Sesión del día 2 j de ahril de 1927.

Los caracteres del pulso retiniano en patología

intracraneal.
WR EL DOCTOR JOCO. G. MARQUEZ

La exploración del pulso retiniano, constituye un brillantísimo capitulo de la ciencia of-

talmológica, aplicada al diagnóstico médico.
Gracias a ella, resulta hoy posible descubrir la Iiipertensión intracraneal latente, cuando
sólo se manifiesta entre otros signos menos ostensibles, por rebeldes cefaleas a menudo achaca-
das al histerismo y la neurastenia.
Con su ayuda, diagnosticamos la disociación de las tensiones arteriales encefálica y gene-
ral, tan frecuentes y hasta hoy sólo sospechadas.
Mediante la comparación del pulso en ambas retinas, h a l i m o s padecimientos, cuya
situaci6n no lograriamos precisar con los procedimientos exploratorios hasta ahora eniplea<los.
Con ella, en fin, camienza una nueva era de investigaciones fisiológicas y clínicas de ina-
preciable valor en fisiopatologia craneal.
Iniciada esta exploración en Francia por Bailliart, va extendiéndose a otros paises en los
que existe ya el hábito de la colaboración entre médicos y cirujanos generales y oculistas.
Así, en Inglaterra y Norteamérica, en donde los interiiistas se hallaii tan faiuilinrizados
con el oftalmoscopio coma con el martillo de reflejos y el estetoscopo, se usa hoy el examen del
pulso retiniano en clínica general en sus aplicaciones al diagnóstico en patología del endocráneo.
En cambio es hasta ahora desconocido en nuestro pais, en donde apenas si esti eshocad;i
la mencionada colahoración'entre el oftalmólogo y el médico.
Nuestra especial predilección por esta clase de estudios nos ha llevado a dedicar particular
atención al nuevo método y en la creencia de qur su conocimiento puede ofrecer algima utilidail
a médicos y cirujanos, vamos a exponer los furidamentos del mismo, su técnica y el resultado #le
nuestras investigaciones, basadas en las ensefianzas que directamente recibimos de su autor en
París, y en numerosas exploraciones practicadas en sujetos sanos y enfermos.

Fundamentos de l a exploración del pulso retiniano.-En todos los puehlos y en todas

las épocas, ha sido considerado el estudio de b s raracteres del pulso como uno de los elementos
más importantes para el diagnóstico médico.
Tambien la Medicina moderna, siguiendocon ello las orientacionec de nuastros antepasados
cuya exactitud ha sido sancionada por una experiencia de siglos, concede primordial interés a la
observación de los latidos arteriales en su camino hacia la perfección, ha casi abandonado la
clásica exploración del pulso, tan minucimamente practicada hasta hace poco, sustituyéndola. col
indudable ventaja por la aplicación de perfeccionados aparatos, con los que es posible evidenciai
fenómeiios, inasequible a la simple palpación con el dedo.
" Pero a pecar de los innegablesprogresos realizados en esta rama de la Medicina explorato-

