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Homeostasis de la glucosa en recién nacidos:

una perspectiva endocrinológica
Emir Tas, MD,* Luigi Garibaldi, MD,†Dra. Radhika Muzumdar†
* División de Endocrinología y Diabetes, Departamento de Pediatría, Hospital Infantil de Arkansas, Little Rock, AR
†División de Endocrinología, Departamento de Pediatría, Hospital Infantil de Pittsburgh, Centro Médico de la Universidad de Pittsburgh, Pittsburgh, PA

brecha educativa

Se han realizado avances significativos en nuestra comprensión de la regulación hormonal

de la homeostasis de la glucosa inmediatamente después del nacimiento; sin embargo,
persisten las controversias sobre la definición de hipoglucemia neonatal clínicamente
significativa y la interpretación de las concentraciones hormonales en recién nacidos
asintomáticos con hipoglucemia.

DIVULGACIÓN DEL AUTORLos Drs. Tas, Garibaldi y

Resumen Muzumdar han declarado no tener ningún conflicto
de interés económico relevante para este artículo.

Las adaptaciones fisiológicas en el período posnatal, junto con el Este comentario no contiene una discusión sobre un
uso no aprobado/de investigación de un producto/
establecimiento gradual de la alimentación enteral, ayudan a dispositivo comercial.
mantener las concentraciones de glucosa plasmática en el período
neonatal. La definición de glucosa plasmática normal en el período ABREVIATURAS
ACTH hormona adrenocorticotrópica
neonatal ha sido un tema de debate debido a la falta de evidencia que
atp trifosfato de adenosina
vincule una concentración de glucosa plasmática o sanguínea SNC sistema nervioso central

establecida con síntomas clínicos o predictores de resultados a corto y DEND retraso en el desarrollo,
epilepsia y diabetes neonatal
largo plazo. Sin embargo, existe consenso en que mantener la glucosa
FFA ácido graso libre
plasmática en el rango normal para la edad es importante para GCK glucoquinasa
prevenir las consecuencias inmediatas y a largo plazo de la GDH hormona de crecimiento

hipoglucemia o la hiperglucemia en el desarrollo neurológico. La GH glutamato deshidrogenasa

GIR tasa de infusión de glucosa
estrategia de manejo específica para los niveles anormales de glucosa
HI HA hiperinsulinismo/
en los recién nacidos depende de la etiología subyacente y las hiperamonemia
intervenciones pueden incluir cambios nutricionales, medicamentos, IGF-1 factor de crecimiento similar a la

terapia hormonal o incluso cirugía. Aquí, IGFBP-3 insulina 1 proteína de unión a IGF 3

RCIU restricción del crecimiento

LGA intrauterino grande para la edad
NDM gestacional diabetes mellitus
PSE neonatal glucosa plasmática de
PG Pediatric Endocrine Society
ObjetivosDespués de completar este artículo, los lectores deberían poder: PNDM diabetes mellitus neonatal
permanente
1. Describir la fisiología de la homeostasis de la glucosa en recién nacidos inmediatamente después del
SCHAD L-3-hidroxiacil-CoA deshidrogenasa
nacimiento. de cadena corta
SGA pequeño para la edad
2. Reconocer que la hipoglucemia durante las primeras 24 a 48 horas después del nacimiento no
TCA gestacional ácido tricarboxílico
es cetósica. TNDM diabetes mellitus neonatal
transitoria
MBPN muy bajo peso al nacer

e14 NeoReseñas
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3. Apreciar las respuestas hormonales contrarreguladoras a la disminución de las concentraciones

de glucosa en plasma en recién nacidos sanos después del período de transición.

4. Explicar los pasos y el papel del canal K-ATP en la secreción de insulina.

5. Describir las etiologías endocrinas más comunes de la

hipoglucemia neonatal.

6. Reconocer los factores de riesgo de la hiperglucemia neonatal.

INTRODUCCIÓN El transportador de glucosa (GLUT2) es el paso inicial en el proceso de

secreción de insulina. Una vez en el citoplasma, la glucosa es fosforilada

La definición de glucosa plasmática normal en el período del recién nacido ha
a glucosa-6-fosfato por la enzima glucoquinasa (GCK). El metabolismo
sido un tema de debate continuo (1) debido a la falta de evidencia que vincule
adicional de la glucosa a través del ciclo del ácido tricarboxílico (TCA) y la
una glucosa plasmática (GP) establecida o una concentración de glucosa en
fosforilación oxidativa da como resultado la generación de trifosfato de
sangre con síntomas clínicos o predictores de resultados a corto y largo plazo.
adenosina (ATP). La secreción de insulina también se produce en
resultados. Los niveles de PG son más bajos en las primeras 48 horas después
respuesta a otros nutrientes como los ácidos grasos libres (FFA) y los
del nacimiento. En recién nacidos a término sanos sin factores de riesgo de
aminoácidos. (7)(8) La leucina, la alanina y la glutamina pueden
hipoglucemia, el nivel de PG se correlaciona positivamente con la edad
metabolizarse a través dea-cetoglutarato y oxaloacetato a través del
posnatal y el peso al nacer el día 0, (2) y los bebés amamantados tienen
ciclo TCA y generar ATP. (9) El aumento de la proporción de ATP a
concentraciones de PG más bajas en comparación con los bebés alimentados
difosfato de adenosina provoca el cierre de los canales K-ATP, un tipo de
con fórmula. (3)(4) Aunque no hay consenso sobre los puntos de corte de la
canal de potasio compuesto por subunidades SUR y Kir6.2, en la
concentración de PG en los primeros 2 días después del nacimiento entre
membrana de la célula beta. El cierre de los canales de K-ATP da como
neonatólogos y endocrinólogos, la Pediatric Endocrine Society (PES)
resultado la despolarización de la célula beta, lo que luego desencadena
recomienda una concentración de PG preprandial de corte de menos de 50
la activación de los canales de calcio dependientes de voltaje seguido
mg/dL (2 . 8 mmol/L) para el tratamiento en todos los recién nacidos
por la entrada de calcio. Un aumento en la concentración de calcio
independientemente de la presencia de factores de riesgo dentro de las
intracelular estimula la liberación de insulina por exocitosis. (10) Las
primeras 48 horas. (3) Más allá del período de transición de 48 a 72 horas
acciones metabólicas de la insulina incluyen un aumento en la absorción
después del nacimiento, los recién nacidos pueden mantener niveles de PG
de glucosa celular, depósito de glucosa como glucógeno, lipogénesis en
similares a los de niños mayores y adultos. (3) Aquí, revisaremos los procesos
el tejido adiposo e inhibición de la degradación de triglicéridos (lipólisis)
fisiológicos que ayudan a mantener los niveles de PG en los recién nacidos y
y ácidos grasos (formación de cuerpos cetónicos o cetogénesis). Es
discutiremos el enfoque de tratamiento para un recién nacido con
importante señalar que la insulina también es un importante factor de
homeostasis alterada de la glucosa, con énfasis en la base endocrina de la
crecimiento fetal.
homeostasis anormal de la glucosa.

