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Estrategias para prevenir la neumonía asociada al ventilador:
una revisión integradora
Estratégias para prevenção de pneumonia associada à ventilação mecânica: revisão integrativa
Estrategias para la prevención de la neumonía asociada a la ventilación mecánica: revisión integrativa
Raimunda Xavier Alecrimyo
ORCID: 0000-0002-7775-5853
Monica Taminatoyo
ORCID: 0000-0003-4075-2496
Angélica Belascoyo
ORCID: 0000-0002-0307-6225
María Cristina Barbosa Longoyo
Denise Miyuki Kusaharayo
Dayana Framyo, yo
ORCID: 0000-0001-6366-2325
yoUniversidad Federal de São Paulo,
Escola Paulista de Enfermagem. São Paulo-SP, Brasil.
Yo Universidade Federal de São Paulo, Hospital São Paulo,
Servicio de Controle de Infecção Hospitalar. São Paulo-SP, Brasil.
Cómo citar este artículo:
Alecrim RX, Taminato M, Belasco A, Longo MCB,
Kusahara DM, Fram D. Estrategias para prevenir la
neumonía asociada al ventilador: una revisión integradora.
Rev Bras Enferm [Internet]. 2019;72(2):521-30.
doi: http://dx.doi.org/10.1590/0034-7167-2018-0473
Autor correspondiente:
Raimunda Xavier Alecrim
Correo electrónico: raimundaalecrim@bol.com.br
Presentada:12-13-2017 Aprobado:20-08-2018
http://dx.doi.org/10.1590/0034-7167-2018-0473
REVISIÓN
RESUMEN
Objetivo:identificar estudios sobre estrategias de prevención de neumonía asociada a ventilación
mecánica desplegadas en servicios de salud y clasificar su nivel de evidencia.Método: revisión
integradora de la literatura, en 7 bases de datos, que incluyeron los siguientes descriptores:
Prevención y Control AND Pneumonia Ventilator-Associated AND Intensive Care Units AND Bundle
AND Patient Care.Resultados:se incluyeron veintitrés producciones científicas. De las medidas
preventivas identificadas, 9 (39,1%) corresponden de tres a cinco estrategias. Los más frecuentes
fueron: 22 (95,6%) acostado con la cabeza elevada, 19 (82,6%) higiene bucal con clorhexidina y 14
(60,8%) reducción de la sedación siempre que fue posible.Consideración final:la aplicación de
medidas basadas en evidencia científica se demuestra eficaz cuando se realizan en conjunto,
impactando en la reducción de la incidencia de neumonía asociada a ventilador.
Descriptores:La prevención de enfermedades; Neumonía Asociada a Ventilador; paquetes de atención al paciente; Unidad de
Cuidados Intensivos; Enfermería.
RESUMEN
Objetivo:identificar estudos acerca de estratégias de prevenção de pneumonia associada à
ventilação mecânica implantadas em serviços de saúde e classificar o nivel de evidência
destes.Método:revisão integrativa da literatura, em sete bases de dados, incluindo os
siguientes descritores: “Prevención y Control Y Neumonía Asociada a Ventiladores Y
Unidades de Cuidados Intensivos Y Paquete Y Atención al Paciente”.Resultados:foram
incluye 23 producciones científicas. Dentre os conjuntos de medidas de prevenção
identificados, nove (39,1%) contemplam de três a cinco estratégias. Como más frecuentes
foram: decúbito elevado – 22 (95,6%); higiene bucal con clorexidina – 19 (82,6%); e redução
da sedação sempre que possível – 14 (60,8%).Consideraciones finales:a aplicação de
medidas basadas en evidencias científicas são comprovadamente eficaces quando
aplicadas em conjunto, impactando na redução da densidade de incidência de pneumonia
associada à ventilação mecânica.
Descritores:Prevención de Doenças; Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica; Paquetes de
Asistencia al Paciente; Unidades de Terapia Intensiva; Enfermagem.
RESUMEN
objetivo: identificar estudios sobre estrategias de prevención de neumonía asociadas a la
ventilación mecánica implantadas en servicios de salud y clasificar el nivel de evidencia de
los mismos.Método: revisión integrativa de la literatura, en 7 bases de datos, que incluyó
los siguientes descriptores: Prevention and Control AND Pneumonia Ventilator-Associated
AND Intensive Care Units AND Bundle AND Patient Care.Resultados: Se incluyen 23
producciones científicas. Entre los conjuntos de medidas de prevención identificados, 9
(39,1%) contemplan entre tres a cinco estrategias. Fueron las más frecuentes: el decúbito
elevado, 22 (95,6%); la higiene oral con clorhexidina, 19 (82,6%); y la reducción de la
sedación siempre que sea posible, 14 (60,8%).Consideraciones Finales:La aplicación de
medidas basadas en evidencias científicas es comprobadamente eficaz cuando se aplica en
conjunto, impactando en la reducción de la densidad de incidencia de neumonía asociada a
la ventilación mecánica.
Descriptores:Prevención de Enfermedades; Neumonía Asociada al Ventilador; Paquetes de
Atención al Paciente; Unidades de Cuidados Intensivos; Enfermería.
Rev Bras Enferm [Internet]. 2019;72(2):521-30. 521

