Entrevista Inicial

Fecha: ____________________________________
1. Datos Generales.
Nombre: ________________________________________________________________
Edad: ______________________ Sexo: __________________________
Ocupación: __________________ Escolaridad: ___________________
Domicilio: _______________________________________________________________
Remitido por: ___________________________________________________________
Motivo: _________________________________________________________________
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Teléfono: _____________________

2. Familiograma (escrito).

Nombre Parentesco Edad Ocupación Escolaridad Carácter Sentimiento Relación

2.1 Familiograma (gráfico).

CAPTA (Consultorio de Atención Psicológica Infantil y Adultez)

3. Motivo de consulta.
Presente virtual (Frecuencia, duración, intensidad).
¿Qué fue lo último que ocurrió para que decidiera venir al psicólogo?
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Gabinete (pruebas psicométricas, estudios laboratorio, educativo, médicos, etc.)
Prueba Resultado

Imagen diagnostica según el DMS-V

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CAPTA (Consultorio de Atención Psicológica Infantil y Adultez)

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Según el CIE-10
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4. Cuadro Clínico.
¿Desde cuándo empezó el problema? (presente virtual).
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¿Cómo fue la ultima ocasión en que ocurrió el problema?
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¿Qué ocurría en su vida antes de que surgiera la situación? (factores desencadenantes).

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4.1 Factores desencadenantes.

¿Qué otros aspectos se vinculan con el problema? (núcleo).
Factores Descripción
asociados
Familia

Pareja

CAPTA (Consultorio de Atención Psicológica Infantil y Adultez)

 Amistades

Escuela

Trabajo

Salud física

4.2 Soporte Familiar, Social, Laboral, Personal (Andamiaje).

Autovaloración:
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Sueños y fantasías mas frecuentes:
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Satisfacción conyugal o de pareja:
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Satisfacción laboral o de estudios:

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Situaciones, actividad y personas con las que se siente más tranquilo (a):
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Actividades gratificantes que realiza:
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Describa las actividades que realiza cotidianamente de lunes a viernes y fines de semana.
Día Mañana Tarde Noche
Lunes

Martes

Miércoles

CAPTA (Consultorio de Atención Psicológica Infantil y Adultez)

 Jueves

Viernes

Sábado

Domingo

Comentarios:
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5. Contexto de vida.
Etapa/Aspectos Infancia 0-6 Niñez 6-12 Adolescencia 13 a Adultez
18 Juventud 18-35 35 +

Salud Física

Familia

Pareja

Amistades

Escuela

CAPTA (Consultorio de Atención Psicológica Infantil y Adultez)

Trabajo

Rasgos de
personalidad.

6. Conclusiones.
6.1 Conclusiones evidentes (lo que está claro)

Descripción Dinámica (Explicación).

(Dimensión
principal, ¿Por qué se ¿Por qué se Relación entre Recomendaciones,
duración, generó? mantiene? los diferentes Técnicas, sugerencias,
frecuencia, (Causas, Factores problemas. etc.
intensidad). antecedentes, involucrados.
históricos.
Problema 1

Problema 2

Problema 3

Problema 4

6.2 Conclusiones hipotéticas (lo que hay que comprobar).

Descripción Dinámica (Explicación).

(Dimensión
principal, ¿Por qué se ¿Por qué se Relación entre Recomendaciones,
duración, generó? mantiene? los diferentes Técnicas, sugerencias,
frecuencia, (Causas, Factores problemas. etc.
intensidad). antecedentes, involucrados.
históricos.
Problema 1

CAPTA (Consultorio de Atención Psicológica Infantil y Adultez)

Problema 2

Problema 3

Problema 4

CAPTA (Consultorio de Atención Psicológica Infantil y Adultez)

7. Pronósticos.
7.1 Pronostico A (Sin psicoterapia).

Factores Relevantes Tendencias Escenario 1 (lo más Plazo Escenario 2 (en el Plazo
probable) -Corto mejor de los casos) -Corto
-Mediano -Mediano
-Largo -Largo
Problema 1

Problema 2

Problema 3

Problema 4

7.2 Pronostico B (con psicoterapia).

CAPTA (Consultorio de Atención Psicológica Infantil y Adultez)

 Factores Relevantes Tendencias Escenario 1 (lo más Plazo Escenario 2 (en el Plazo
probable) -Corto mejor de los casos) -Corto
-Mediano -Mediano
-Largo -Largo
Problema 1

Problema 2

Problema 3

Problema 4

CAPTA (Consultorio de Atención Psicológica Infantil y Adultez)

8. Análisis Semiótico.
Marca con una cruz.
Aspecto Corporal:
Complexión, edad que corresponde al aspecto físico, gesticulación, talla baja o alta,
delgadez, exceso de peso, mano y uñas limpias, etc.
Arreglo Personal:
Arreglo, desaliño, olor, vestido, maquillaje, peinado, accesorios, calzado, etc.
Comportamiento:
Lenguaje, se precipita en sus respuestas, silencios, tono de voz, palabras rebuscadas, calo,
gestos, relajado, tenso, llanto, bostezo, conversador, contacto visual, expresión facial
concuerda con su mensaje verbal, sonrisa, distancia que guarda al sentarse, postura cómoda,
posturas abatidas o de decaimiento, cabeza alta, espalda recta, brazos apoyados en el
asiento, movimiento excesivo de manos, forma de sentarse.
Descripción general:
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_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Nivel de empatía:
E _____ MB _____ B ____ R ____ M ____

Aspecto Corporal
Complexión Talla baja Talla alta
Exceso de peso Delgadez
Edad Aparente Menor Mayor

Comportamiento
Confiado Desconfiado
Extrovertido Introvertido
Tranquilo Inquieto

CAPTA (Consultorio de Atención Psicológica Infantil y Adultez)

 Cooperador Renuente
Interesado Apático
Amable Descortés
Relajado Tenso

Estilo de vestir
Bien Regular Mal
Deportivo
Formal
Casual
Aliño

Arreglo Personal
Cuidado Descuidado
Cabello
Uñas
Maquillaje
Higiene
Olor

Emociones
Miedo
Alegría
Tristeza
Enojo
Amor

Nivel de Empatía
Excelente
Muy bueno
Bueno
Regular
Malo

Postura
Cómoda Pierna cruzada
Abatido Piernas extendidas
Decaído Movimiento excesivo de manos

CAPTA (Consultorio de Atención Psicológica Infantil y Adultez)

 Espalda encorvada Rigidez
Espalda Recta Distancia que guarda
Brazos apoyados
Brazos cruzados

Lenguaje
Precipita en sus respuestas Contacto visual
Silencios Expresión facial concuerda con
mensaje verbal
Palabras rebuscadas Aumento de voz
Calo Voz Baja
Gesticulación Conversador
Bostezo

Interpretación General:
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Entrevisto:

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Lic. Psicología Guadalupe A. Bojórquez
(C.P.E. 12395928)

CAPTA (Consultorio de Atención Psicológica Infantil y Adultez)