Con el pinzamiento del cordón al nacer, la fuente constante de glucosa de

la madre al bebé se interrumpe abruptamente. En las primeras horas después

del nacimiento, hasta que se establece la ingesta enteral, el mantenimiento de

FISIOLOGÍA DE LA HOMEOSTASIS DE LA GLUCOSA EN EL
los niveles de PG depende de la activación de la glucogenólisis
RECIÉN NACIDO
(descomposición del glucógeno almacenado). Otros mecanismos que pueden

Durante el embarazo, el feto depende de la madre para un suministro proporcionar fuentes de energía, como la gluconeogénesis (formación de

constante de glucosa. La relación entre las concentraciones de PG nueva glucosa a partir de fuentes distintas de los carbohidratos) o la

maternas y fetales es lineal a mediados y finales de la gestación, (5) con cetogénesis, no se establecen al nacer. Los niveles de glucagón y epinefrina

una diferencia mínima en sus niveles de PG. Sin embargo, la insulina aumentan después del nacimiento y estas hormonas movilizan la glucosa a

materna no atraviesa la placenta y el feto produce su propia insulina través de la glucogenólisis. (11) Esto, junto con los niveles de insulina

para mantener los niveles de glucosa en sangre. (6) Tanto en el útero suprimidos, mantiene concentraciones de PG más bajas pero estables en las

como en la vida posnatal, la secreción de insulina de las células beta primeras 4 a 48 horas después del nacimiento. En este período, los recién

está estrechamente relacionada con las concentraciones de PG. La nacidos son hipocetósicos. (12) Si la cetogénesis reducida se debe a la

captación de glucosa en las células beta a través de un único inmadurez

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 de enzimas, como se muestra en estudios con animales, o un umbral
más bajo para la liberación de insulina en el período posnatal inmediato,
como se demuestra en estudios en islotes aislados, queda por
confirmar. (13) La transcripción de las enzimas gluconeogénicas y la
cetogénesis se activan potencialmente de 12 a 24 horas después del
nacimiento en respuesta al calostro rico en ácidos grasos y cambios en
el entorno hormonal. (14)
Los recién nacidos con bajo peso al nacer y restricción del crecimiento
intrauterino (IUGR) tienen reservas de glucógeno disminuidas al nacer y, por
lo tanto, tienen riesgo de hipoglucemia. (15) Estos recién nacidos también
tienen reservas de grasa bajas que aumentan aún más el riesgo de
insuficiencia de combustible. Los bebés de madres diabéticas, por otro lado,
tienen riesgo de hipoglucemia principalmente debido a la presencia de niveles
elevados de insulina circulante y un retraso en el aumento del glucagón. El
grado de hiperglucemia y la hiperinsulinemia resultante en el feto son un
reflejo directo del control metabólico de la diabetes en la mujer embarazada, y
la diabetes mal controlada produce macrosomía. (16) Con el establecimiento
de la alimentación, los niveles de PG aumentan gradualmente en la mayoría
de los recién nacidos y alcanzan los niveles encontrados en niños mayores y
adultos entre 48 y 72 horas después del nacimiento. (3)
La interacción dinámica entre la disponibilidad de nutrientes y las
hormonas, como la insulina y otras hormonas contrarreguladoras,
ayuda a mantener la normoglucemia en estados de alimentación y
ayuno. Una concentración baja de PG desencadena una respuesta
neuroendocrina compleja, bien coordinada y escalonada para
contrarrestar la hipoglucemia. Cuando la concentración de PG cae por
debajo de 80 a 85 mg/dl (4,4 a 4,7 mmol/l), aún dentro del rango
fisiológico, la primera respuesta es detener la secreción de insulina para
evitar una mayor disminución de los niveles de glucosa. (17)(18) Esta
respuesta también permite que el cerebro use la glucosa disponible en
la circulación porque la glucosa puede pasar fácilmente a través de la
barrera hematoencefálica de manera independiente a la insulina.
Además, la disminución de la insulina elimina el efecto inhibitorio sobre
la lipólisis y la cetogénesis, proporcionando así fuentes alternativas de
combustible. (3)(12)(18)
El glucagón, la hormona del crecimiento (GH), las catecolaminas y el
cortisol son hormonas contrarreguladoras que ayudan a movilizar la
glucosa almacenada y proporcionan fuentes alternativas de energía. El
glucógeno hepático sirve como la primera e inmediata fuente de
glucosa. Con una disminución de los niveles de PG, el aumento de los
niveles de glucagón y epinefrina promueve la glucogenólisis hepática y
proporciona una fuente de glucosa durante unas pocas horas. (19) La
epinefrina también inhibe la secreción de insulina y estimula la
liberación de glucagón de los islotes pancreáticos. La epinefrina y la GH
promueven la lipólisis para proporcionar ácidos grasos libres, que sirven
como fuente de energía para el músculo esquelético y cardíaco. Más
lejos b-la oxidación de los ácidos grasos (mediada por las acciones de la
epinefrina y el glucagón) da como resultado la formación de cuerpos
cetónicos, una fuente de energía alternativa para el cerebro.
e16 NeoReseñas
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Una disminución continua en las concentraciones de glucosa
estimula la secreción de otras hormonas contrarreguladoras, a
saber, cortisol y GH. El cortisol, junto con la epinefrina, aumenta la
gluconeogénesis a partir de fuentes distintas de los carbohidratos,
como la alanina, el lactato y el glicerol. El cortisol y la GH producen
sustratos gluconeogénicos alanina y glicerol a través de la
degradación muscular y la lipólisis, respectivamente. Además, el
cortisol aumenta la transcripción de enzimas involucradas en la
gluconeogénesis. El propósito de estos sistemas complejos es
mantener el PG dentro de los rangos fisiológicos apropiados para
la edad y evitar resultados negativos relacionados con la
hipoglucemia. Las respuestas hormonales a la hipoglucemia se
resumen en la figura 1.
La glucosa es la principal fuente de energía para el sistema nervioso
central (SNC). Sin embargo, el SNC puede utilizar fuentes alternativas de
combustible, como cuerpos cetónicos y lactato, durante un tiempo limitado
cuando la glucosa es escasa. Debido a que el cerebro es grande en
comparación con el resto del cuerpo en el recién nacido, las necesidades de
glucosa de un recién nacido son significativamente más altas que las de los
niños mayores y los adultos. Los recién nacidos necesitan una tasa de infusión
de glucosa (GIR) de 4 a 6 mg/kg por minuto en comparación con los adultos
que necesitan de 1 a 2 mg/kg por minuto para mantener los niveles de PG
dentro del rango normal. Los cerebros de los recién nacidos también son más
susceptibles a los efectos nocivos de los niveles bajos de PG.
HIPOGLUCEMIA EN EL RECIÉN NACIDO
Los recién nacidos pequeños o grandes para la edad gestacional (SGA o
LGA), los bebés de madres diabéticas y los bebés prematuros tienen
riesgo de hipoglucemia transitoria. La detección de hipoglucemia es el
estándar de atención para estos recién nacidos. La incidencia de
hipoglucemia neonatal durante el período de transición entre los
lactantes en riesgo varía según el punto de corte elegido para identificar
la hipoglucemia, el momento de la detección en relación con la
alimentación y el método de laboratorio utilizado para medir la glucosa
en sangre o PG. Por ejemplo, Harris et al (4) usaron un punto de corte de
menos de 47 mg/dL (2,6 mmol/L) e informaron una incidencia del 51 %,
mientras que Stark et al (20) usaron un punto de corte más bajo, menos
de 40 mg/l. dL (2,2 mmol/L)— y encontró una incidencia del 27 % en el
grupo de riesgo, independientemente de la edad del lactante. La guía
PES de 2015 sobre hipoglucemia neonatal recomienda mantener
concentraciones de PG preprandiales por encima de 50 mg/dl (2,8
mmol/l) en las primeras 48 horas después del nacimiento en recién
nacidos de alto riesgo sin sospecha de trastorno de hipoglucemia. (3)
Las pruebas de detección son cruciales para identificar y tratar la
hipoglucemia con prontitud, ya que un creciente cuerpo de evidencia ha
demostrado una asociación significativa entre la hipoglucemia neonatal
y los resultados negativos del desarrollo neurológico a largo plazo. (21)
(22) McKinlay y