INTRODUCCIÓN
Las infecciones asociadas a la atención de la salud (IRAS) son eventos
adversos graves que afectan a los pacientes hospitalizados, en su mayoría
en la unidad de cuidados intensivos (UCI). Entre ellas, se destaca la
neumonía asociada al ventilador (NAV), siendo definida por la Agencia
Nacional de Vigilancia Sanitaria (ANVISA) de Brasil como neumonía
asociada a criterios clínicos, radiológicos y de laboratorio evidenciados 48
horas después del inicio de la ventilación mecánica (VM)(2).
En los Estados Unidos de América (EE.UU.), unos 300.000 pacientes
son sometidos a VM cada año y, a pesar de los esfuerzos por reducir la
incidencia de NAVM, su densidad aún se mantiene en torno a los 4,4
casos/1.000 VM-día(1).
Según el Sistema de Vigilancia de Infecciones Hospitalarias del Estado
de São Paulo, la densidad de incidencia de NAVM en las UTI del estado en
2017 fue de 7,69/1000 VM-día para las UTI con más de 500 pacientes/día
en hospitales públicos y de 9,63/1000 VM-día en hospitales universitarios
. La mortalidad general atribuida a la VAP varía considerablemente,
(4)
alcanzando tasas del 20 al 60%(5).
Una estrategia exitosa en el control de las IRAS se refiere a la adopción
de paquetes de intervención o de mejores prácticas. La metodología de la
estrategia del paquete requiere la implementación de intervenciones en
conjunto, ya que esta práctica ha demostrado ser más efectiva que la
aplicación de medidas aisladas.(6).
En ese contexto, siguiendo el ejemplo de organismos
internacionales, ANVISA viene recomendando la adopción de
paquetes para la prevención de la NAVM, considerando su impacto
en la salud y la reducción de las tasas de infección, con el supuesto
de que la elección de las intervenciones considere su costo, facilidad
de despliegue y adherencia(5,7).
Las intervenciones consideradas como mejores prácticas y la
extensa literatura publicada en los últimos años sobre el tema, con
diversos niveles de evidencia, llevaron a la realización de esta
revisión integrativa de la literatura, con el objetivo de organizar los
estudios según el nivel de evidencia para hacerlos más accesible a los
profesionales, motivando la implementación de estrategias que
promuevan la adhesión a las mejores prácticas en la prevención de la
NAV. La concientización sobre la magnitud de las IRAS y su influencia
en los resultados de salud, así como el acceso a la evidencia
disponible, tienen el potencial de motivar cambios de
comportamiento entre los profesionales, con impactos en los
indicadores de proceso y resultado.
OBJETIVO
Identificar estudios sobre estrategias de prevención de neumonía asociada
a ventilación mecánica desplegadas en los servicios de salud y clasificar su nivel
de evidencia.
MÉTODO
Revisión integrativa de la literatura realizada en el período de abril a
septiembre de 2017. La pregunta de investigación fue elegida con base en
la estrategia PICO (paciente, intervención, comparación y resultados),
donde: P: neumonía asociada al ventilador; I: estrategias de prevención de
NAV; C: comparación de las estrategias de prevención de NAV; O:
reducción de la incidencia de VAP.
Estrategias para la prevención de la neumonía asociada al ventilador: una revisión integradora
Alecrim RX, Taminato M, Belasco A, Longo MCB, Kusahara DM, Fram D.
Se aplicaron seis pasos recomendados para este tipo de
revisión: 1) Identificación del tema y selección de la hipótesis
o pregunta de investigación; 2) Establecimiento de criterios de inclusión y
exclusión de estudios/muestreo o búsqueda en la literatura; 3) Definición
de la información a extraer de los estudios seleccionados/categorización
de estudios; 4) Evaluación de los estudios incluidos en la revisión
integradora; 5) Interpretación de resultados y 6) Presentación de la
revisión/resumen de conocimientos(8).
Las bases de datos consultadas fueron:Biblioteca científica electrónica
en línea(SCIELO),Biblioteca Nacional de Medicina de EE. UU.(PUBLICADO),
Sistema de análisis y recuperación de literatura médica en línea(
MEDLINE), La Biblioteca Cochrane(Cochrane). A través de la Biblioteca
Virtual en Salud (BVS) se accedió a las siguientes bases de datos: Centro
Latinoamericano y del Caribe de Información en Ciencias de la Salud
(LILACS), Base de Datos Brasileña de Enfermería (BDENF) e Índice
Bibliográfico Español de Ciencias de la Salud (IBECS).
Para realizar la búsqueda de producciones científicas se utilizaron los
siguientes descriptores en inglés en las siete bases de datos:Prevención y
Control Y Neumonía Asociada a Ventiladores Y Unidades de Cuidados
Intensivos Y Paquete Y Atención al Paciente.
Los criterios de inclusión fueron: investigaciones realizadas con seres
humanos, producciones en inglés, portugués y español, textos completos
disponibles para acceso sin delimitación de fecha de publicación. La
pertinencia del trabajo en relación con la pregunta de investigación se
determinó a través de la lectura de los títulos y resúmenes de los
estudios, y aquellos que tenían comprobada su adecuación al tema de
interés fueron evaluados a través de un análisis de contenido y
clasificados según el nivel de evidencia(9). Se excluyeron las publicaciones
duplicadas y aquellas que no estuvieran alineadas con los criterios de
inclusión, así como los estudios con animales y niños. La figura 1 muestra
el diagrama de flujo de la selección e identificación de los estudios. En
total, 23 producciones científicas fueron incluidas en la revisión. Los
resultados fueron organizados y serán presentados en forma de tabla que
contiene una síntesis de la información extraída de los artículos.
Los pasos de selección se presentan en forma de figura, organizándose de
la siguiente manera: 1ª selección: búsqueda por descriptores; 2ª selección:
selección de criterios de inclusión; 3ª selección: lectura de títulos y resúmenes y
4ª selección: lectura del artículo completo.
366 artículos fueron identificados en la búsqueda
334 artículos fueron excluidos después de que su resumen había sido
leído y los criterios de inclusión analizados
32 artículos fueron seleccionados
9 artículos fueron excluidos después de ser leídos en su totalidad
23 artículos fueron seleccionados e incluidos en este estudio
Figura 1 -Diagrama de flujo de la selección e identificación de estudios según
las recomendaciones PRISMA(10)
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RESULTADOS
Utilizando la metodología empleada para la revisión de la
literatura, fueron seleccionados 23 artículos publicados entre 2007 y
2016, 15 (65,2%) de origen extranjero y 08 (34,7%) producidos en
Brasil. La Tabla 1 presenta el resumen de los artículos seleccionados
para el estudio por orden cronológico ascendente de publicación:
tabla 1–Resumen de los artículos seleccionados
Autores,
lugar y
Objetivo
fecha de
publicación
Landrum ML, Analizar el impacto de un
et al.EE.UU programa de prevención de
2007(11). NAVM en la UCI de un
hospital iraquí.
BlamounJ, Evaluar la reducción de la
y otros. incidencia de NAVM, tras
Estados Unidos 2008(12). la implantación de un
protocolo de prevención en la
UCI de un hospital universitario.
Marra AR, Evaluar el efecto de la
et al. implementación de un paquete
Brasil, de prevención de NAV
2009(13). en la reducción de su
ocurrencia.
ZaydfudimV, Implementar monitoreo
et al.EE.UU electrónico y evaluar
2009(14). el impacto en la adherencia a
las medidas preventivas
y tasa de VAP en una UCI
quirúrgica.
Bouadma Describir el impacto a largo
L,et al.Francia plazo de un programa
2010(15). multifacético para reducir la
incidencia de VAP.
Tawfiq AAJ,et Implementar el paquete de
Alabama.Asia intervención, con el objetivo de
2010(dieciséis). reducir la incidencia de NAR en una
UCI de adultos.
mona b,et al. Para evaluar el
Estados Unidos 2010(17). efectividad de las intervenciones
específicas para VAP
prevención en cinco UCI,
mejorando la adherencia a
medidas preventivas y
disminución de la incidencia de
NAVM y número de días de VM.
Estrategias para la prevención de la neumonía asociada al ventilador: una revisión integradora
Alecrim RX, Taminato M, Belasco A, Longo MCB, Kusahara DM, Fram D.
Evaluación general de los estudios
En relación con los objetivos, los 23 estudios (100%) evaluaron el
impacto de diferentes intervenciones sobre la aparición de NAR. El nivel
de evidencia de los estudios incluidos fue el siguiente: el 74% se
concentró en el puntaje III, caracterizado por diseños observacionales y el
26% en el puntaje II, estudios experimentales sin aleatorización.
Tipo de
Salir/
nivel de estudio Medidas e intervenciones preventivas
Conclusiones
de evidencia
De observación Higiene de manos. Reducción de NAV
estudio/ III Higiene bucal con clorhexidina. tasa de 60.6/1000
Reducción de la duración y rango de acción de la profilaxis MV-día a 9.7/1000
quirúrgica. MV-día.
Cohorte de pacientes en precaución de contacto y profesionales. Restringir
periódicamente las camas para su limpieza y desinfección. Inspecciones diarias
de los procedimientos relacionados con la prevención de VAP.
De observación Cabecero elevado. Reducción de la tasa VAP
estudio/ III Despertar diario. de 14,1/1000 MV-día
Profilaxis de la trombosis venosa profunda. a una tasa VAP cercana a cero
Profilaxis de la úlcera de estrés. durante 30 meses.
Cuasi- Elevación del cabecero. La densidad de incidencia
experimental Reducción de la sedación y evaluación para extubación. de VAP osciló entre
estudio/ II Profilaxis de la úlcera péptica. 1,3/1000 MV-día a
Profilaxis de la trombosis venosa profunda. cero cuando la adherencia
Sustitución de circuitos y humidificadores cuando sea necesario. a las medidas fue
Correcto drenaje y disposición de los condensados de los superior al 95%.
circuitos. Uso de filtro de calor y humedad. La mortalidad varió de
Higiene bucal con clorhexidina al 0,12%. 83,3% a 100% para
Aspiración continua de secreciones subglóticas. pacientes con VAP y la
tasa de uso de VM
disminuyó de 28%
al 27%
De observación Implementación del panel electrónico. Prueba La adherencia media
estudio/ III de respiración espontánea. al paquete de prevención
Titulación de sedación y analgesia. de VAP pasó de
Elevación del cabecero de la cama. 39% a 89% y la incidencia
Higiene bucal y aspiración hipofaríngea. de VAP disminuyó
Profilaxis de la úlcera de estrés. de 15,2 a 9,3/1000
Profilaxis de la trombosis venosa profunda. MV-día.
Experimental Higiene de manos. Reducción de NAV
estudio/ II Uso adecuado de guantes. tasa de 22,6 a 13,1
Elevación de la cabecera entre 30-45° Manteniendo casos/1000 MV-día,
la presión del manguito > 20 cm HO 2 representando un 43%
Uso de un tubo orotraqueal en lugar de uno nasotraqueal reducción.
Prevención de la distensión gástrica
Higiene bucal con clorhexidina al 0,12% 4 veces al día; No usar
un tubo de succión continuo de forma rutinaria.
De observación Elevación del cabecero de la cama. Reducción de la tasa
estudio/ III Interrupción diaria de la sedación. Evaluación VAP de 9,3/1000 MV-día
de la preparación para la extubación. Profilaxis a 2,2/1000 MV-día.
de la úlcera péptica.
Profilaxis de la trombosis venosa profunda.
De observación Higiene de manos. no hubo
estudio/ III Cabecero elevado. reducción significativa
Higiene oral. en el siguiente
Intervenciones educativas indicadores: VAP
frecuencia, tiempo de VM
y adherencia a
medidas preventivas
Continuará
Rev Bras Enferm [Internet]. 2019;72(2):521-30. 523
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Gráfico 1

