CLASIFICACION DE LA TALLA BAJA

Patrones de crecimiento
- Edad ósea
- Velocidad de crecimiento
 Patrón intrínseco
 Patrón retardado
 Patrón atenuado

Patrón intrínseco del crecimiento

- Edad ósea acorde a la cronológica,
velocidad de crecimiento normal.
- Pubertad normal, maduración esquelética
normal
- Talla baja familiar
 Proporciones armónicas
 Falta de evidencia de patología

Patrón retardado
- Edad ósea retrasada, VC normal
- Pubertad y talla final uno a tres años después de la edad habitual.
- Proporciones corporales normales
- Pronóstico bueno para la talla
- Es necesario descartar patología.
 Ej Acidosis tubular renal
 Procesos infecciosos agudos
 Cardiopatías compensadas
- Retraso constitucional del crecimiento
 Talla normal al nacer. A partir de los 18-24 meses crecimiento lento, a los 4
años se normaliza, pero ya disminuyo la percentila de crecimiento.
 Pubertad retrasada.
 Al final alcanza talla blanco familiar
Patrón atenuado
- Edad ósea retrasada
- Velocidad del crecimiento baja
- Presencia de enfermedad
- Armónicos
 Enfermedades crónicas con afección
sistémica grave
 Alteraciones del sistema de hormona de
crecimiento
 Exceso de glucocorticoides
 Deficiencia de esteroides sexuales
- No armónicas
 Hipotiroidismo
 Displasias óseas
 Raquitismos

TALLA BAJA FAMILIAR

- Padres con talla en percentila 3
- Peso y talla normal a nacimiento
- Velocidad de crecimiento normal
- Edad ósea = cronológica
- Proporciones corporales normales
- Talla final baja

RETRASO CONSTITUCIONAL DEL CRECIMIENTO

- Historia familiar
- Peso y talla normal nacimiento
- A los 6-12 meses enlentecimiento del crecimiento
- A los 3 años se estabiliza
- Retraso en el estirón puberal
- Edad ósea retrasada

RETRASO DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO

- 38 SDG: peso <2500, talla <48 cm
- Peso y talla-2 DE al nacer
- Buscar dismorfias, alteraciones maternas o placentarias
- Peso bajo para la talla: detención de crecimiento de primer grado, nutrición
inadecuada, en las últimas semanas.
- Talla baja y peso adecuado para la talla: desnutrición intrauterina de duración media
o afección grave, que posterior se recuperó.

Restricción del crecimiento intrauterino

- 90% crecimiento de recuperación en los primeros 2 años de vida
 - 10% no catch-up
- GH bioinactiva, resistencia periférica a GH
- Tratamiento con GH

DISPLASIAS OSEAS
Acondroplasia
- Mutación del gen FGF 3
- Diagnóstico prenatal
- Talla baja desproporcionada
- Hipocrecimiento del segmento inferior
- Perímetro cefálico normal – macrocefalia
- Frente prominente
- Puente nasal deprimido
- Prognatismo
- Apiñamiento y maloclusión dental
- Otitis de incidencia aumentada
- Disminución del diámetro sagital
- Hiperlordosis lumbar
- Signo del tridente

DISPLASIAS OSEAS
Hipocondroplasia
- Talla baja
- Brazos cortos
- Mutación del gen FGF3
- Talla final 132-147 cm

TURNER
- Cromosomopatía más común
- Diagnóstico por cariotipo
 45 X, mosaico 45Xo/46XX
- Disgenesia gonadal
- Al nacer leve restricción de crecimiento
 Entre los 6 y 3 años velocidad de crecimiento normal
 A partir del tercer año disminuye la VC
 Falta de pico puberal
- Talla baja final promedio 136 cm
 Talla 20 cm menor a la TBF
- Talla baja: alteración del gen SHOX, falta de estrógenos, y déficit de GH
- Edad ósea retrasada
- Hipogonadismo hipergonadotrófico

Manifestaciones clínicas
- Cardiopatía: coartación de la aorta, válvula aórtica mitral
 - Alteraciones renales: agenesia renal, riñón ectópico riñón en herradura
- Alteraciones del oído medio, infecciones de oído medio de repetición
- Tiroiditis autoinmune
- Hipoacusia
- Falta de pubertad: deficiencia de estrógenos: osteoporosis