ria, se hace preciso confesar que aún na poseemos en clínica técnicas que 110s ilustren sohre las
particularidades de la circulaciói~,en el espesor de los órganos y tejidos, verdadero idcal de nues-
tras aspiraciones.
Y digo ideal, porque .lo que nosotros deseamos saber cuando interrogamos el piilm, no es la
marcha de la circulación en la arteria, explorada, sino en la totalidad del aparato circulatorio, y
eso no nm lo enseña ni la exploración digital, íii el mejor esfigmomanónietro.
En efecto: si nuestro sistema vascular fuese simplemente un conjuiito de tubos elásticos
por los que circulase agua destilada, bastaría determinar la presión, per ejemplo en uno
cualqniera de ellos, para deducir con arreglo a las leyes de la hidrodinámica, el valor de aquélla
en t d o s 10s demás.
En ese caso, el ntmo, tensión y;e1asticidal,.de la radial, serían igualesal ritiiio, elasticidad y
tensión en las hepáticas o renales.
Pero como nuestros vasos, ademá.s de tubos elásticos, son susceptibles de contraerse y
dilatarse por la acción de los vasomotores, y la sangre que los llena no tiene la inisina fluidez
y composición en todos los órganos, resulta que cada territorio orgánico posee. una cierta autono-
mia circulatoria, merced a l a cual, la velocidad y pr&ión de la corriente sanguínea en un órgano
determinado, puede diferir dentro de ciertos límites de la velocidad y presión de la sangre, en
el resto del árbol vaicular.
De aquí que para informarnos exactamente sobre la circulación en su coqjunto, sea pre-
ciso estudiarla, no sólo en lis gruesas arterias periféricas, sino a la vez, en; l& más finas y
profundas.de 10s órganos, cuyo estado nos interesa conocer,, porque es d e la circulaien local de
éstos de la que en último término dependen los íntimos fenómenos nutritivos,, que r e g ' a n el
dinámismo orgánico. ..
Aplicando estas ideas a la circulación encefálica, Bailliari peiisó que podrían ¿leterminarse
las características de ésta y sus diferencias con la'general, estudiando los latidos de las arteriis
retinianas, y que éstas, por su continuidad con el sistema carotideo, por su origen en plena ca-'
vidad craneal, y por su calibre. casi capilar, reflejarían' fielmente. las. variaciones fisiológicas y
los desórdenes patológicos del riego intracraneal, bien se originasen en p e r t u r b a c i o ~lokaliza-
das en los propios vasos o en. alteraciones de la presión a que éstos s e hallan. sometidos en el in-
terior del cráneo. ~.
Así 'consideradas las arterias retinianas, vendrían a ser al encéfalo, lo que la radial al or-
ganismo. todo, y del mismo modo que para orientamos sobre la circulaciói~general tomamos 1'
pulso en las muñecas, deberíamos tomarlo además en los ojos, para conocer e 1 estado de la ence-
fálica.
Pero tomar el pulso en unas arterias como las retinianas, cuya profunda situación'las sustrae
normalmeite a ' h vista y el tacto, es imposible, sino s e dispone de un artificio a@ropiado.
Este artificio, ingeniosa combinación de la oftalmoscopia y la ~fi~inomammetría, consti:
tuye la técnica de Bailliart, que vainos a exponer en líneas generales.

Técnica dela esfigmomanometría retiniana.-La tensión arteria1 retiniana se explora como

la general, analizando las'modificaciones que experimenta la circulación en las arterias retinianas, bajo ,
la influencia de una.compresión ejercida sobre la superficie exterior de éstas. Y asi como para ob-
tener la tensión máxima y mínima en la humeral, comprimimos circularmente el brazo mientras aus-
cultamos o palparnos.por debajo de la ligadura; hallamos la máxima y mínima de las arterias
retinianas, wmpnmiendo el globo ocular, en cuyo interior se distribuyen,
. mientras las examinamos:
,
con el oftaln~oscopio.
Pero para completar esta eiplorieión, no ljastio como sabemos, Con palpar o auscultar las
arteria; al par que se las comprimi;es preciso saber cuál es e1 'valor de esta compresión cuan do^.
..
 ANALESD E LA REAL. ~ C A -.D E M Y CIRUGIA'
DEI ~~ ~ E B I C I N A DE BAR CELO^^^^' B.
~

el dedo o el oido nos anuncian la relajación de las paredes arteriales y la cesación del latid:,
arterial'. ~ . .'
Este dato que en esfigmomanometria general se obtiene con sólo mirar en tales momentos
la aguja del manómetro:que acompaña el aparato, se halla en esfigmomanometria retiniana, indi-
rcctainel~te por la relación que existe entre la tensión intraocuiariniciai, y ia compresión que
' sobre el ojo ejercemos.
Para proceder al' examen, necesitamos el siguiente instrumental:
U n tonómetro de Bailliart. destinado a medir previamente la presión intraocular (fig. 1).
'Un oftalmodi~~amómetro deBailliart, para comprimir el ojo (fig. 2). Es& aparatito llevn
una varilla graduada en gramos de agua, que expresa el valor de la ,compresión ejercida sbbre cl
globo. : ' ,

, Un oftalhoscop+ eléctrico de refracción, de preferencia el de ~ a u m m .