Autores,
Tipo de
lugar y Salir/
Objetivo nivel de estudio Medidas e intervenciones preventivas
fecha de Conclusiones
de evidencia
publicación

piedra p,et al. Para determinar el
Nueva York efectividad de intervenciones
2011(18). aisladas en VAP
incidencia;
Para determinar el
eficacia de al menos dos
intervenciones para
reducción de las tasas
VAP.
De observación Elevación del cabecero. Despertar diario La tasa promedio de VAP
estudio/ III de la sedación. Prevención de la úlcera de fue de 2.7 casos/1000
estrés. Prevención de la trombosis venosa MV-día. Entre la
profunda unidades, 39% informó
adherencia adecuada
a la intervención
paquete.

tao l,et al. Analizar el impacto de
Porcelana un enfoque multimodal
2012(19). para reducción de VAP
en 3 UCI de un hospital
chino.
De observación Educación, vigilancia de resultados y procesos, retroalimentación sobre La tasa de NAVM en la 1ª
estudio/ III las tasas de VAP y prácticas para la evaluación del control de infecciones. fase del estudio fue de
24,1 casos/1000 VM-
cabecera elevada; día, y disminuyó a
Higiene bucal con clorhexidina. 5,7, lo que representa
Higiene de manos. un 79% acumulado
reducción que fue
mantenido durante los 3
años siguientes.
Reducción significativa
del promedio
tasa de mortalidad.

Caserta RA, Evaluar las tasas de NAVM Cuasi- Vigilancia activa de VAP. Las tasas de NAV oscilaron
et al.Brasil tras la aplicación de experimental Vigilancia de la adherencia a la higiene de entre 1,3 y 2,0/1000 MVdía,
2012(20). múltiples intervenciones. estudio/ II manos. Cabecero elevado llegando a cero incidencias
Protocolos de destete. de NAV siempre que
Higiene bucal con solución antiséptica. adherencia a la
Uso de ventilación no invasiva siempre que sea posible. paquete era mayor
Uso preferido de tubo orotraqueal. del 90%.
Manteniendo la presión del manguito a 20 cm H O. Eliminación de condensados de
2
los circuitos. Reemplazo del circuito del ventilador y del humidificador solo cuando

esté visiblemente

sucio o con mal funcionamiento. Prevención de

la sobredistensión gástrica. Uso de protectores
gástricos.
Uso de agua estéril para el enjuague de equipos respiratorios.

Gonçalves Para determinar el Experimental Limpieza, desinfección, montaje y prueba de ventilador. Manejo La intervención fue
FAF,et efectividad de estudio/ II adecuado de los circuitos de ventilación. eficaz para algunos
Alabama.Brasil estrategias educativas para Sustitución y manipulación de humidificadores. medidas evaluadas.
2012(21). mejorar el desempeño del Verificación de la presión del manguito. los miembros del equipo
personal de enfermería en Posicionamiento en la no llevó a cabo todo lo
la realización de cama. Higiene bronquial. seleccionado
procedimientos para VAP Higiene oral. intervenciones para VAP
prevención. Manejo adecuado de la sonda enteral. prevención.
Higiene de manos.

Ajenjo MC, Evaluar general y
et al.Chile intervenciones específicas
2013(22). implementado para reducir
la incidencia de VAP
en cirugía cardiaca
UCI postoperatorias.
De observación Uso de desinfectante de manos para la higiene de manos. Reducción significativa
estudiar/ Precaución de contacto para pacientes colonizados y/o infectados en tasas VAP desde 56,7
tercero por bacterias multirresistentes. casos/1000 MV-día
Supervisión periódica de las medidas implantadas por las enfermeras a 4,7 casos/1000
del HICC. MV-día.
Capacitación de enfermeras del sector para realizar la limpieza,
desinfección y esterilización de los equipos de MT, reemplazando el
servicio que brindaba una empresa externa.
Extubación precoz.
Manejo adecuado de las secreciones, transporte y
mantenimiento de los dispositivos de ventilación.
Cabecero elevado.
Reuniones periódicas con el equipo de salud sobre seguimiento de
proceso y resultados para la elaboración de un plan de prevención de
NAV.