Tratamiento
- Hormona de crecimiento I Uikgsem
- Sustitución hormonal con estrógenos, posterior progestágenos.
Tx con hormona de crecimiento
- Aumenta de 5 a 17 cm
- Promedio 148 cm

TALLA BAJA POR DESNUTRICIÓN

- Mayor afección del peso que de talla
- Desnutrición primaria crónica
- Enfermedad celiaca y otros tipos. de malabsorción
- Fibrosis quística
- Enfermedades inflamatorias intestinales
- Intestino corto congénito o posquirúrgico
- Gastroenteritis crónicas o intermitentes
- Enfermedades hepatobiliares
- Hipertrofia del píloro
- Enfermedad por reflujo gastroesofágico

Silver russell
- Crecimiento lento pre y posnatal
- Bajo peso al nacer
- La cabeza puede aparecer grande
- Cara pequeña triangular, mandíbula pequeña
- Riesgo de retraso en el desarrollo
- Dificultades de aprendizaje
- Sindactilia, clinodactila

Déficit de GH
Trastornos del sistema de GH
 Alteraciones del desarrollo del somatotropo
hipofisiario.
- Congénito
- Genético
 Alteraciones en la secreción de GH
- Genético
- Adquirido
 Insensibilidad a la GH
  Alteraciones en la síntesis de IGFs
 Resistencia a IGFS
- Genético
- Adquirido

DEFICIENCIA DE GH
- Talla baja DE -3 DE
- Talla baja menor-1.5 DE de la TBF
- Talla a -2 DE debajo de TBF y que la VC este durante más de un año a más
de 1 DE debajo de la media para la edad cronológica

Tratamiento de talla baja

- Tratar enfermedad de base
- Asegurar adecuada nutrición
- Hormona del crecimiento
Objetivo:
- Normalización de la talla
- Aumentar masa muscular
- Disminución del tejido adiposo

Indicaciones de GH
Indicaciones
- Déficit de GH
- Síndrome de Turner
 - Insuficiencia renal crónica
- Restricción del crecimiento intrauterino
- Talla a baja idiopática
- Prader Willi
- Alteraciones de SHOX
- Síndrome de noonan
- Síndrome de Silver Russell

Hormona de crecimiento
- Dosis 0.5 Uikg semana a 2.4 Uikg semana
- Una vez al dia, subcutánea
- EA:
 Intolerancia a la glucosa
 Deslizamiento de la cabeza femoral
 Pseudotumor cerebral
- Término del tratamiento
 Ganancia de talla menos de 2 cm al año
 Velocidad de crecimiento menor a 0.5 DE por año
 Edad ósea mayor de 14 años
 Efectos adversos

Efectos adversos de GHr

- Entre 1985 y 2006, el National Cooperative Growth Study (NCGS) monitorizó
la seguridad en 54.996 niños tratados con.
Efectos adversos:
- Alteración del metabolismo de carbohidratos
 Diabetes mellitus
- 65 sujetos
- 37: DM1. La incidencia de DM tipo 1 no era superior a la población de
referencia
- 20 DM tipo 2. La incidencia fue de 0,5 casos por cada 1.000 tratamientos

Tiroides

Embriología
22-24 días
 - Primordio tiroideo
- Depresión del piso faríngeo (1° Y 2° bolsa faríngea)
- Engrosamiento del epitelio endodermo
- Depresión foramen caecum o agujero ciego

Factores de trascripción
- NKK 2.1= Factor de transcripción tiroides 1
- FOXE1= Factor de transcripción de tiroides 2-Forkhead box protein
- PAX8=Paired box protein
- HHEX= Homeobox protein hex
Expresión en células tiroideas foliculares
Mutación produce alteración en el desarrollo

Factores de trascripción
Interrupción en morfogénesis de tiroides
- Agenesia o atirosis
- Ectopia
- Hipoplasia
- Hemagenesia

Tiroides eje hipotálamo - hipófisis

TRH
- Tripéptido
 - Secreción núcleo supradiptico y paraventricular hipotálamo
- Sistema porta-adenohipófisis
- TRH receptor- TSH subunidad B

TSH-TSH receptor
- Efectos metabolismo hormonas tiroideas
- Captura de yodo, síntesis de tiroglobulina, liberación de T4, T3
- TSH Ritmo circadiano con pico 10 pm-12 inicia al dormir

