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EMPRESA FECHA
SITIO HORA
MAQUINA RESPONSABLE
NO° CONDICIONES SI
1 sector ordenado y limpio
2 condiciones optimas del piso
3 pasillos y salidas de emergencia libres de obstáculos
4 buena iluminación en el area
5 se observa perdida de aceite de la máquina
se observa derrames de algun líquido ya sea tinta, químicos
6 etc
se encuentran las medidas preventivas para disminuir el
riesgo por atrapamiento, cizallamiento, aplastamiento etc
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FIRMA: FIRMA:
versión 01
pagina 1-1
fecha:
NO NO APLICA