Distrito Sanitario Córdoba -Guadalquivir

Procedimiento operativo estandarizado (POE) de:

MANEJO PERIOPERATORIO DE ANTICOAGULANTES DE ACCIÓN DIRECTA

(ACOD)
POE – ACOD –DSCorGu_003 V-1 Fecha entrada en vigor: 01/08/2017

REALIZADO: REVISADO: APROBADO:

FECHA
20/04/17 30/06/17 24/07/17

Marisol de Cristino Espinar COMISION SEGURIDAD

DEL PACIENTE DISTRITO
José Tomás Linares García SANITARIO
Estrella Castro Martín

Victoriano Rodríguez Navarro

Jose Manuel Cosano
NOMBRE Raquel Escudero Merino
Santiago
Raquel Gallardo Avilés UGC HEMATOLOGÍA
Fco Velasco Gimena HU REINA SOFÍA
M.ª Carmen Fdez Sánchez de Mora UGC ODONTOLOGÍA
Antonio Blanco Hungría

Dirección de Cuidados Distrito Córdoba-

Guadalquivir

Coordinador de enfermería Sector Sur

Directora UGC Occidente

Director La Carlota COMISION SEGURIDAD

DEL PACIENTE DISTRITO Director Gerente
Fctica. Atención Primaria Distrito Córdoba- SANITARIO
Guadalquivir Distrito Córdoba-
CARGO
Guadalquivir
Fctica. Atención Primaria Distrito Córdoba-
Guadalquivir

FEA UGC Hematología UGC HEMATOLOGÍA HU

REINA SOFÍA
FEA UGC Hematología
UGC ODONTOLOGÍA
FEA UGC Odontología

FIRMA

Lugar de archivo Fecha de revisión

Francisco Javier Narbona
UNIDAD DE CALIDAD Y FORMACION DISTRITO Rodríguez 01/09/2018
SANITARIO
 Distrito Sanitario Córdoba -Guadalquivir

1.- OBJETO

Describir el procedimiento a seguir para el manejo perioperatorio de pacientes en

tratamiento con anticoagulantes orales de acción directa en atención primaria, en el Distrito
Sanitario Córdoba-Guadalquivir.
El POE ha sido realizado por la comisión de seguridad del paciente del distrito sanitario
Córdoba-Guadalquivir.

2.- ALCANCE

Este POE está dirigido a los profesionales del Distrito Sanitario Córdoba Guadalquivir.
Si tiene dudas con la interpretación de esta versión o quiere hacer alguna propuesta de
mejora, puede dirigirse a Marisol de Cristino. El teléfono de contacto es el 754020 y el correo
electrónico: ms.cristino.sspa@juntadeandalucia.es.

3.- EQUIPAMIENTO NECESARIO

No procede incluir equipamiento para este procedimiento.

4.- DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO

Los anticoagulantes de acción directa (ACOD): Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban y

Edoxaban, se distinguen de los antagonistas de la Vitamina K (AVK); acenocumarol
(Sintrom®) y warfarina (Aldocumar®), por el diferente mecanismo de acción y la rapidez con
que se inicia el efecto. La duración de su efecto anticoagulante depende del tiempo de vida
media y de la función renal del paciente.
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Tabla 1: Características de anticoagulantes de acción directa. Se muestran las dosis

para la indicación financiada fibrilación auricular no valvular (FANV)*.

Unión
Principio Eliminación
T ½ (h) proteínas Ajuste dosis
activo renal
plasmáticas
5-9h
66% 15 mg/24h
Rivaroxaban (jóvenes)
(33% 92-95% Clcr:: 50-15 mL/min
20 mg/24h 11-13h
inalterado)
(adultos)
110mg/12h
Dabigatran
12-14h 85% 34-35% Clcr:: 50-30 mL/min
150 mg/12h
Edad≥80 años
Reducir a 2,5 mg/12h
si se
Apixaban cumplen 2 de los 3
12h 27% 87% criterios
5 mg/12h de ajuste: Clcr 15-29
ml/min,
≤60 kg, ≥ 80 años
30 mg/24h:
Edoxaban
10-14h 50% 55% Peso≤60 Kg
60 mg/24h
Clcr:: 50-15 mL/min

*También se financia la indicación: prevención primaria de episodios tromboembólicos venosos en

pacientes adultos sometidos a cirugía de reemplazo total de cadera o rodilla, programadas en ambos
casos.
No están financiadas las indicaciones: trombosis venosa profunda ni tromboembolismo
pulmonar.