Continuará

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Gráfico 1

Autores,
Tipo de
lugar y Salir/
Objetivo nivel de estudio Medidas e intervenciones preventivas
fecha de Conclusiones
de evidencia
publicación

Garcell H.G., Evaluar el efecto de las De observación Educación, vigilancia de procesos y resultados, vigilancia activa de Las tasas de VAP se
et al.Cuba medidas preventivas estudio/ III VAP, retroalimentación sobre las tasas de VAP. redujeron de 53.4
2013(23). sobre las tasas de NAV en Cumplimiento de los protocolos de destete de la casos/1000 MV-día a
microorganismos aislados de sedación para la higiene de manos. Higiene 5,4 casos/1000 MV-día,
una UCI cubana. bucal con solución antiséptica. Uso de que corresponde
ventilación no invasiva. a una reducción del 90% con
Uso de un tubo orotraqueal en lugar de uno nasotraqueal. Mantener el tiempo. Las bacterias
la presión del manguito a 20 cm H O. 2 aisladas incluyeron
Eliminación adecuada del condensado del circuito y Acinetobacter spp.
reemplazo solo si es necesario. y pseudomonas
Prevención de la distensión gástrica con medicamentos. Uso aeruginosana en fase
de agua estéril en el reprocesamiento de materiales 1 y Klebsiella spp en
respiratorios. fase 2.

souza af, Incluir la higiene oral y el De observación Cabecero elevado. Reducción de la VAP del
et al.Brasil cuidado dental en el estudio/ III Valoración para sedación y extubación. 33,3% al 3,5%.
2013(24). paquete estandarizado y Profilaxis de la úlcera de estrés.
evaluar los resultados Profilaxis de la trombosis venosa profunda.
asociado con VAP Higiene bucal y cuidado dental.
prevención.

RelloJ,et al. Evaluar el impacto del paquete
España de cuidados en la incidencia de
2013(25). NAV, el tiempo de VM, la tasa de
estancia en cinco UCI españolas
y la adherencia
a la prevención aislada
medidas.
De observación Sustitución del circuito del ventilador sólo si está sucio. Reducción de NAV
estudio/ III Control diario de sedación. Higiene de manos con solución antiséptica incidencia de
antes de manipular las vías respiratorias. 12,9/1000 MV-día a
Higiene bucal con clorhexidina al 0,12% cada 8 horas. Control de 9,28/1 MV-día.
presión del manguito. Disminución de los días
MV de 8,0 a 4,0 días.
Disminución de la
estancia en la UCI de 10
a 6 días.
Las medidas aisladas
con la mayor tasa de
cumplimiento fueron:
reemplazo de la
circuito ventilatorio
cuando sea necesario (34%),
control de sedación (27%),
higiene bucal (21%)
e higiene de manos
(19%). Presión del manguito

se llevó a cabo el control

fuera en sólo el 18%. Para
los casos en que haya
no hubo adhesión al
paquete completo,
La incidencia de VAP fue
19,5/1000 MV-día.

mehta y, Para evaluar el De observación Paquete de intervención para el control de infecciones, educación y vigilancia La tasa VAP pasó
et al. efectividad de un estudio/ III del proceso y resultado. Comentarios sobre las tasas de VAP y el desempeño de de 17,43/MV-1000
India 2013(26). enfoque multimodal las prácticas de control de infecciones. día a 10.8/MV-
para la prevención de VAP en 1000 días, totalizando
21 UCI de 10 ciudades indias y Cumplimiento de las pautas de higiene de manos y observación directa de la una reducción del 38%.
el perfil de microorganismos higiene de manos. Pseudomonas
aislados. Cabecero elevado a 30-45°. aeruginosa,
Valoración diaria de sedación para extubación e higiene bucal con Acinetobacter spp.
solución antiséptica. y Klebsiella spp.
Uso de ventilación no invasiva y minimización del tiempo de VM. representó el 80% de las
Uso preferido de tubo orotraqueal. bacterias aisladas.
Mantenimiento de la presión del manguito a 20 cm H O.
2
Eliminación adecuada de condensados de los circuitos de ventilación.
Sustitución del circuito del ventilador sólo cuando esté visiblemente sucio o
con mal funcionamiento.
Prevención de la sobredistensión gástrica.
Uso de protectores gástricos.
Uso de agua estéril para enjuague en el reprocesamiento de artículos.

Continuará

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Alecrim RX, Taminato M, Belasco A, Longo MCB, Kusahara DM, Fram D.

Gráfico 1

Autores,
Tipo de
lugar y Salir/
Objetivo nivel de estudio Medidas e intervenciones preventivas
fecha de Conclusiones
de evidencia
publicación

SB de Ongstad, Para evaluar la De observación Cabecero elevado. Disminución de la VAP

et al.EE.UU implementación de un
2013(27). protocolo para reducir la
incidencia de NAV en trauma
pacientes y días de estancia
en la UCI
estudio/ III Prueba diaria de respiración espontánea. incidencia, incluso con
Despertar diario y evaluación de la disposición para la aumento de las tasas de
extubación. uso de MV. Reducción de
Profilaxis de trombosis venosa profunda y úlcera péptica. Higiene días de estancia en UCI de
de manos antes y después del contacto con el paciente. Higiene 8,28 a 6,21 días.
bucal con solución antiséptica.
Equipo de respiración individual, nuevo o esterilizado.