Figura 1.Respuestas hormonales a la hipoglucemia.aSíntomas
mediados por respuestas simpatoadrenales y parasimpáticas.
sus colegas informaron una asociación negativa entre la duración
de las concentraciones de azúcar en la sangre fuera del rango
arbitrario de 54 a 72 mg/dL (3–4 mmol/L) durante las primeras 48
horas después del nacimiento y los resultados del desarrollo
neurológico a los 2 años de edad. (22) También, en la misma
cohorte, se observó una peor integración ejecutiva y visomotora en
los niños que tuvieron períodos más severos y frecuentes de
hipoglucemia neonatal a los 4,5 años de edad. (21)(22)
Se espera que un recién nacido sano mantenga
concentraciones de PG en o por encima de 60 mg/dL (3,3 mmol/L)
después de las 48 horas de vida. (3) Aunque la hipoglucemia
recurrente es un problema metabólico común en los recién
nacidos, reconocer a los recién nacidos en riesgo de un trastorno
de hipoglucemia persistente no es tan sencillo porque la mayoría
de los recién nacidos son asintomáticos o presentan síntomas
inespecíficos. No existe ningún signo o síntoma patognomónico de
hipoglucemia. La mayoría de los síntomas y signos comunes son
inespecíficos e incluyen llanto anormal, disminución de la
alimentación, nerviosismo, irritabilidad, palidez, cianosis,
hipotermia o diaforesis. En casos severos, los recién nacidos
pueden presentar letargo, taquipnea, inestabilidad hemodinámica,
apnea, convulsiones o incluso paro cardíaco. (23) Se debe
mantener un alto índice de sospecha de un trastorno de
hipoglucemia para identificar verdaderas patologías y establecer el
tratamiento adecuado. Aunque se ha sugerido la presencia de
síntomas o signos de hipoglucemia para determinar los umbrales
de tratamiento, la práctica clínica actual es tratar la hipoglucemia
sin demora, incluso en ausencia de síntomas.
Etiología de la hipoglucemia
Es necesario un equilibrio dinámico bien coordinado entre la
ingesta (alimentación), el uso de los tejidos (captación de glucosa,
glucólisis, síntesis de glucógeno) y la producción endógena
(gluconeogénesis, glucogenólisis) de glucosa para mantener
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euglucemia. Por lo tanto, un suministro exógeno o endógeno
disminuido, o una mayor utilización de glucosa, pueden causar
hipoglucemia. La hipoglucemia se puede clasificar como transitoria
o permanente, pero no hay consenso en cuanto a la duración de la
hipoglucemia para diferenciar una forma de otra. La hipoglucemia
transitoria generalmente se resuelve dentro de los primeros días o
semanas.
Cuando la hipoglucemia persiste más allá de las primeras 48 horas, y
la hipoglucemia que surge de la diabetes materna (el tipo más común
de hipoglucemia neonatal transitoria) y otras etiologías comunes (SGA,
LGA, IUGR) se consideran poco probables, existe un mayor riesgo de
patología permanente. Clínicamente, la hipoglucemia permanente suele
tener causas genéticas. El diagnóstico diferencial de la hipoglucemia
persistente varía e incluye causas endocrinas (p. ej., hiperinsulinemia,
deficiencia de GH, hipocortisolismo), así como causas no endocrinas (p.
ej., errores innatos del metabolismo). (24) Las causas de la hipoglucemia
neonatal se enumeran en la Tabla 1. El momento de la hipoglucemia en
relación con la alimentación puede proporcionar una pista sobre la
etiología. Por ejemplo, la hipoglucemia posprandial podría deberse al
síndrome de dumping o a errores congénitos del metabolismo,
mientras que la hipoglucemia en ayunas o postabsortiva se debe a
hiperinsulinismo (HI), defectos en las enzimas de glucogenólisis o
gluconeogénesis, o insuficiencia hormonal contrarreguladora. (24)(25)
Debido a que los recién nacidos y los bebés pequeños se alimentan con
frecuencia, es posible que la hipoglucemia no ocurra hasta después de
que el tiempo entre alimentaciones consecutivas se espacie lo
suficiente.
Hiperinsulinismo.La HI congénita es la causa más común de
hipoglucemia no cetósica persistente en el recién nacido y resulta de la
secreción desregulada de insulina. HI puede ser adquirido o heredado, y
puede ser transitorio o permanente. Las pruebas bioquímicas iniciales
no pueden distinguir las diferentes formas o tipos de HI. Demostrar una
concentración elevada de insulina junto con cetonas plasmáticas y FFA
suprimidos, y una respuesta positiva a un desafío con glucagón (es
decir, un aumento en la concentración de PG de más de 30 mg/dL [1,6
mmol/L] por encima del valor inicial) en el momento de la hipoglucemia
es generalmente suficiente para establecer el diagnóstico de HI. (26)(27)
En algunos casos, el nivel de insulina puede ser inapropiadamente
normal (en lugar de bajo) a pesar de un nivel bajo de PG; por lo tanto, el
términohiperinsulinismose prefiere sobrehiperinsulinemia.
(26)(27) Una vez que se establece el diagnóstico de HI, se debe
intentar una prueba con diazóxido, un fármaco que estabiliza el
canal K-ATP en el estado abierto, como tratamiento médico de
primera línea. El éxito o el fracaso del ensayo con diazóxido
depende del grado de preservación de la función del canal K-ATP.
Este enfoque tiene valor de diagnóstico y puede guiar futuras
evaluaciones.
vol. 21 nº 1 ENERO 2020 e17
 El “HI transitorio” inducido por el estrés es una causa adquirida
de hipoglucemia persistente (a pesar de su nombre) y por lo
general se asocia con asfixia al nacer, lactantes con RCIU/PEG y
preeclampsia. (27)(28) La fisiopatología exacta no se comprende
bien. Puede durar varios días o semanas después del nacimiento;
sin embargo, algunos informes muestran que el curso rara vez
puede prolongarse hasta un año. (27) El diazóxido suele ser eficaz
en el tratamiento del HI inducido por estrés perinatal. (29)
Se estima que la incidencia de HI hereditaria es de 1 en
50.000 nacidos vivos; sin embargo, se puede diagnosticar con mayor
frecuencia en áreas con tasas más altas de matrimonios consanguíneos.
(30) Los recién nacidos afectados suelen nacer LGA debido a la
exposición intrauterina crónica a niveles elevados de insulina, un factor
de crecimiento fetal, y presentan hipoglucemia en ayunas y posprandial.
(31) La HI podría ser secundaria a canalopatías (ABBC8, KCNJ11),
anomalías enzimáticas (GCK, glutamato deshidrogenasa [GDH], L-3-
hidroxiacil-CoA deshidrogenasa de cadena corta [SCHAD]), o defectos en
un factor de transcripción (HNF4A). (30) Patológicamente, la lesión
puede ser focal o difusa. Mutaciones inactivadoras de laABCC8yKNCJ11
como la causa de HI se estima que representan el 60% de todas las
mutaciones identificables, incluida la mayoría (85%) de las formas
focales o difusas que no responden al diazóxido. (31)(32) Las mutaciones
activadoras de GCK también resultan en HI que no responde al
diazóxido. (33)
TABLA 1.Etiologías de la hipoglucemia neonatal
TRANSITORIO
Causas endocrinas
• HOLA
• Bebé de madre diabética
Causas no endocrinas
• Alimentación enteral retrasada
• Precocidad
• RCIU/SGA
• Septicemia
• Uso materno deb-bloqueadores
• policitemia
GH¼hormona de crecimiento; GLUD¼glutamato deshidrogenasa; HOLA¼hiperinsulinismo; RCIU¼restricción del crecimiento intrauterino; SCHAD¼L-3-hidroxiacil-
CoA deshidrogenasa de cadena corta; SGA¼pequeño para Edad gestacional.
aNomenclatura actual para este tipo de hipoglucemia, que sin embargo puede durar varias semanas o meses.
e18 NeoReseñas
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HI resultante de mutaciones activadoras dominantes de GDH,
codificadas porGLUD1,es una forma común de HI sensible al diazóxido.
(33) Es característico un nivel de amoníaco en plasma persistentemente
elevado, leve, independiente de los niveles de glucosa. Esta condición
también se conoce como síndrome de hiperinsulinismo/hiperamonemia
(HI/HA). La leucina, un aminoácido de cadena ramificada, regula
directamente la secreción de insulina independientemente de la glucosa
mediante la activación alostérica de GDH. (34) Las personas afectadas
con el síndrome HI/HA tienen una mayor sensibilidad a la liberación de
insulina estimulada por la leucina.HADH)actividad que conduce a la
desinhibición de GDH. (35) El nivel elevado de 3-hidroxibutiril-carnitina,
un metabolito que se analiza de forma rutinaria a través de los
programas de detección de recién nacidos en algunos estados, es un
hallazgo de laboratorio único en SCHAD-HI. (33)(36) Los niveles de
amoníaco son normales en esta forma. (37) Hay algunas otras formas
más raras de HI congénita, como se describe en otra parte de la
literatura. (32)(33)
Hipocortisolismo.La insuficiencia suprarrenal, primaria o
secundaria, es una causa rara de hipoglucemia neonatal
persistente. El cortisol es una de las hormonas contrarreguladoras
clave y contribuye a la homeostasis de la glucosa a través de la
mejora de la gluconeogénesis. La deficiencia de cortisol puede
provocar hipoglucemia, en particular cuando la alimentación
enteral se retrasa o no se establece adecuadamente. No hay
PERSISTENTE
• HOLA
• Transitorioa(estrés perinatal-HI)
• Permanente
• canalopatías
• Activación de mutaciones GLUD1
• Deficiencia de SCHAD
• Otro HI genético raro
• panhipopituitarismo
• Deficiencia aislada de GH
• Insuficiencia suprarrenal (primaria o secundaria)
• Errores innatos del metabolismo
• Galactosemia
• Enfermedad por almacenamiento de glucógeno
• Trastornos gluconeogénicos
• Trastornos de oxidación de ácidos grasos
• acidurias organicas
• Disfunción hepática
consenso sobre los valores normales de cortisol y
hormona adrenocorticotrópica (ACTH) en las primeras
semanas de vida. Los niveles bajos de cortisol se