4.1- Criterios de retirada de los ACOD previos a una intervención en función del
riesgo de sangrado del procedimiento y la función renal del paciente.

Para el manejo perioperatorio de los ACOD habrá que estimar el riesgo hemorrágico de la
cirugía y estratificar el riesgo tromboembólico del paciente.
Para cada paciente deberá alcanzarse el equilibrio entre la reducción del riesgo de
tromboembolismo y la prevención del sangrado excesivo. Los riesgos trombóticos y
hemorrágicos pueden variar dependiendo de las circunstancias individuales de los pacientes,
por lo que las recomendaciones generales no deben sustituir el juicio clínico en la toma de
decisión en el manejo de anticoagulantes perioperatorios.
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En función de esto, y de forma general, las pautas que se han de seguir se reflejan en la
siguiente tabla:

Tabla 2: Tiempo suspensión de ACOD antes de procedimiento quirúrgico

Tiempo entre última dosis y procedimiento (horas sin ACOD)

Vida
Riesgo
Aclaramiento de media Riesgo alto de
bajo/moderado de
creatinina (ClCr) estimada sangrado
sangrado
(h)
DABIGATRAN
> 80 ml/min 13 24 h antes 48 h antes
> 50-<80 ml/min 15 24-48 h antes 72 h antes (3 dias)*
> 30-<50 ml/min 18 48 -72h antes 96 h antes
>15-<30 ml/min 28 Contraindicado uso dabigatran
RIVAROXABAN
> 80 ml/min 5-9 24 h antes 48 h antes
> 50-<80 ml/min 9 24 h antes 48 h antes
> 30-<50 ml/min 9 24 h antes 48 h antes
>15-<30 ml/min 9.5 36 h antes 48 h antes
APIXABAN
> 80 ml/min 5-9 24 h antes 48 h antes
> 50-<80 ml/min 9 24 h antes 48 h antes
> 30-<50 ml/min 9 24 h antes 48 h antes
>15-<30 ml/min 9.5 36 h antes 48 h antes
EDOXABAN
> 80 ml/min 9-11 24 h antes 48 h antes
> 50-<80 ml/min 9 24 h antes 48 h antes
> 30-<50 ml/min 9 24 h antes 48 h antes
>15-<30 ml/min 17 36 h antes 48 h antes

Puede ser necesaria la administración de anticoagulación puente con heparina de bajo

peso molecular (HPBM) en procedimientos de alto riesgo tromboembólico y que requieren
una interrupción prolongada previa del ACOD; como por ejemplo insuficiencia renal. Ver tabla
7 para dosis de HBPM en anticoagulación puente.
Aunque la información actual es insuficiente, se ha visto en algunos procedimientos de
muy bajo riesgo de sangrado una frecuencia similar en la aparición de hematomas tanto si se
suspende el tratamiento con ACOD previo a la cirugía como si se mantiene (Ej dabigatran en
implante de dispositivo cardiaco). No queda claro por tanto que la no interrupción del ACOD
se asocie con menos riesgos de sangrado o trombosis.
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Tabla 3: Riesgo tromboembólico según comorbilidades.