U n cuadro de Bailliart (fig. 3), cuyo uso exp~ndretn0~ más adelante.
, Y a provistos del material indicado, procedenlos a la determinación de las tensiones arte-
riales, en la siguiente forma:
qrimeramente se halla la tensión intraocular, colocando el tonómetro sobre la córnea, en
la forma indicada en la figura 4. Esta medida, absolutamente indolora. (previa instilación de ho-
Iocaina), iqocua y rapidisima, es habitual y corriente en clínica oftalmológica para otra clase de
exptoraciones.
Despu,$s procedemos a examinar la papih, mediante el oftalm~oscopio,y si como es el caso
normal, la presióii iirtraocuiar (que ya couocemospor el tonóxi~etro) es inferior a la ~iiinimaarte;
rial, las arteria6 retinianas se nos presentarán 'absolutamente inmóviles y la imagen de la papila
será la normal ya conocida (fig. 5).
Si mientras miramos atentamente la papila, ejercemos una compresión con el oftalmodi-
namónetro de Bailliart, sobre el ojo que se explora, la presión en el interior de éste aumentará, y
llegará u11 momento en q u e esta presi&n será superior a la diastólica retiniana, e inferior a ¡a
sistólica,en estas nxismas arterias ; y veremos que a cada revolución cardíaca, las arterias papilares
se vacían durante el. diástole y se llenan en el sístole, con locual y mientras dure la compresión
habrem,os producido latidos arteriales que se manifestarán al oftalmoscopio por una repleción
rítmica intermitente y sincrónica con los latidos cardíacos (fig. 6). Si la compresión sobre el glo-
bo. se hace tan intensa que: eleve la intrmcular por encitna de la arterial sistólica, no habrá la-
tido, N se verán las arterias, puesto que éstas son transparentes y sólo se hacen visibles cuando la
sangre las llena, por ser rn realidad lo qne,vemos cuando practicanios el examen oftaimoscópico, no
las propias arterias retinianas, sino la columna sanguínea que las dilata (fig. 7).
Coqocidas y a los fundamentos de la timica y el instrumental de la misma, veamos cómo se
procede en la práctica para determinar las cifras de máxima y minirna que nos interesan.
Enfocidas las arterias retinianas en el centro de la papila,. aplicaremos el oftalmodina-
mómetro de Bnilliart toinándoLo como una pluma de escribir sobre la esclerótica, teniendo bien
apoyada en la sien del enfermo nuestra mano por su borde cubital. Asi colocado el oftalmodi-
nomómetro, que se soporta perfectamente bien sin anestesia alguna, aún por las personas más
pusilánimes, se ejerce una cierta presión hasta que la arteria central de la retina comience a la-
tir. Tomamos nota en este instante de la división que marca el aparato y que mide la presión que
con él hemos hecho.
, . Mientras continúa la arteria latiendo rítmicamente, seguimos acenhiando la presión, has-
ta que
. . la arteria cese de latir y desaparezca de nuestra vista.
. En este momento drhemas anotar la di~,isión.~ue'marcala presihn ejercida con el aparato.
Mientras efectuábamos la compresión con el oftalmodinamómetro, hemos elevado gradual-
mente la presión intraocular la cual ha pasado por dos valores que nos interesan tanto, que son
precisamente 1us que: buscanios. Uno de ellos fa cifra de la presión intraocular en' el momento
en que comenzó a latir la arteíia central de la -etina y otro el valor de esta misma presión en
el instante en que esta arteria dejó de latir. . .
Se echa de:ver, ,por lo tanto, que en estos dos. instantes, hemos debido medir aplicando el
tonó&ro,'ia. presión intraocular, y"si asi hubiéram~sprocedido, ya tendriamos que la.q"e.existia
,: ....
cuando comenzó el latido, era. igual a . la: mínima arteria], y la que encontramos cuando -el latido ce-
só, ignal a la máxima.
Pero como la aplicacióq del tonómetm, mientras se praotica la compresión, además de ser
engorrosa, podría dar indicaciones falsas,por. la deformación oorneal que la compresión ejercida
por e l dinamómetro pudiera producir, se ha recurrido en la práctica al siguiente artificio:
1," Anestesia del globo con holocaína y determinación de la tensión intraocula~ inicial
mediante la aplicación del tonómetro,
2," Determinacion con ei dinamómetro de la presión necesaria para hacer aparecer el latido.
3." Determinación. de la misma presión para..hacerlo desaparecer.
Gon estas t& cifras basta dirigu una ojehda al cuadro adjunto, debido a Bailliart, p a l
compreiider. cómo se obtienen las citras dei tensión máxima y minima. Supongamos que en un ,
oj,o con tension inlcial de 30 mm. hemos necesitado una presión de 30 gr. de agua para, producir la
apariuo.4 uet lagdo. L a tension mi- retiniana, sera ae -5omm. porque Baili~artha constituido este
cuauro experimentanao en ojos de gato, en cuya interior habm introducido la aguja de un manó-
metro, vienao que cuanao sobre este ojo con tension inicial de 30 mm. de mercurio, se ejercia mu
conlpresi0,n ue 30 gr., la tension intrirocuiar pasaba ue 30 a 50 mm.; y segun el rmsmo razona-
iriieiiLo, si necesrranlos una presion ae 60 gramus para hacer desaparecer el laudo, sienuo la ten-
>ion ocutar ue. 30 nli".., curemos que ia pteslon inrraocuiar necesaria para aplastar la arteria r s
ue, I i ixuii. y, pur lo tanto, que.es ae ,100 m.ei valor ue ia maxuna, puesto que nauuart ha visto
cuino sr. exprcJa, en ei cuaato, que c e o a un ojo ue tensJon 30, se ie aphca unpeso de &ogr.,
>E cicva su tensioti a ioo w.