observan a menudo en los recién nacidos y
posiblemente se deban a la inmadurez del eje
hipotálamo-hipófisis-suprarrenal y al ritmo circadiano
subdesarrollado. (38) La deficiencia de cortisol debe
sospecharse como causa de hipoglucemia persistente
en neonatos con defectos de línea media como
holoprosencefalia o displasia septoóptica. En tales
circunstancias, la deficiencia de cortisol suele ser un
componente del panhipopituitarismo. Como tal, se
deben evaluar otras concentraciones de hormonas
hipofisarias y se debe iniciar el tratamiento apropiado
según corresponda. Un nivel bajo de cortisol en el
momento de la hipoglucemia tiene poca especificidad
para el diagnóstico de insuficiencia suprarrenal.
Deficiencia de GH.La GH es otra hormona contrarreguladora
secretada por la hipófisis anterior. La GH estimula la lipólisis,
proporcionando ácidos grasos y cuerpos cetónicos como fuentes
alternativas de combustible. La deficiencia de GH se puede aislar, pero
se presenta principalmente como parte del panhipopituitarismo,
especialmente cuando el bebé nace con un defecto en la línea media.
GH, cortisol y tiroxina regulan el metabolismo de la bilirrubina; por lo
tanto, la ictericia prolongada, especialmente cuando se asocia con
hipoglucemia, puede ser un signo de panhipopituitarismo. (40) Un nivel
bajo de GH en el momento de la hipoglucemia tiene poca especificidad
para el diagnóstico de deficiencia de GH en niños mayores. (39) Sin
embargo, los niveles de GH están elevados en los recién nacidos
independientemente de la hipoglucemia. Aunque un nivel bajo de GH
no puede demostrar deficiencia, una concentración aleatoria de GH de
al menos 10 a 15 ng/mL (10–15metrog/L) se considera adecuado dentro
del primer mes después del nacimiento. (41) Se deben realizar
mediciones repetidas de los niveles de GH (independientemente del
nivel glucémico) para aumentar el valor diagnóstico. Las pruebas de
provocación rara vez están indicadas en el período neonatal. El factor de
crecimiento similar a la insulina 1 (IGF1) y la proteína de unión a IGF 3
(IGFBP3) se producen en el hígado en función de la GH y son
marcadores sensibles de la concentración de GH circulante. El nivel
plasmático de IGF1 está directamente afectado por el estado nutricional;
por lo tanto, podría ser falsamente bajo en recién nacidos IUGR/SGA. La
concentración plasmática de IGFBP3, por otro lado, es más estable y no
se ve afectada por el estado nutricional. (42) La medición concomitante
de estos factores de crecimiento puede ayudar en el diagnóstico de la
deficiencia de GH.
Examen físico
Se debe realizar un examen físico completo en todos los recién
nacidos con hipoglucemia independientemente de la presencia de
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factores de riesgo conocidos para la hipoglucemia. Esta práctica
ayudará a guiar la evaluación diagnóstica, acortando así el tiempo
para un diagnóstico preciso y el inicio del tratamiento adecuado. El
diagnóstico de LGA puede ser un signo de exposición a altas
concentraciones de insulina en el útero, como es el caso de los
bebés de madres diabéticas o nacidos con HI congénita. (43)(44)
Un diagnóstico de SGA puede indicar estrés perinatal, una
condición bien descrita asociada con HI transitoria. (27) Los
defectos de la línea media o las malformaciones cerebrales (p. ej.,
holoprosencefalia) pueden sugerir una deficiencia de hormona
pituitaria (p. ej., GH, ACTH), ya sea aislada o combinada. (45) Los
bebés con hipoglucemia y nistagmo pueden tener displasia
septoóptica, una anomalía cerebral de la línea media bien conocida
que está altamente asociada con el hipopituitarismo. La presencia
de condiciones de sobrecrecimiento sindrómico (macrocráneo y
gigantismo en el síndrome de Sotos, hemihipertrofia y macroglosia
en el síndrome de Beckwith-Wiedemann) en un recién nacido con
hipoglucemia puede sugerir hiperinsulinismo. (46)
Evaluación de laboratorio
La detección de hipoglucemia generalmente se realiza a través de
glucómetros portátiles en el punto de atención. Estos dispositivos
utilizan glucosa oxidasa como agente reductor y miden el azúcar
en sangre capilar en cuestión de segundos. La concentración de
azúcar en sangre capilar medida por medidores de glucosa puede
ser un 11% más baja que el nivel de PG. (47) Por lo tanto, una
lectura baja del glucómetro siempre debe verificarse con
estimaciones de PG para evitar malas interpretaciones de los
resultados de la “muestra crítica”. Los monitores continuos de
glucosa se usan ampliamente en pacientes con diabetes tipo 1,
pero su uso en recién nacidos ha ganado atención recientemente.
Miden la concentración de glucosa en el líquido intersticial, que
generalmente se correlaciona bien con las concentraciones de PG;
sin embargo, inestabilidades hemodinámicas, incluyendo
problemas de termorregulación debido a situaciones comórbidas o
prematuridad, potencialmente puede afectar la confiabilidad de los
datos. La monitorización continua de glucosa no puede ser un
sustituto de las mediciones de PG para el diagnóstico de
hipoglucemia, y actualmente la evidencia para sugerir el uso clínico
de rutina es insuficiente. (47)(48)
Los antecedentes o los hallazgos del examen físico de un bebé pueden
guiar la priorización de algunas pruebas sobre otras, pero un porcentaje
considerable de los recién nacidos afectados generalmente no tienen ningún
factor de riesgo identificable o hallazgos del examen físico. Teniendo en
cuenta las limitaciones en los volúmenes diarios de extracción de sangre y la
prevalencia de diferentes etiologías, es razonable adoptar un enfoque
escalonado (Fig. 2). La mayoría de los endocrinólogos recomiendan hacerse
los siguientes análisis de sangre (críticos
vol. 21 nº 1 ENERO 2020 e19
 muestra) como primer nivel durante un episodio hipoglucémico
confirmado (es decir, concentración de PG <50 mg/dL [2,8 mmol/L])
para descartar etiologías endocrinas: electrolitos, bicarbonato,
insulina,b-hidroxibutirato, FFA, cortisol, GH y lactato. Puede ser
necesario un ayuno controlado para inducir la hipoglucemia si el
recién nacido no desarrolla hipoglucemia durante un programa de
alimentación frecuente. La evaluación adicional, incluida la
medición de los perfiles séricos de aminoácidos o acil carnitina, el
perfil de ácidos orgánicos en la orina, las pruebas avanzadas para
la deficiencia de cortisol o GH y las pruebas para los trastornos
genéticos del hiperinsulinismo, se guiará en función del curso
clínico, las características asociadas y los resultados de la muestra
crítica (Fig. 2). Los avances recientes en genética molecular han
permitido a los proveedores identificar con precisión la patología
subyacente en el proceso de secreción de insulina. Muchos
laboratorios comerciales ofrecen un panel de HI congénito que
incluye los genes más comúnmente implicados:ABCC8 (SUR1),
KCNJ11 (Kir6.2),GCK (glucocinasa), GLUD1 (GDH),HADH (SCHAD) y
otros. (31)(32)(33)
Manejo de la hipoglucemia
El objetivo en el manejo de la hipoglucemia neonatal es
restaurar los niveles de PG a un rango seguro y apropiado
para la edad. Los síntomas del neonato afectado determinarán
la vía de tratamiento, enteral versus parenteral, para lograr el
objetivo deseado.
Figura 2.Recién nacido con hipoglucemia persistente. BOHB¼b-hidroxibutirato; FFA¼ácido graso libre; GH¼hormona de crecimiento; GLUD¼glutamato
deshidrogenasa; HOLA¼hiperinsulinismo; K-ATP¼canal de potasio sensible al trifosfato de adenosina; MCAD¼acil-CoA deshidrogenasa de cadena media; PG¼
glucosa plasmática; SCHAD¼L-3-hidroxiacil-CoA deshidrogenasa de cadena corta; VLCAD¼acil-CoA deshidrogenasa de cadena muy larga.
e20 NeoReseñas
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Alimentación enteral.La disponibilidad reducida de sustrato, como
en el caso de la alimentación enteral tardía, es una de las causas más
comunes de hipoglucemia en todos los recién nacidos. La alimentación
enteral debe instituirse en todos los recién nacidos lo antes posible, a
menos que existan contraindicaciones debido a otras morbilidades. Se
debe fomentar la lactancia materna por sus diversos beneficios
psicosociales y de salud. Se demostró que los bebés amamantados
tenían concentraciones bajas de glucosa significativamente menos
recurrentes en comparación con los bebés alimentados con fórmula.
(23) Cuando la hipoglucemia persiste con un régimen de alimentación
típico, se pueden intentar regímenes de alimentación más frecuentes o
el uso de fórmulas calóricamente densas o la fortificación de la leche
materna.
Estudios recientes evaluaron la eficacia de un gel de dextrosa oral al
40 % para el tratamiento o la prevención de la hipoglucemia
asintomática en lactantes de riesgo. (49)(50) Harris et al (51) evaluaron la
eficacia de un gel de dextrosa para el tratamiento de la hipoglucemia
neonatal en recién nacidos en riesgo. Los recién nacidos tratados con un
gel de dextrosa (200 mg/kg) tuvieron menos fracaso del tratamiento,
definido como un azúcar en sangre inferior a 47 mg/dL (2,6 mmol/L), 30
minutos después de la segunda dosis. (51) Además, el grupo de
tratamiento tuvo menos admisiones en la UCIN relacionadas con
hipoglucemia y tasas más altas de éxito en la lactancia 2 semanas
después del evento de hipoglucemia. (51) Es importante destacar que
los grupos no difirieron con respecto a la frecuencia de deterioro
neurosensorial en el seguimiento de 2 años. (52) Hallazgos similares de
falta de diferencia en los resultados a largo plazo
TABLA 2.Etiología de la hiperglucemia en el recién nacido