Pacientes bajo riesgo de trombosis Pacientes moderado-alto riesgo de trombosis

Fibrilación auricular (CHADS:0-2) Fibrilación auricular (CHADS:3-6)
Trombosis venosa profunda Trombosis venosa profunda (antecedentes

(antecedentes TVP >12 meses sin otros fact TVP <3-12 meses previos, TVP de repetición,
riesgo) neoplasia tratada en los últimos 6 meses,

Válvula cardiaca aórtica mecánica sin trombofilias no graves: mutac factor V Leiden y
protombina, trombofilias graves por: Ac
otro factor de riesgo para ictus
antifosfolípidos, déficit prot C y S, antitrombina)

Valvulas aórtica metálicas sin factores

de riesgo o con factores de riesgo:
>75 años, FA, antecedentes ictus, HTA, DM, fallo

cardiaco congestivo).

Ictus últimos 6 meses

TVP: trombosis venosa profunda, HTA: hipertensión arterial, DM: diabetes mellitus, FA: fibrilación auricular.

Tabla 4: Riesgo hemorrágico del paciente según escala HAS-BLED.

Factores de riesgo Puntuación

Hipertensión arterial (TAS≥160 mmHg) 1

Alteración renal: diálisis, trasplante, creatinina sérica ≥ 2,3 mg/dL 1

Alteración hepática (enfermedad hepática crónica; cirrosis,

1
alteraciones bioquímicas; bilirrubina >2 LSN, GOT/GPT/FA>3LSN)

Antecedente de Ictus (Stroke) 1

Hemorragia anterior (Bleeding): diátesis hemorrágica, anemia. 1

INR inestable/alto/ tiempo en rango terapéutico <60% (Labile INR) 1

Edad >65 años (Elderly) 1

Medicamentos (Drugs): fármacos que afecten a la hemostasia como

1
AAS, clopidogrel
Alcohol (Drugs): >8 bebidas alcohólicas a la semana 1
TAS: tensión arterial sistólica, LSN: límite superior de la normalidad, GOT/GPT/FA: Glutamato oxalacetato transaminasa,
glutámico-pirúvica transaminasa, fosfatasa alcalina, INR: relación normalizada internacional, AAS: ácido acetilsalicílico.
Esta tabla permite valorar factores que podrían modificarse para reducir el riesgo hemorrágico. Una puntuación de HAS-
BLED≥3 indica un alto riesgo de sangrado.

Puntuación: Leve (0-1), Moderado (2-3), Alto (>4)

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Tabla 5: Riesgo hemorrágico de procedimientos quirúrgicos.

Riesgo Bajo Riesgo Moderado Riesgo Alto

(<2% riesgo sangrado mayor (≥2% riesgo sangrado mayor a los

a los dos días) dos días)

• Procedimientos • Cataratas con anestesia • Cirugía mayor con gran

dermatológicos retrobulbar daño tisular (>45 min)
menores (escisión
células • Artroscopia • Cirugía tumoral
carcinomatosas
• Biopsias cutáneas y de • Cirugía mayor ortopédica
basales y escamosas,
ganglios linfáticos.
queratosis actínica, • Cirugía plástica
nevus malignos y • Cirugía hombro, pie o reconstructiva
premalignos) mano
• Cirugía urológica o
• Cataratas con • Angiografía coronaria gastrointestinal
anestesia tópica
• Endoscopia± biopsia • Resección prostática
• Procedimientos gastrointestinal transuretral, resección
dentales menores vejiga, ablación tumoral
(extracciones • Colonoscopia± biopsia
dentales, • Nefrectomía, biopsia renal
endodoncias, prótesis • Histerectomía
dentales) abdominal • Resección pólipos colónicos

• Implantación de • Colecistectomía • Resección intestino

marcapasos o laparoscópica
• Gastrostomía endoscópica
desfibrilador
• Cirugía hernia percutánea (GEP):
cardioversor (DCI)
abdominal colocación sonda para
nutrición enteral
• Cirugía hemorroides
• Colangiopancreatografía
• Broncoscopia ± biopsia retrógrada endoscópica
(ERCP)
• Punción lumbar
• Cirugía de órganos muy
vascularizados: riñón,
hígado, bazo.