Sachetti A, Evaluar la adherencia al Experimental Intervención educativa. Mayor adherencia

et al. paquete de VM en una UCI y
Brasil el impacto en las tasas de
2014(28). NAVM, después de una
intervención educativa.
estudio/ II Cabecero elevado a medidas individuales
Colocación del humidificador por encima de la tráquea. y al bulto. No hubo
Control de presencia de líquido en el circuito y humidificador. impacto en
Higiene bucal tres veces al día, con clorhexidina.
Mantenimiento diario de incidencia de NAVM.
presión del manguito entre 20 y 30 cm2 H O.
Fisioterapia respiratoria tres veces al día.

abuela mjp, Evaluar el impacto del De observación Programa de entrenamiento específico. Reducción del 41% en la
et al.España despliegue de cuatro medidas estudio/ III Aspiración de secreciones subglóticas. incidencia de VAP.
2014(29). de prevención de VAP en Posicionamiento del paciente. Reducción de la tasa de

una UCI de cirugía cardiaca, Higiene bucal con clorhexidina. mortalidad relacionada con VAP

sobre tasas de VAP, días de VM, del 13,0% al 10,2%.

costos y uso de antimicrobianos Reducción en
gasto en
antimicrobianos de
70.612 €/1000 días de
estancia a 52.775€/1000
Días de estancia en UCI.

Eom JS,et Evaluar el impacto de
Alabama.Corea algunas medidas preventivas
2014(30). medidas que fueron
ya forma parte de la
rutina de las UCI en 6
hospitales coreanos.
Experimental Formación educativa sobre el paquete. Reducción de NAV
Estudio/II Elevación del cabecero de la cama. incidencia desde 4.08
Profilaxis de la úlcera péptica. casos/1000 MV-día
Profilaxis de la trombosis venosa profunda. Higiene bucal con a 1,16 casos/1000
clorhexidina al 0,12%. Aspiración continua de secreciones MV-día.
subglóticas, cuando esté disponible. Densidad de incidencia
disminuyó 0,28 veces.

lim kp,et al. Para evaluar el De observación Cabecero de la cama elevado a 45°. Densidad de VAP disminuida
Taiwán eficacia de un conjunto de estudio/ III Despertar diario o destete por sedación. de 3,3 a 1,4 1000
2015(31). medidas para la reducción Profilaxis de la úlcera de estrés. MV-día
de las tasas VAP, Profilaxis de la trombosis venosa profunda. Tarifas de global
cumplimiento global de Higiene bucal con clorhexidina. cumplimiento de VAP
medidas, uso de ventilador y Higiene de manos antes y después de los procedimientos. artículos de prevención para

estancia en UCI. Presión del manguito entre 20-25 cm H O. 2 médicos, enfermeras y

Higiene bucal antes del cambio de decúbito. fisioterapeutas
Esterilización de material respiratorio. fueron 97,9%, 80,3% y
Uso de agua esterilizada en dispositivos respiratorios. 73,7%, respectivamente.
Indicación bien definida para la intubación. no hubo
diferencia en la duración de
la estancia en la UCI;
sin embargo, el uso del
ventilador disminuyó de 1148.5
días a 956,1 días.

Rodrigues Para evaluar el impacto del De observación Interrupción diaria de la sedación. Aumento de NAV
UN,et paquete, los determinantes estudio/ III Cabecero elevado de 30° a 45°. Cuidado de incidencia después
Alabama.Brasil que influyen en el la nutrición enteral. implementacion de
2016(32). cumplimiento Uso de bloqueadores neuromusculares. Manteniendo la paquete de 11.53 a
con las medidas de prevención presión del manguito entre 25-35°. Higiene bucal con 16.42/1000MV-día.
de NAVM en una UCI, el perfil de clorhexidina acuosa al 0,12%. Prevalencia de gram-
microorganismos y tasa de bacterias negativas
mortalidad. Acinetobacter spp. y
Pseudomonas spp.
en la primera fase y
Klebsiella spp después
implementacion de
paquete. Tasa de mortalidad
fue del 50%.