muy bajo peso al nacer

Septicemia

Estrés

terapia con esteroides

Dextrosa parenteral

Diabetes Neonatal Otras características asociadas

Diabetes neonatal transitoria

duplicación 6q24 Restricción del crecimiento intrauterino

KCNJ11mutaciones

ABCC8mutaciones

ZFP57 Macroglosia, retraso en el desarrollo

diabetes neonatal permanente

Sin defectos del páncreas exocrino

KCNJ11mutaciones

ABCC8mutaciones

EN Smutaciones genéticas

Mutaciones de glucoquinasa

Con insuficiencia pancreática exocrina

EIK2AK3 Displasia esquelética, enfermedad hepática

GATA4, GATA6mutaciones Defectos cardíacos

PDX1mutaciones

PTF1A Anomalías neurológicas, enfermedad renal

Con manifestaciones sistémicas

FOXP3mutaciones Desregulación inmune, dermopatía,

enteropatía,

Mutaciones de Wolframin Diabetes insípida, atrofia óptica, sordera,

cataratas

KCNJ11 Síndrome DEND [retraso en el desarrollo,

epilepsia, diabetes neonatal], defectos
neurológicos

GLIS3 Hipotiroidismo, quistes renales, fibrosis hepática,

glaucoma

NEUROD1 Dificultad de aprendizaje, sordera, neurológica

déficits

NEUROG3 Diarrea

HNF1beta Defectos urogenitales

Los resultados neurológicos después del uso de un gel de glucosa evidencia que respalde su superioridad sobre otros enfoques

fueron informados a los 2 años de seguimiento por Weston et al. (53) nutricionales, incluida la leche materna o la alimentación con fórmula,

Aunque un gel de dextrosa parece ser una modalidad prometedora para para prevenir la hipoglucemia. Hegarty et al no encontraron que el uso

el tratamiento de la hipoglucemia asintomática debido a su rápido inicio de un gel de dextrosa fuera eficaz para prevenir la hipoglucemia

de acción, disponibilidad y menor costo, no hay neonatal en recién nacidos en riesgo. (54)