Síntesis de hormonas tiroideas

- Se lleva a cabo en la Tiroides, cuya unidad funcional es el folículo tiroideo
- El folículo tiroideo está constituido por una capa simple de células epiteliales
y en menor proporción las células parafoliculares derivadas de la cresta
neural que secretan calcitonina
- Las células foliculares están dispuestas
concéntricamente alrededor del coloide
- Las células tiroides son células glandulares
secretadoras típicas.
- Su retículo endoplásmico y el aparato de Golgi
sintetizan y segregan a los folículos Tiroglobulina
- Cada molécula de tiroglobulina contiene 70 residuos
de tirosina
- El transportador del yodo desde la sangre al ti es el NIS
- Localizado en la membrana basomedial
- A través del cotransporte 2 sodio / 1 Yodo, utilizando ATP
- El NIS se encuentra en otros tejidos: por tanto, captación de Yodo en otros
tejidos como la glándula mamaria, mucosa gástrica, glándulas salivales cuello
uterino
- La captación del Yodo es inhibida por el perclorato y tiocinato
Yodo
- Procedente de la dieta
- Ingesta promedio de 100 a 300 mg al dia
- La tiroides es el mayor pool de yodo 6-12
mg
- El 95 % del lodo se encuentra organificado
- El 66 % se excreta por el riñón
- El 33% se Captado por la tiroides de forma
inorgánica y luego ioniza para formar
hormonas tiroideas
- Una vez que entra el Yodo al tirocito, va a través
de un transportador "Pendrina”
- Se encuentra en la membrana apical
 - Sale Yodo entra cloro
- La captación del Yodo es estimulada por inhibida por al ouabina la cual
bloquea la ATP asa

 Acoplamiento de los precursores hormonales

 monoyodotirosina y diyodotirosina a partir de la yodación de les radicales de
tirosila de la Tiroglobulina coloide
 Organificación del Yodo
 Adición de un átomo de Yodo en un solo residuo de tirosina MIT y la adición
de otro oodo al MIT DIT

- Posteriormente se da el acoplamiento de DIT y Mit para formar

 Triyodotironina
 Tiroxina
La acción de la TPO es inhibida por el metimazol y propitiuracilo
 LA tiroglobulina yodado por endocitosis entre al citoplasma del tirocita en
forma de vesículas
 Proteasas
 Liberación de T4 y 13, MIT y DIT
 T4 y T3 son capaces de salir de la célula
 La 14 es transformada en T3 en los tejidos mediante las desyodinasas.
 Yodotirosina deshalogenasa reiniliza el Yodo

Transporte de hormonas tiroideas

 Globulina fijadora de tiroxina
- Transporta hormonas tiroideas
- 70% de la T4 y T3
- 10 20 veces más afinidad por T4
- Es inhibida por salicilato, fenitoina, mitotano, fenclofenal
 Transtirretina
- Prealbumina
- Transporta del 10-15% de la T4 y T3
- Mayor afinidad por T4
 Albumina
- Transporta el 10-15% de T4 y T3
- Transporta el 6% de la T4 y el 35% de la T3

Hormonas circulantes
- La hormona biológicamente activa es la T3
- T4 se considera prohormona
- El 65-80% de la T3 proviene de la dehalogenización periférica de la T4
- Monoyociotirosina y diyodotirosina se encuentran en bajas concentraciones a
nivel periférica
 - La T4 es la yodotironina más abundante de la tiroglobulina
 La fracción libre: 0.1% del total
 Vida media de día
 La secreción diaria es de 30 mcg al dia
 Del 70-80% dehalogenizada fuera de la tiroides
 Genera 33% T3 y 48% T3 reversa
 19% está libre

La T3
- Es la más potente
- La mayor parte está unida a las proteínas transportadoras
- Vida media 1 a 15 días
- Tasa media de producción 20 mcg
T3 reversa
- Procedente de la dehalogenización de la T4
- No tiene ninguna acción calorigenica
- Aumenta en el hipertiroidismo, recién nacido, cirrosis, desnutrición, neoplasia,
ayuno prolongado
- Disminuye en hipotiroidismo
- Tiene función en la anulación del catabolismo

Deiodinasas
- D1: t4 a t3
- D2: T4 a T3
- D3: t4 a t3 reversa
D1
En el ayuno no funciona, aumenta T3r, es inhibida por propituracilo
Se encuentra en hígado, riñón, retículo endoplásmico, SNC
D2
- General T3 localmente en el encéfalo, hipófisis y grasa parda
D3
- Es inhibidora