Continuará

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Gráfico 1 (conclusión)
Autores,
Tipo de
lugar y
Objetivo nivel de estudio
fecha de
de evidencia
publicación
FerreiraCR, Evaluar el impacto de un De observación
et al.Brasil paquete de prevención de VAP estudio/ III
2016(33). llamado fasthug sobre los costos y las
tasas de mortalidad relacionadas con
VAP en una UCI.
Nota: VAP: neumonía asociada al ventilador; Unidad de cuidados intensivos; MV: Ventilación Mecánica. CCIH: Comité de Control de Infecciones Hospitalarias.
Solo 4 (7,3%) estudios incluyeron la evaluación de la conformidad
con las medidas de los paquetes, dos (8,69%) evaluaron la influencia
de las medidas en los días de VM, un estudio (4,34%) evaluó la
estadía en la UCI y uno ( 4,34%) evaluó el gasto en antimicrobianos y
la mortalidad.
De las 23 producciones científicas seleccionadas, 9 (39,1%) incluyeron
paquetes de intervención propuestos por el Institute for Healthcare
Improvement (IHI), que aboga por la implementación conjunta de tres a
cinco intervenciones con alto nivel de evidencia. Las otras producciones
cuentan con listas de verificación de intervención.
Al analizar las intervenciones propuestas en los estudios,
podemos identificar el decúbito con la cabeza elevada entre 30° y 45°
en 22 (95,6%), la higiene bucal con clorhexidina en 19 (82,6%) y el
destete de la sedación siempre que sea posible o el despertar diario
de la sedación. en 14 (60,8%) de ellos.
Higiene de manos, profilaxis de úlcera gástrica y profilaxis de trombosis
venosa profunda fueron mencionados en 11 (47,8%) de los artículos. En menor
frecuencia que los demás, el mantenimiento de la presión del manguito fue
relatado en 10 (43,4%), el cuidado general con los circuitos de ventilación,
incluyendo su reemplazo solo si estaban visiblemente sucios, en 8 (34,7%) y la
aspiración subglótica en 5 (21,7%). de los estudios como medidas de prevención
de NAVM. Para las investigaciones que evaluaron la tasa de cumplimiento de
los elementos del paquete, se constató que cuanto menor era la adherencia a
los mismos, menor impacto tenían en la reducción de las tasas de NAV. Las
tasas de cumplimiento superiores al 90 % se asociaron significativamente con la
reducción de las tasas de VAP. El mantenimiento de la adherencia a las medidas
en el largo plazo contribuyó a alcanzar tasas de VAP cercanas a cero.
Los dos estudios que evaluaron el efecto del paquete sobre el tiempo de VM
encontraron resultados discrepantes. Uno de ellos mostró un aumento de los
días VM a pesar de la reducción de las tasas de VAP, mientras que el otro
mostró una reducción de los días VM. Además, los estudios que evaluaron el
gasto en antimicrobianos y las tasas de mortalidad mostraron resultados
favorables.
Entre todos los estudios que compararon las tasas de NAV antes y
después de la implementación del conjunto de medidas, 20 (86,9%)
mostraron resultados positivos, 1 (4,34%) no identificó mejoras
significativas, 1 (4,34%) reportó tasas similares en el dos etapas y 1
(4,34%) reveló un aumento en las tasas de VAP después de la
implementación del paquete, relacionado con la falta de equipos e
insumos necesarios para la atención, además de la rotación de
Estrategias para la prevención de la neumonía asociada al ventilador: una revisión integradora
Alecrim RX, Taminato M, Belasco A, Longo MCB, Kusahara DM, Fram D.
Salir/
Medidas e intervenciones preventivas
Conclusiones
Cuidado de la nutrición enteral. Considerable
Promoción de la analgesia. reducción de NAVM
Reducción de la sedación. incidencia y 64%
Cabecero elevado. reducción de VAP-
Profilaxis de la trombosis venosa profunda. mortalidad relacionada.
Profilaxis de la úlcera de estrés. Reducción significativa
Control de glucosa capilar. en costes de UCI
Higiene bucal con clorhexidina al 0,12%. Presión del hospitalaria y mejora en
manguito entre 20-25cm H O. Aspiración2 subglótica cada 6 la calidad de la atención.
horas y siempre que sea necesario.
profesionales que sucedieron en este período, ya que los recién llegados no
tenían la formación adecuada.
De las 23 (100%) investigaciones incluidas en la revisión, 20 (86,9%)
relataron la importancia de que los profesionales de la salud conozcan las
tasas de NAV de sus servicios, reciban orientación y retroalimentación
sobre la conformidad de las medidas de prevención de la NAV y
practiquen la continua vigilancia de estas medidas para el mantenimiento
de la baja densidad de incidencia de NAV. Mediante la asociación de estas
estrategias con la implementación de mejores prácticas, es posible
reducir la incidencia de NAV hasta en un 90%, cuando se siguen
adecuadamente las medidas propuestas.
DISCUSIÓN
Si bien se han producido avances significativos en cuanto a la
implementación de las mejores prácticas para la prevención de las IRAS,
se deben realizar esfuerzos para reducir su frecuencia. La Organización
Mundial de la Salud recomienda que las autoridades nacionales y
regionales desarrollen acciones para la reducción de las IRAS, a través del
compromiso entre las agencias de salud pública, los profesionales de la
salud y las instituciones locales para la implementación, sostenibilidad y
expansión de un programa de vigilancia y prevención de las IRAS(34).
En la prevención y el control de la VAP, es fundamental enumerar las
prioridades. El seguimiento de la adherencia a las mejores prácticas, la
educación y el establecimiento de indicadores de procesos, estructuras y
resultados es esencial para reducir aún más su incidencia. En las UCI es
relevante realizar la vigilancia de la NAV con definiciones y criterios
estandarizados, así como calcular las tasas de NAV, reportar estas tasas al
equipo de salud y, sobre todo, asociarlas a las medidas preventivas
pertinentes. Estas acciones pueden convertirse en un importante aliado
en la evaluación de la calidad de la atención.(5).
Para ello, la vigilancia debe ser realizada por un equipo capacitado con
conceptos y criterios epidemiológicos definidos, mediante el desarrollo de
estrategias educativas, preferentemente multimodales y basadas en
evidencia. La mayoría de las investigaciones identificadas en la revisión
presentaban evidencia de nivel II y III, que corresponden a evidencia
derivada de ensayos clínicos no aleatorios y estudios de cohortes y de
casos y controles bien delimitados. La adopción de recomendaciones de
estudios con este nivel de evidencia tiene el potencial de reducir la
densidad de incidencia de NAV, los costos hospitalarios, los días de VM y
las tasas de mortalidad(35-37).
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 Estrategias para la prevención de la neumonía asociada al ventilador: una revisión integradora
Alecrim RX, Taminato M, Belasco A, Longo MCB, Kusahara DM, Fram D.