vol. 21 nº 1 ENERO 2020 e21

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 Dextrosa intravenosa.Cuando la alimentación enteral está
contraindicada o el recién nacido sufre hipoglucemia sintomática, la
dextrosa intravenosa es el tratamiento de elección para el manejo
agudo. El enfoque estándar es administrar un bolo de 2 ml/kg (200 mg/
kg) de dextrosa al 10 % seguido de una infusión continua de dextrosa
para lograr la euglucemia (55); sin embargo, la evidencia reciente
recomienda precaución al usar un bolo de dextrosa para el tratamiento
de la hipoglucemia asintomática. La principal preocupación con el
tratamiento en bolo innecesario es la posible asociación de la corrección
rápida de la hipoglucemia y la amplia variabilidad en las
concentraciones de glucosa con resultados negativos en el desarrollo
neurológico. (22) En circunstancias normales, una GIR de 4 a 6 mg/kg
por minuto suele ser suficiente en bebés nacidos a término sanos,
mientras que los bebés prematuros pueden necesitar tasas más altas,
de hasta 6 a 8 mg/kg por minuto. para mantener la euglucemia. El GIR
debe titularse para lograr el rango de PG deseado. Los lactantes con
hiperinsulinemia por lo general requieren una GIR más alta (>15 mg/kg
por minuto) en comparación con aquellos sin hiperinsulinemia. Puede
ser necesaria la colocación de un catéter venoso central para
administrar concentraciones de glucosa suficientemente altas para
estabilizar los niveles de PG. Cuando la infusión de dextrosa no es
suficiente, o se sospecha un tipo de etiología prolongada y persistente,
será necesario el tratamiento farmacológico.
Opciones farmacológicas.Históricamente, el diazóxido ha sido el
tratamiento de primera línea para el HI y es el único fármaco
aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos de los EE.
UU. para el tratamiento del HI. El diazóxido mantiene abierto el
canal K-ATP de las células beta, evitando así la despolarización de la
membrana, un paso necesario para la secreción normal de
insulina. La localización del defecto en la vía secretora de insulina y
el tipo de mutación genética determinarán la respuesta al
diazóxido. Por ejemplo, los recién nacidos con mutaciones
recesivas deABCC8 (que codifica la proteína SUR1) yKCNJ11 (que
codifica la proteína Kir6.2) no responden al diazóxido, mientras que
los lactantes con mutaciones activadoras de GDH o mutaciones
inactivadoras de SCHAD responden al diazóxido. Una dosis inicial
típica de diazóxido es de 5 a 10 mg/kg por día dividida en 3 dosis.
Pueden pasar de 2 a 3 días hasta que se vea el efecto terapéutico
completo. La dosis suele aumentarse gradualmente hasta lograr el
efecto deseado con una dosis máxima de 15 a 20 mg/kg por día;
sin embargo, es necesaria una estrecha vigilancia para un efecto
secundario dependiente de la dosis, raro pero potencialmente
mortal, de retención de líquidos e hipertensión pulmonar a dosis
más altas. (56) Se puede agregar clorotiazida al régimen para
contrarrestar la retención de líquidos. Se especuló que la
hipoalbuminemia aumentaba el riesgo de toxicidad por diazóxido
porque este compuesto generalmente se une a las proteínas
plasmáticas en un alto porcentaje.
e22 NeoReseñas
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puede considerarse porque inhibe directamente la apertura de los
canales de calcio dependientes de voltaje que están más distales
en la vía secretora de insulina. (44)
Octreotide se usa como un tratamiento no aprobado para el HI que
no responde al diazóxido; sin embargo, su uso se ha relacionado con
enterocolitis necrosante, particularmente en bebés prematuros. (58) Por
lo general, se administra como una infusión continua a una dosis de 5 a
40metrog/kg por día. (59) La taquifilaxia puede desarrollarse después de
unos días de uso, incluso en dosis crecientes. No se ha establecido la
seguridad y la eficacia en el contexto del tratamiento de HI en recién
nacidos; por lo tanto, la octreotida se debe usar con precaución y se
debe hacer todo lo posible para acortar la duración del tratamiento.
Glucagón.El glucagón debe estar fácilmente disponible al lado
de la cama de un recién nacido que está siendo tratado por
hipoglucemia con control lábil. Además de su efecto terapéutico, la
inyección de glucagón también tiene valor diagnóstico. (26) El
glucagón se puede administrar en infusión continua como terapia
puente a una dosis de 1 mg/día durante 24 horas,
independientemente del peso al nacer y la edad gestacional del
recién nacido. (60) El glucagón generalmente se tolera bien; sin
embargo, se han informado hipoglucemia de rebote, vómitos,
hiponatremia y una rara reacción cutánea, eritema necrolítico
migratorio. (61)(62)(63)
Glucocorticoides.Los glucocorticoides hipotéticamente ayudan con la
estabilización del azúcar en la sangre a través de la mejora de la
gluconeogénesis; sin embargo, los estudios han demostrado que los
bebés tratados con hidrocortisona o dexametasona solas requieren
tratamiento médico adicional para lograr la euglucemia. (61)(64)(65) Los
riesgos potenciales asociados con el uso de la terapia con
glucocorticoides superan los beneficios, a menos que la etiología de la
hipoglucemia sea la insuficiencia suprarrenal. No se recomienda el uso
de glucocorticoides para el tratamiento de la hipoglucemia persistente
de etiología desconocida.
Hormona de crecimiento.La GH estabilizará los niveles de PG si
la etiología de la hipoglucemia es la deficiencia de GH. Se deben
realizar exámenes de detección de otras hormonas hipofisarias si
se sospecha que el recién nacido tiene hipoglucemia como
resultado de la deficiencia de GH o insuficiencia suprarrenal. Se
debe considerar una consulta de endocrinología al comienzo del
tratamiento.
Cirugía.El fracaso de la intervención médica para estabilizar los
niveles de PG justifica la exploración de la cirugía como tratamiento
alternativo para la hipoglucemia. Imágenes especializadas usando
[18La tomografía por emisión de positrones con F]fluoro-L-DOPA
con tomografía computarizada distingue las lesiones focales de las
difusas en el páncreas y guía la intervención quirúrgica.
Actualmente solo hay 2 centros de HI congénita (Congenital
Hyperinsulinism Center at the Children's Hospital of Philadelphia,
Philadelphia, PA y Cook Children's Hyperinsulinism
Center, Fort Worth, TX) en los Estados Unidos, donde se
pueden realizar imágenes avanzadas y cirugía de precisión,
incluida la extirpación de una lesión focal o una
pancreatectomía casi total.
¿Cuándo es seguro dar de alta a un recién nacido con antecedentes de
hipoglucemia?
Las recomendaciones de PES de 2015 establecen que un nivel de PG
preprandial de al menos 60 mg/dL (3,3 mmol/L) está dentro del rango
seguro para el alta para la mayoría de los bebés; pero una
concentración de 70 mg/dL o superior (‡3,9 mmol/L) si se sospecha un
trastorno de hipoglucemia persistente o si el lactante está recibiendo
tratamiento farmacológico para la hipoglucemia. (3) Siempre se debe
realizar un ayuno de seguridad para determinar si el neonato puede ser
dado de alta del hospital de manera segura. La duración de un ayuno de
seguridad suele ser de 6 a 8 horas en el primer mes después del
nacimiento, que puede llevarse a cabo omitiendo una alimentación a la
hora de comer mientras se controla de cerca el nivel de azúcar en la
sangre hasta que se complete la prueba. El nivel de azúcar en la sangre
del bebé debe permanecer por encima de 60 mg/dL ([3,3 mmol/L] o 70
mg/dL [3,9 mmol/L] si se ha iniciado algún tratamiento con
medicamentos o si se sospecha que el paciente tiene hipoglucemia con
una etiología permanente) antes el bebé se considera seguro para ser
dado de alta.
HIPERGLUCEMIA
En un recién nacido a término, la hiperglucemia es un problema clínico
mucho menos frecuente que la hipoglucemia. Sin embargo, es una
anomalía metabólica común en recién nacidos de bajo peso al nacer,
prematuros y en estado crítico. (23) La definición de hiperglucemia en
recién nacidos varía, siendo la más aceptada cualquier concentración de
PG superior a 125 mg/dL (6,9 mmol/L). Sin embargo, los estudios que
examinan las consecuencias de la hiperglucemia o los umbrales de
tratamiento han utilizado umbrales de glucosa variables y más altos. Por
ejemplo, Zamir et al establecen niveles superiores a 180 mg/dL (10
mmol/L) como umbral para la hiperglucemia al evaluar las
consecuencias, y Lemelman et al recomiendan el tratamiento con
insulina si los niveles de glucosa están por encima de 250 mg/dL (13,8
mmol/L). L). (66)(67)
Es importante reconocer y manejar la hiperglucemia en los recién
nacidos, ya que podría tener consecuencias importantes. Las
consecuencias inmediatas incluyen deshidratación, cetosis, cetoacidosis
diabética, crecimiento deficiente, pérdida de peso, perfusión deficiente y
susceptibilidad a infecciones; (23) Las consecuencias a largo plazo
incluyen efectos negativos en los resultados del desarrollo neurológico.
(68)(69) Los cambios en la osmolalidad y el flujo sanguíneo, la lesión
endotelial, la acidosis intracelular y el aumento del estrés oxidativo se
han implicado en la lesión mediada por hiperglucemia y sus
consecuencias. (70)
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Etiología de la hiperglucemia
Los factores de riesgo de hiperglucemia en bebés prematuros y de
muy bajo peso al nacer (MBPN) incluyen enfermedades críticas,
infecciones, estrés, medicamentos, administración de glucosa
parenteral y producción inadecuada de insulina pancreática. (71)
Las infecciones, la sepsis y el estrés conducen a la liberación de
citocinas y hormonas del estrés que disminuyen la utilización de
glucosa periférica y aumentan la gluconeogénesis, lo que
contribuye a la hiperglucemia. (23)(70) Cuando los niveles de
glucosa son persistentemente superiores a 250 mg/dL (13,8 mmol/
L) en ausencia de causas identificables y persisten más allá de los 7
a 10 días de edad, se debe considerar la diabetes mellitus neonatal
(NDM). (66)
La NDM es rara y se estima que afecta a 1 de cada 90 000 a
160.000 nacidos vivos. (66) Por definición, NDM es diabetes
diagnosticada a los 12 meses de edad, aunque la mayoría de los bebés
son diagnosticados a los 6 meses de edad. Puede resultar de una
variedad de defectos en las células beta que afectan el desarrollo
normal, la detección de glucosa, el metabolismo, la síntesis de insulina,
