 1246, no se requiere adjuntar
una copia del DNI.

Versión N° 06 Página 8 de 9
Resolución de Dirección Ejecutiva Nº D000 -2020-MIDIS/PNAEQW-DE
PROTOCOLO PARA LA CONFORMACIÓN O ACTUALIZACIÓN
DE LOS COMITÉS DE ALIMENTACIÓN ESCOLAR (CAE) DE PRT-0 -PNAEQW-UOP
LAS INSTITUCIONES EDUCATIVAS DEL ÁMBITO DE INTER-
VENCIÓN DEL PROGRAMA NACIONAL DE ALIMENTACIÓN ES-
COLAR QALI WARMA

DNI: 02894525

Versión N° 06 Página 9 de 9
Resolución de Dirección Ejecutiva Nº D000 -2020-MIDIS/PNAEQW-DE