Sin embargo, cabe señalar que la indicación de algunas intervenciones
presentes en estos estudios no se deriva de ensayos clínicos
aleatorizados, clasificados como nivel de evidencia I, que podrían
proporcionar información faltante sobre la prevención de NAV.
Aún así, es fundamental mantener una rutina de visitas
multidisciplinares con participación de los profesionales
directamente implicados en la atención a los pacientes que utilizan
VM, favoreciendo la identificación de incumplimientos de los
procesos asistenciales, auxiliando la gestión de medidas preventivas
y facilitando la relación entre profesionales(5).
la consecución de los cambios deseados y para mejorar la calidad del servicio
prestado. El desafío de promover la prevención de la NAV está directamente
relacionado con la modificación de la conducta de los profesionales de la salud.
Este cambio de comportamiento involucra aspectos relacionados con el medio
ambiente, el contexto, el conocimiento, las creencias y las influencias sociales.
La evaluación del comportamiento del individuo resalta particularidades que, al
ser abordadas, pueden contribuir a un cambio más evidente y sostenido.
Limitaciones del estudio

La higiene de manos, medida recomendada con impactos comprobados en

La limitación de este estudio se refiere al hecho de que no ha sido posible
la prevención de HAS, incluida la NAVM, estuvo presente en el 47,8% de los
integrar los resultados de la investigación que comparan las intervenciones
paquetes identificados; sin embargo, la adherencia a esta acción se mantiene
para la prevención de NAVM, debido a la escasez de ensayos clínicos y la
por debajo de lo esperado entre los profesionales.
variabilidad de la metodología utilizada en los estudios.
De acuerdo con el Programa Nacional de Prevención y Control de
Infecciones Asociadas a la Atención de la Salud de Brasil, que establece
Aportes al campo de la enfermería, la salud o las políticas públicas
objetivos para la reducción de HAS, el protocolo de prevención de NAV
debe contener al menos pautas para mantener la cabecera de la cama de
Las infecciones relacionadas con la atención de la salud, como la VAP, son eventos
los pacientes elevada entre 30° y 45° ; evaluar la sedación diaria y
adversos importantes que comprometen la seguridad del paciente. A pesar de todos
reducirla cuando sea posible; y realizar la higiene bucal con antisépticos.
los esfuerzos para la prevención de estas infecciones, su prevalencia sigue siendo alta,
La mayoría de los estudios incluidos en la revisión adoptaron acciones
principalmente debido a la baja adherencia a las medidas científicamente probadas
fuertemente recomendadas por la Anvisa; sin embargo, se identificó el
destinadas a este fin.
incumplimiento de todas las medidas propuestas en el 60,8% de ellas.(34).
La mayoría de las intervenciones específicas para la prevención de la NAV
Otras recomendaciones de organismos internacionales, como CDC,
involucran directamente la actuación del enfermero, ya sea en su implementación,
también han sido reportadas en los estudios, como mantenimiento del
vigilancia o gestión. Esto hace que el personal de enfermería sea fundamental para la
sistema de succión, dieta enteral, uso de humidificadores pasivos,
implementación de estrategias preventivas y educativas. La compilación de
procesamiento adecuado de productos de asistencia ventilatoria, uso de
investigaciones actuales sobre el tema, posibilitada por la revisión de la literatura,
agua estéril para procedimientos, manejo adecuado de inhaladores y
facilita y hace más accesible la información a los profesionales que participan en las
nebulizadores, entre otros(1,38).
prácticas y procesos de toma de decisiones relacionados con la salud. Una vez que
Las investigaciones para la evaluación de medidas específicas, como el manejo
han adquirido este conocimiento, se vuelven más propensos a cambiar
adecuado de los circuitos de ventilación y las secreciones, el protocolo de extubación
comportamientos y ganar motivación para la adopción de medidas de prevención del
temprana y el posicionamiento del paciente a 45°, han demostrado una reducción
HAS, consecuentemente reduciendo la morbilidad y mortalidad causada por este
significativa en la incidencia de NAV(35-36,39).
evento.
Otras estrategias descritas en los estudios de control de la VAP incluyeron la
profilaxis de la trombosis venosa profunda y la úlcera gástrica, la indicación del CONSIDERACIONES FINALES
uso cauteloso de bloqueantes neuromusculares, la adopción de VM no invasiva
y la prevención de la extubación y reintubación accidental(5). La VAP puede tener graves repercusiones para los pacientes afectados por esta
La constante rotación de personal, la falta de capacitación, el afección y presenta un gran impacto en las tasas de morbilidad y mortalidad, el
desconocimiento sobre la densidad de incidencia de NAV, la falta de tiempo de VM, la duración de la estancia en la UCI y el aumento de los costos
insumos y la mala estructura son factores determinantes para el fracaso asistenciales. Ante esto, la selección y aplicación de medidas basadas en evidencia que
de las medidas preventivas. En ese contexto, se enfatiza la necesidad de sean apropiadas para cada servicio de salud, en función de las necesidades
educación permanente del equipo, con el fin de promover la adherencia individuales de los pacientes, es fundamental, ya que estas medidas, posiblemente,
al protocolo y prevenir la VAP, reduciendo sus índices.(40). cuando se aplican de manera colectiva, disminuyen la densidad de incidencia de NAV,
En la perspectiva de transformación de la práctica, la educación esto siendo una de las infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria más
permanente del personal es un componente indispensable para frecuentes en las unidades de cuidados intensivos.

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