la secreción de insulina o aumentan la apoptosis de las células beta. La
etiología de la NDM suele ser monogénica, especialmente en los recién
nacidos a término. Los bebés prematuros también podrían tener una
etiología monogénica para su diabetes (31% de los casos) y tienden a
presentarse a una edad más temprana que los bebés a término. (72)
NDM podría ser transitorio (TNDM) o permanente (PNDM).
Los bebés con TNDM se presentan antes en promedio en
comparación con los bebés con la forma permanente de NDM y superan
su necesidad de insulina entre los 3 y los 18 meses de edad. (73) La
diabetes puede reaparecer en la pubertad, el embarazo o en la vejez y,
en algunos casos, puede resultar en diabetes mellitus permanente. La
causa más común de TNDM (70%) está relacionada con la región 6q24
del cromosoma. Normalmente, 6q24 solo se expresa paternalmente. La
TNDM ocurre cuando se expresan 2 copias de esta región debido a
disomía uniparental, duplicación del alelo paterno o falta de supresión
de la expresión del alelo materno. Otras características informadas
incluyen IUGR, hernia umbilical, macroglosia, sordera, hipotonía y
discapacidades del desarrollo. La segunda causa más común de TNDM
(25%) son las mutaciones heterocigóticas enABCC8o KCNJ11 (ambos
genes se encuentran en el cromosoma11pags15.1). Las causas raras de
TNDM incluyen mutaciones homocigotas o heterocigotas compuestas
en el factor de transcripción Zinc Finger protein 57 (gen ubicado en el
cromosoma 6p22.1).
Los defectos más comunes que conducen a PNDM se
encontraron enKCNJ11yABCC8,genes que codifican subunidades
del canal K-ATP en la célula beta, que representan el 45% de los
casos cuando existe consanguinidad parental. (74)(75)(76)(77) Los
canales KCNJ11 también se encuentran en el cerebro y, por lo
tanto, los niños con mutaciones enKCNJ11puede tener otro
vol. 21 nº 1 ENERO 2020 e23
 características neurológicas como retraso en el desarrollo, epilepsia y
diabetes neonatal (síndrome DEND). De hecho, las características
neurológicas son las características extrapancreáticas más comunes en
los bebés con NDM. (74) Mutaciones del gen de la insulina (INS1)
representan del 10% al 15% de los casos de PNDM, (78) y no difieren en
la incidencia según la consanguinidad de los padres. (74) Los defectos
en GLUT2 o GCK, que conducen a una detección deficiente o nula de la
glucosa por parte de la célula beta, y las mutaciones de los canales de
calcio dependientes de voltaje también pueden provocar NDM. (79)(80)
(81)
Otros genes implicados en NDM incluyen genes involucrados
en la salud de las células beta, la inmunidad y el desarrollo
pancreático. La destrucción de las células beta está asociada con
mutaciones enINS, EIF2AK3 (síndrome de Wolcott-Rallison),IER3IP1,
FOXP3 (síndrome IPEX), yWFS1 (síndrome de wolframio). (66) En
estos casos, la presencia de otras características clínicas apunta a
etiologías específicas, aunque algunas características asociadas
pueden aparecer mucho más tarde. Específicamente,FOXP3los
defectos se presentan con desregulación inmunitaria, erupción
cutánea y diarrea, muchos de los cuales pueden notarse más
adelante en la vida. (82) Defectos enWFS-1 (síndrome de Wolfram)
debe considerarse en un lactante con diabetes, sordera y
manifestaciones oculares, aunque la diabetes suele ser una
presentación tardía. Defectos generalizados en los genes
implicados en el desarrollo pancreático comoPDX1 (IPF1), PTF1A,
HNF1B, RFX6, GATA4, GA-TA6, GLIS3, NEUROG3, NEUROD1, PAX6,
NKX2-2,y MNX1puede resultar en insuficiencia pancreática exocrina
y diabetes neonatal. (66)
La etiología de la hiperglucemia en el recién nacido se
resume en la Tabla 2.
Diagnóstico de Hiperglucemia
La hiperglucemia en el recién nacido puede ser insidiosa y solo se
detecta en pruebas de laboratorio de rutina o análisis de orina. Los
bebés corren el riesgo de deshidratación, acidosis, retraso en el
crecimiento y poco aumento de peso. Pueden observarse síntomas y
signos como taquipnea y desaturaciones si hay progresión a
cetoacidosis diabética. En raras ocasiones, se pueden observar
características de sensorio alterado o accidente cerebrovascular en
respuesta a la hiperviscosidad y la hiperglucemia grave.
Se debe considerar la posibilidad de una infección en los recién
nacidos con hiperglucemia, especialmente en los bebés
prematuros y con MBPN, ya que la hiperglucemia puede ser un
signo de infección o sepsis. Se debe obtener una historia familiar
completa en los recién nacidos con hiperglucemia y sospecha de
NDM, porque las mutaciones genéticas que conducen a la NDM
pueden heredarse de manera autosómica dominante, autosómica
recesiva o ligada al cromosoma X. RCIU y bajo peso al nacer se
observan en NDM asociados conKCNJ11, ABCC8, 6q24, SIN,yGCK
mutaciones
e24 NeoReseñas
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El examen físico puede ofrecer pistas sobre la etiología de la
diabetes, aunque algunas de las características de la diabetes
sindrómica pueden no ser clínicamente evidentes hasta más tarde.
En el contexto de la hiperglucemia neonatal, la presencia de
macroglosia y hernia umbilical sugiere TNDM relacionada con
6q24; la presencia de defectos cardíacos puede apuntar a
mutaciones en GATA6oGATA4;y la presencia de diarrea puede
apuntar a insuficiencia pancreática exocrina y mutaciones en
NeuroG3 oFOXP3.Las manifestaciones neurológicas pueden ocurrir
en NDM de muchas etiologías genéticas, incluyendoKCNJ11
mutaciones El hallazgo de displasia esquelética junto con NDM
sugiere síndrome de Wolcott-Rallison. (83) Para obtener una lista
más detallada de etiologías, remitimos al lector a la revisión sobre
NDM de Lemelman et al. (66)
Manejo de la Hiperglucemia
El manejo inicial de la hiperglucemia debe incluir la disminución de
las concentraciones de dextrosa intravenosa, la corrección de la
deshidratación, el tratamiento de las condiciones subyacentes que
podrían contribuir al estrés (p. ej., hipoxia, acidosis, perfusión
deficiente, infecciones) y, si es posible, la suspensión de
medicamentos como esteroides o catecolaminas que podría
contribuir a la hiperglucemia. El aumento de la velocidad de la
infusión de aminoácidos podría aumentar la síntesis de proteínas,
el anabolismo y la secreción de insulina, reduciendo así la
hiperglucemia. También se ha demostrado que el establecimiento
de alimentación enteral para aumentar las hormonas derivadas del
intestino (incretinas) y la disminución de las tasas de infusión de
lípidos para disminuir la gluconeogénesis y la resistencia a la
insulina ayudan a corregir la hiperglucemia. (23)(84)
La hiperglucemia puede persistir a pesar de todas las intervenciones antes
mencionadas, y algunos recién nacidos prematuros pueden necesitar terapia
con insulina a corto plazo. Zamir et al informaron una menor mortalidad en
los recién nacidos extremadamente prematuros con hiperglucemia que
fueron tratados con insulina (67); sin embargo, se necesitan estudios
prospectivos más amplios y controlados para validar estas observaciones. Se
debe tener cuidado para prevenir la hipoglucemia con la terapia con insulina,
ya que tanto la hipoglucemia como la variabilidad de la glucosa pueden
afectar los resultados. (85)
Cuando se sospecha un diagnóstico de NDM, se debe realizar
una ecografía del páncreas para buscar defectos de desarrollo. Se
deben realizar pruebas genéticas para NDM para confirmar el
diagnóstico y establecer la etiología, porque las terapias varían
según la causa subyacente. En los lactantes diagnosticados con
NDM, la insulina o las sulfonilureas son las principales líneas de
tratamiento. Mutaciones en el canal K-ATP (KCNJ11yABCC8
mutaciones) pueden responder a las sulfonilureas. Puede estar
justificado un ensayo de sulfonilurea en consulta con
endocrinología en recién nacidos con NDM incluso antes de que se
confirme el diagnóstico genético. (86)(87)(88)
El tratamiento con sulfonilureas puede mejorar los resultados
Referencias
neurológicos en el síndrome DEND. (88)(89) Las familias con un bebé
con síndrome IPEX pueden necesitar asesoramiento, y el trasplante
temprano de células madre podría ser beneficioso en estos casos. (82)
RESUMEN
Las concentraciones de PG en el período neonatal se mantienen en
el rango normal para la edad a través de adaptaciones posnatales y
establecimiento gradual de alimentación enteral. En caso de
hipoglucemia, un mecanismo contrarregulador concertado
coordina varios procesos fisiológicos para proporcionar glucosa o
fuentes alternativas de combustible, como cuerpos cetónicos,
especialmente al cerebro. El mantenimiento de PG en el rango
normal es importante para prevenir las consecuencias inmediatas y
a largo plazo de la hipoglucemia o la hiperglucemia en el
neurodesarrollo. La estrategia de manejo específica para los
niveles anormales de glucosa depende de la etiología subyacente,
y las intervenciones pueden incluir cambios nutricionales,
medicamentos, terapia hormonal o incluso cirugía.
Especificaciones de contenido
neonatal-perinatal de la Junta
Estadounidense de Pediatría
• Conocer los sustratos de aminoácidos para la gluconeogénesis.
• Conocer los combustibles utilizados para el metabolismo cerebral.
• 11. Sperling MA, DeLamater PV, Phelps D, Fiser RH, OhW, Fisher DA.
Conocer la relación de la glucemia materna con la captación y el
metabolismo de la glucosa fetal.
• Conocer el rango normal de producción endógena de glucosa en recién nacidos
a término y prematuros.
• Conocer las causas (incluida la hipoglucemia hiperinsulinémica) de los
síndromes de hipoglucemia neonatal.
• Reconocer las características clínicas y de laboratorio de la
hipoglucemia neonatal.
• Reconocer el enfoque de la terapia y prevención de la
hipoglucemia neonatal.
• Conocer las posibles secuelas de la hipoglucemia neonatal.
• Conocer las causas, incluidos los trastornos genéticos y otras condiciones
clínicas, de la hiperglucemia neonatal, incluida la diabetes mellitus
transitoria.
• Conocer las características clínicas y de laboratorio y el enfoque terapéutico
de la hiperglucemia neonatal, incluida la diabetes mellitus transitoria.
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la sulfonilurea influye en los resultados del tratamiento en la
diabetes neonatal relacionada con KCNJ11.Diabetología.
2015;58(7):1430–1435
vol. 21 nº 1 ENERO 2020 e27
 Cuestionario de NeoReviews