n e aqui, st I L toso,
~ io más ~p@rtante l'e la técnica de la esíigmomanometria . retiniaw.
Es=.~estutaen ia p:acrica nastanre mas sacula ae.10 que por la d-ripcibn que antecede p0Uri.i
sup,oiwse.
. i a conocida'la técnica, vamos a abordar 'el .mamen de los datq que F n la m&ma pueden
obteiierse, tanto a ' e i estaao normal, como en patológico.
iuo es racii rorinar juicio accrca ui. ias ciirasttsioiógicas de máxima y minima retiniauaa,
a pesar ue io que a primera vista pucucra creersc. '
,

12arae~.~DieC~Slas Con acierto, pr-a tonlar muchas tensiones en Personas normales, y d&-
grac.auamente son muy pocas Las que sunpieineqte por ano? a la ciencia se dejen manipular en los
ujos con insuiaciones y, aparatos, por sencillos que .'

La Uincurtad suue oe.punto si se Wnsiderd que del contingente' de quest'ros enfermos hay
que. eiuiiiiiar a los que paaecen alecciones exterhas por la imposibilidad.material que el examen
uIrece en ellos, y iamnirn a 10s portamres de padecimientos profundos que pudie~antener al-
teraciones vasctuares Iocaies que talseasen tos resultados, . .
. ' rodemos, .pues, uispner soio Ue aquellas personas que recurren a nosotras, solicitando la
coreccion de derectos opticos de p,wa monta, pero ést& por 'las mismis Íazones que las norma-
les, son poco &opicias a servir nuestros deseos.
: No puaiendo apenas utilizar para este objeto y por las razones &puestas, el numerom ina-
teriai clinico de que uispongo en el Hospital del Sagrado ~or&ón; he conseguido gracias a la
amabilidad del Jeie de la Clínica de Cirugía del Hospital Militar de esta plaza, el eminente ciru-
jano Dr. Aznar y a la amable condescendencia de la mayoría de los soldados de su clínica, que
\.otuntariamente se prestaron a ello, he podido, digo, practicar innumerables medicionq de ten-
sión retiniana, aprovechando también el crecido número de sujetos que a m i llegan alegando
exención del servicio por teaer afecciones en un 'ojo, siendo sano el otro.
'Con tan abundante material y de fa,* excelente calidad, ya que todos, o casi tad& los exa-
minados eran emétropes y sanos, no debe extrañar que yo considere como exactas las cifras me-
dias que he obtenido (de 40 a 50 &. para la,minima y 85 a 95 mm. para la máxima) y que con-
ceda más valor a ellas no por se? mias, sino por lasexcelentes condiciones en que fueron estable-
cides, que a las de Duverger, que considera normales 65 y 95 respectivamente o a las del propio
Bailliart, autor del método que da 35 para la minima y 70para la máxima.
E&s cifras de tensión arteria1 retinianas, se hallan.normalmente en.la relación de o,45 a I
o n la humeral. .. . ~~ ..
~ ~. .-,:
 normales. No hay síntomas de foco. No hay trastornos del oído, no hay exoftalmia, no ha:,
soplos."
El herido se halla en laactualidad disfrufando licencia por enfermo y ia Ohseivación esti
suspendida, pero ya lo que he .dicho antes basta para mi objeto. Si este herido, que nq presenth
jamás signos de localiia+ón. hutjiese debido ser operado por ofrecei fenómenos de coApresión
cerebral progresiva, 2 no habíamos podido muy lógicamente orientarnos' sotjre el lado de la le-
sión atendiendo a la gran .hipotensión local derecha y' sotire todo'a la tensión diferencial de este
. . .. : ,. ,.
lado, que dlo era de 3 mm. de mereuno?
: Creo sinceramente que sí, y también, que si en traumatología craneal sé explorase siste-
máticamente la tensión arterial ietiniana en ambos lados, s e establecerían orientaciones diagl
nósticas que, hoy ni sospechamos: . . . . .
En cuanto a la hipertensión retiniana l d l , s e sabe' hoy día q u e es un 'signo 'que acompaña
casi constantemente a la hipertensión craneal, cualquiera que .sea ,la causa que, l a produxa y
que mnchas veces es ,sólo esta hiperterisióri retiniana la que nos ppne-sobie la pista del diagnóstico en
ausencia de' otros siwos clínicos genefales y '~ftal'm"oscópicos,
Esta hipertensión arterial local, se considera como una ieaccibn defensiva del centro va-'
somotor contra la anemia cerebral que 61 aumento de tensión intracraneal produce.
Evidentemente: la lensión en 10; 'vasos sanguíneos endociaiealei, dehe aumentar en .una .
cierta medida para luchar contra ef aplastamiento que dificultaría la 'circulabión entefálica.
<,
U n cabo del tekcib de ~ i t r a n j e r o srecibe 'un casco de' metralla que 16 produce la fractur,i
de la bóveda' del cráneo. E s intervenido en e1 Hospital de' Madrid-Carahanchel; algún tiempo
desnués se le' présentan intensos ataques de epilepsia jacksoniána, en fiiyos intérnalos sufre !a'
contractiira del braza v p:erna derechos. 2 Se trata de'una cicátriz adherente aue excita la zona ro-
l á n d i c bor tracción, o . hay compresi9n a nivel de esta 'zona? ' " '