Acción periférica
de hormonas tiroideas
 Metabolismo
- Aumento tasa metabólica basa
 - Aumenta consumo de oxigeno
- Produce calor
 Hígado
- Beta oxidación de ácidos grasos
- Gluconeogénesis
- Lipogénesis
- Aumenta síntesis de colesterol
- Aumenta expresión de LDL
- Aumenta expresión de Apo A1 de HDL

Acción periférica de hormonas tiroideas

 Hueso
- Crecimiento óseo
- Maduración ósea
 Cerebro
- Maduración cerebral
 Piel
 Intestino

HIPOTIROIDISMO
- Hipotiroidismo primario
- Hipotiroidismo secundario
- Hipotiroidismo terciario

Hipotiroidismo primario
- Disgenesia tiroidea
- 80-85 de los casos
Atirosis,
- 35-45%
- En México: 36%
- Mutaciones en FOXE1, NKX2-5, PAX 8
hipoplasia tiroidea,
- 5%
- Se asocia a NKX 2 y PAX 8
Tiroides ectópica
- Ocurre por el camino anterior de la traquea.
- 30-35%
- México: 57%
Hemiagenesia
- 0.05% y 0.2%
Dishormonegénesis
- México: 7%
Dishormonogénesis
- 10 % -20 % de los casos de hipotiroidismo primario
 - Patrón autosómico recesivo
- Mutaciones en los genes involucrados en la síntesis de hormonas tiroides,
secreción y reciclaje
- El hallazgo principal es bocio
- Bloqueo total o parcial de cualquiera de los procesos bioquímicos implicados
en a la síntesis y la secreción de las hormonas tiroideas

DISHORMONOGENESIS
- Defectos de respuesta o insensibilidad a la TSH
- Defectos en la captación y transporte de yodo
- Defectos de la organificación del yodo
 TPO
 DHUOX
 Defecto del transporte del yodo
 NIS y predina
- Defecto de la síntesis de tiroglobulina
- Defectos de desyodación

HIPOTIROIDISMO CONGENITO
Hipotiroidismo congénito primario transitorio
- 10% de los hipotiroidismos
- SE normaliza en tiempo variable
- Latrogénica
- Wolff-Chaikoff
- Déficit de yodo
- Alteraciones inmunitarias
Paso de anticuerpos maternos durante la gestación, antitiroglobulina, bloqueantes
del receptor TSH
- Alteraciones genéticas
 DUOX2/THOX 2

HIPOTIROIDISMO CENTRAL
2. CAUSAS GENETICAS DE DEFICIT DE TSH
MC: Retraso mental, retardo del crecimiento. Usualmente son AR
Aisladas
- Mutaciones en la cadena Beta de la TSH
1. Posición 145 secuencia CAGIY, la cual este punto es importarte
Para la unión no covalente entre las dos cadenas
2. TSH activa por perdida de una cisteína en la posición 105 de la cadena beta,
Se pierde la estabilidad de la molécula ES LA MAS COMUN de las mutaciones
De la subunidad Beta
MCTB
monocarboxylic transporter 8
Perfil tiene T4L BAJA, T3L alta, TSH normal, T3r muy baja
MC severo compromiso neurodesarrollo

Síntomas de hipotiroidismo
- Mayor tiempo de sueño
- No despierta para comer
- Pobre succión
- Ictericia prolongada
- Hipotonía
- Macroglosia
- Herria umbilical
- Piel seca
- Cara gruesa
- Persistencia de fontanela posterior
- Fontanela anterior amplia
- Fontanela posterior >0.5 cm
- Retraso de la maduración esquelética, (fémur distal, tibia proximal)

DIAGNOSTICO
- Tamiz neonatal: según programas
nacionales
- Para hacer diagnóstico antes de que se
presenten los síntomas.
Objetivo: detectar todas las formas de HC, leve,
moderado, severo
- Prevenir retraso mental
El test más sensible es la determinación de TSH
- Cordón o talón en las 48-72 horas
- Papel filtro: Tarjeta de Guthrie
- Al nacer hay un aumento de TSH
- Sus valores se normalizan a los 3-5dias
- Los prematuros al nacer tiene niveles de
TSH más bajo, la primera semana tiene
un incremento a rango normal como los
de término
 Pretérminos
 Peso bajo al nacer
 Enfermedad
 Repetir a las 2 semanas