Los cuestionarios individuales de CME están disponibles a través del enlace azul de CME en la Tabla de contenido de
cualquier edición. Para saber cómo reclamar puntos MOC, vaya a: http://www.aappublications.org/content/moc-credit.

1. La hipoglucemia es un problema común en el período neonatal. Con la interrupción abrupta del suministro REQUISITOS:Estudiantes
transplacentario constante de glucosa, debe ocurrir una adaptación metabólica rápida para mantener puede tomarNeoReseñas
estables los niveles de glucosa plasmática después del nacimiento. Posteriormente, el mantenimiento de la cuestionarios y reclamar
normoglucemia requiere un equilibrio dinámico entre la ingesta de nutrientes y hormonas. crédito en línea solo en:
¿Cuál de las siguientes afirmaciones sobre la adaptación metabólica posnatal es correcta? http://neoreviews.org/.

A. La gluconeogénesis es un mecanismo importante del metabolismo de la glucosa inmediatamente después del Para culminar con éxito el 2020
nacimiento. NeoReseñasartículos para
B. El cortisol disminuye la transcripción de enzimas involucradas en la glucogenólisis. Crédito AMA PRA Categoría 1TM,
C. Los niveles de glucagón y epinefrina aumentan después del nacimiento y estas hormonas los alumnos deben demostrar
movilizan la glucosa a través de la glucogenólisis. un mínimo
D. La hormona del crecimiento inhibe la lipólisis. nivel de rendimiento del 60%
E. La oxidación beta de ácidos grasos libres no ocurre durante el período neonatal. o superior en este
2. El hiperinsulinismo congénito (HI) es la causa más común de hipoglucemia persistente en el evaluación. Si obtiene
período neonatal. HI puede ser transitorio o permanente. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones una puntuación inferior
sobre HI es correcta? al 60 % en la evaluación,
A. HI se caracteriza por una concentración elevada de insulina, cetonas plasmáticas y ácidos grasos se le darán
oportunidades para responder
libres.
preguntas hasta que se logre
B. Los recién nacidos con HI tienen una respuesta positiva a la provocación con glucagón.
un puntaje general del 60% o
C. Los recién nacidos con HI suelen ser pequeños para la edad gestacional.
más.
D. El HI transitorio secundario al estrés no suele responder al diazóxido.
E. La causa más frecuente de HI hereditario es la deficiencia de la hormona del crecimiento debida a Este CME basado en diario
panhipopituitarismo. la actividad está disponible hasta
3. Las evaluaciones de laboratorio son necesarias para establecer la etiología de la hipoglucemia persistente en el 31 de diciembre de 2022, sin
el recién nacido. La evaluación de laboratorio de primer nivel, la llamada muestra crítica, incluye la medición embargo, el crédito se registrará
de los niveles de insulina, β-hidroxibutirato, ácidos grasos libres, cortisol, hormona de crecimiento y lactato en el año en que el alumno
en el momento de la hipoglucemia confirmada (< 50 mg/dL). ¿Cuál de las siguientes afirmaciones con complete el cuestionario.
respecto a la evaluación de laboratorio de la hipoglucemia persistente en el período neonatal es correcta?

R. Se ha demostrado que el nivel de azúcar en la sangre capilar medido con un medidor de glucosa es aproximadamente un 10 % más

alto que los niveles de glucosa en plasma.

B. El nivel alto de insulina durante la evaluación crítica de laboratorio es más indicativo de

panhipopituitarismo o deficiencia aislada de la hormona del crecimiento. 2020NeoReseñases
aprobado para un total de 10
C. Un alto nivel de ácidos grasos libres es patognomónico de un defecto de oxidación de ácidos grasos.
Mantenimiento de
D. Los niveles altos de insulina junto con la ausencia de cetonas apuntan hacia HI.
E. Los niveles altos de lactato en el contexto de hipoglucemia y los niveles bajos de insulina Certificación (MOC) Parte 2

sugieren insuficiencia suprarrenal. créditos por la Junta

Estadounidense de Pediatría
4. La hiperglucemia transitoria es un problema común en los recién nacidos con bajo peso al nacer, prematuros y
(ABP) a través del Programa
en estado crítico. Por el contrario, la diabetes mellitus neonatal (NDM, por sus siglas en inglés) es rara y, por
de Portafolio AAP MOC.
definición, se diagnostica antes de los 12 meses de edad. Se debe sospechar NDM en recién nacidos con
NeoReseñaslos suscriptores pueden
hiperglucemia superior a 250 mg/dL (13,8 mmol/L) y persistente durante más de 7 a 10 días después del
reclamar hasta 10 puntos ABP MOC
nacimiento. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones sobre NDM es correcta?
Parte 2 al aprobar 10 cuestionarios (y
A. Los bebés con NDM transitoria se presentan antes que aquellos con NDM permanente. reclamar el crédito completo por
B. Los bebés con NDM transitoria generalmente superan su necesidad de insulina entre los 18 y los 24 cada cuestionario) por año. Los
meses de edad. suscriptores pueden comenzar a
C. La mayoría de los casos de NDM transitoria se deben a una disomía uniparental materna en la reclamar créditos MOC a partir de
región cromosómica 6q24. mayo de 2020. Para saber cómo
D. Las mutaciones del gen de la insulina son una causa común de NDM permanente cuando hay antecedentes de reclamar puntos MOC, vaya a: http://
consanguinidad de los padres.
E. El síndrome DEND (retraso en el desarrollo, epilepsia, diabetes neonatal) es causado por una www.aappublications.org/
mutación enABCC8. content/moc-credit.

e28 NeoReseñas
Descargado dehttp://neoreviews.aappublications.org/en la Universidad de Vanderbilt el 1 de enero de 2020
5. La hiperglucemia en los recién nacidos puede ser insidiosa y solo se detecta en pruebas de laboratorio o
análisis de orina de rutina. Los recién nacidos con hiperglucemia corren el riesgo de deshidratación, acidosis,
retraso en el crecimiento y poco aumento de peso, así como resultados adversos en el desarrollo
neurológico. ¿Cuál de los siguientes mecanismos no se ha implicado en las consecuencias adversas
mediadas por la hiperglucemia?

A. Osmolaridad plasmática aumentada.

B. Lesión endotelial.
C. Deshidratación
D. Aumento del estrés oxidativo.
E. Alcalosis intracelular.

vol. 21 nº 1 ENERO 2020 e29

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 Homeostasis de la glucosa en recién nacidos: una perspectiva endocrinológica
Emir Tas, Luigi Garibaldi y Radhika Muzumdar
NeoReseñas2020;21;e14
DOI: 10.1542/neo.21-1-e14

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Servicios http://neoreviews.aappublications.org/content/21/1/e14

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 Homeostasis de la glucosa en recién nacidos: una perspectiva endocrinológica
Emir Tas, Luigi Garibaldi y Radhika Muzumdar
NeoReseñas2020;21;e14
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