En el primer. caso será preciso extircar t o á á t a cicatriz, l o qiie se supone técnicamente

casi' irnwsihle : en'el segundo hastará una intervención desc'ompresora 'más limitada factible.
El Dr. Aznar, antes citado, me pregunta si existen o no signos ~oftalmoscópicos de c6m-
nresión cerehra1:'la. respiiesta. atendiendi, al resultado de 1% exploratión ordinaria, es negativa:
las funciones visuales los fondos ocuiáres sonabsolutamen~e'normales, .sin e l m á s lelie ingici6
de éxtas;~papilzir. Perb la tensión arterial retinianá' en dmbos lados, &tC aumentada en tal fir-
m&' que la mínima alcanza p mm.' de mercurio. siendo 1a máxima' tan elevada, que ni hundien-
do 61 'oftalm'odinamómetrri hasta la Última división, conseguimos aplastar l a s arterias retinianas,
SS decir. que ia máxima es superior a 130.. EStas cifras contiastan cOri las de la tengión arteria1
general, qiie tomada en el antebrah con el oscilómetro, Señala más. bien hipotensión,'puesto que
d a I I O para la máxima y 55 para la mínima. Atendiendo a estas indicaciones, se 'diagnostifa
hipertensión intracraneal. , .
\Pracficadi la, intervención con anestesia I d , se reseca un tiozo de parietal hundido, su-
friendo la duramadre íntimamente adherida nl hueso tina peqüeña perforación q u e da salida
'

3 cierta cantidad de líquido cefalorraqnideo. El curso post-operato,no, excelente; los ataques ha:>
desaparecido; las contracturas casi no existen, 13 tensión arterial general es un pooo más elevada,
70 para la mínima y 120 para la máxima.
La tensión arterial retiniana' es normal, habiendo pasado de p que era para la minima
a $5, y de más de 130 que era para la máxima, a 85." '
Creo no cabe nada más demostrativo acerca del valor diagnóstico de la hipertensión arte-
rial local retiniana, pero coma no bas.ta un caso para generalizar, prescindiendo de detalles voy a
exponer otros, tan interesantes como los hasta aquí relatados.
"
U n enfernio joven, sin antecedentes de inteiés ni. fenómenos funcionales visuales ni sig-
no oftalmoscópico alguno, se queja de una intensa cefalea que padece, desde hace 15 días, ~ e r o
tan persistente, que le atormenta has9 en las menores interrupciones del sueño. No existe tras-
' torno general alguno, aparte de un ligero estado nauseoso. Viene espontáneamente por si su pa-,
decimiento tuviera alguna relación w n la vista, ya que no ha obtenido alivio con los tratamien-
tos generales usados.
La tensibn arterial general es nomal.; la tensiónarterial retiniana es de 70 y 130, es de-
cir, extraordinariamente aumentada. Propongi~una punción lumbar diagnóstica, q u e practico . ,. en
posiciOn horizontal, aunque sin manómetro. El liquido cefatorraquídeo sale a charro, es trans-
p a r e n t e ~su análisis no descubre nada anormal."
Pero, hecho interesaniisimo, las cefaleas cesan instantáneamente; la tensión arteria1 reti-
niana baja a 55 para la mínima y go para la máxima, es decir, s e hace fisiológica y este estad;,
se mantiene hace más de tres mes&.
Otras dos veces ha tenido ocasión de ve- enfermos como éste y comprobado como en 61,
que la elevación de la tensión arterial retiniana correspbndia al aumento de la'tensión endock-
neal. quedando curados de su cefalalqia con la punción lumbar' y normalizán$ose con ésta,. .13
presión del. liquido cefalorraquídeo y Iá presión arterial retiniana que la pupa de manifiesto.
E n un cuarto caso, con e1 mismo cuadro clinico, la punción raqtiidea compnohó la hipet-
tensión, pero las cefaleas no cesaron, ni la tensión 'artesa1 retiniana dejó de presentar 12s ele-~
vadas cifras. que motivaron la punción. ' ,
Este caso, aun ziendo negativo desde el punto de vista t&apéutico. quizás es el más .in-
teresante de todos. por demostrar que cefalalgia, hipertensión artenal retiniana e hipertensióil
'

. ,
intracraneal, van íntimamente unidas:
Lo ~nteriormenteexpuesto fiia a nuestro juicio firmemente el valor de la esfiqmomano-
, . ..
metria retiniana en el diagn6stico de la hipertensión intracraneal; señalando de paso la eficaz
7crión terap6u:uiica de la' piinción en alwnos estidoc.
Estos. que a falta de otra mejor califica!?6n, parecen encajar en la hidrocefalia aetida. ti?.
nen eran anzloeía con e1 ataque de. glaucoma' que repentinamente aparece en o i o s aparente:
mente sanos y que cura sin que sepamos por quP p o r la iridectoniia. a u e normaliza l a tensión in-
traocul7r. como aquellos curaron con la punción raquidea. que normalizó la intract'aneal.
Estvs. me atrevería a decir (perdóneseme la expresión), glaticomas rerelirales tan bien'evi--
denci~hlespor la esfigmomanometría r&in;ana. quizás n o fiieran tan raros como- parecen. si se
practicase esta exploración en las innumerables .cefalaigias qiie tan a menudo se impiitan 71 his-
terismo o a la neurastenia.
No creemos, a pesar de lo dicho, que el nuevo' método pueda resolver todos los problemai
de diaenóstico qiie la clínica nos plantea en pat>loSía del'endocráneo.
Con la nueva técnica se ha enriquecido nuestro arsenal exploratorio notablemente. Es vn
hastante otie ella nos ?roporcione ocasión de ron.~cerun fenómeno ta interesante como la diso-.
ciación 'de los valores 'de tensión general y local. pero no podemos olvidar, como', dice Railliart.
qiie las variaciones de tensi'ón sanguínea, por importantes que sean, no ?on más que un síntorn:~
3, con un síntoma no se hace un diagnóstico.
Erigir en sistema la 'esfigmomanomentría retiniana sin conexionarla con otras exploracio-
nes seria tan ahsiirdo como pretender diagnosticlr con el oscilómetro las ifecriones cardinvasculares
sin interrogar al enfermo ni auscnltarle; pero 'convengamos al menos en la utilidad y aun nece-
sidad de practicarla como complemento de nuestros Yxámenes en la 'mayoría de las afecciones
intracraneales. , ,
, ,

. , .
, . , , , ,