• Cirugía cardiaca,
intracraneal o columna
vertebral
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4.2- Criterios para reiniciar el tratamiento del ACOD tras el procedimiento

quirúrgico

Tras la cirugía de riesgo hemorrágico bajo, los ACOD se reiniciarán a partir del día
siguiente de la operación, siempre y cuando no haya evidencia de sangrado postquirúrgico
(drenajes hemáticos) ni de otras diátesis hemorrágicas (hematuria, hemoptisis, hematemesis).
En general, la anticoagulación puente no sería necesaria ya que la absorción y el inicio de
acción de los ACOD es muy rápido.
La anticoagulación puente mediante administración de heparina de bajo peso molecular
(HBPM) se reservará para individuos seleccionados que están en un riesgo muy alto para el
tromboembolismo postoperatorio y requieren una interrupción prolongada del ACOD. Debe
considerarse en el postoperatorio de pacientes con absorción intestinal disminuida
(cirugía intestinal) o que son incapaces de tomar el ACOD por vía oral. Una vez que se ha
restablecido la vía digestiva, se puede administrar el ACOD e interrumpir la HBPM.

Tabla 6: Reinicio del ACOD tras procedimientos quirúrgicos

ACOD Riesgo hemorrágico Riesgo hemorrágico

BAJO MODERADO/ ALTO
DABIGATRAN 24h tras cirugía 48-72h tras cirugía
150mg/12h 150mg/12h

RIVAROXABAN 24h tras cirugía 20mg/24h 48-72h tras cirugía

20mg/24h

APIXABAN 24h tras cirugía 5mg/12h 48-72h tras cirugía

5mg/12h

EDOXABAN Reintroducir lo más pronto posible siempre que se haya

establecido hemostasia adecuada 30 mg/24h

Dosis indicadas para FANV. Las dosis pueden variar según la indicación para la que estén prescritos.

Estos periodos son siempre en el supuesto de que el paciente presente integridad

hemostática (ausencia de sangrado) y no prevea ningún procedimiento invasivo próximo.
En procedimientos de alto riesgo de sangrado y con elevado riesgo tromboembólico, se
podría administrar dabigatran a dosis bajas; ej 110 mg/24h durante 2-3 días postoperatorios o
administrar HBPM a dosis profilácticas.
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Para rivaroxaban, apixaban y edoxaban, en caso de cirugía de alto riesgo de sangrado y

riesgo tromboembólico alto se recomienda administrar HBPM a dosis profilácticas durante 2-3
días postcirugía hasta reintroducción del anticoagulante.

Tabla 7: Heparinas de bajo peso molecular (HBPM). Dosis profilácticas-intermedias

y terapéuticas como terapia puente en pacientes anticoagulados.

La anticoagulación puente implica la administración de un anticoagulante de acción corta,

típicamente una heparina de bajo peso molecular (HBPM).
El objetivo del puente es minimizar el tiempo en que el paciente no está anticoagulado, y
así el riesgo de tromboembolismo perioperatorio. Sin embargo, esto debe ser equilibrado con
el riesgo de sangrado postoperatorio. Un ligero retraso en la reanudación de la
anticoagulación postoperatoria es preferible al inicio prematuro del puente ya que
incrementaría el riesgo de sangrado.

Dosificación y pauta en terapia Coste/DDD (€) *

Principio Marcas puente para pacientes (presentación

activo comerciales anticoagulados 2 jeringas)

Dosis Dosis
profilácticas terapéuticas
4000/ 24h 1 mg/Kg/12h ó
Enoxaparina CLEXANE® 2.90
1,5 mg/Kg/24h
2500/12h – 5000/
100 UI/Kg/12 h ó
Dalteparina FRAGMIN® 24h 2.90
200 UI/Kg/24h

3500/ 24h
Bemiparina HIBOR® 115 UI/Kg/día 4.35

Tinzaparina INNOHEP® 4500/ 24h 175 UI/Kg/día 3.98

2850-3800
85,5 UI/Kg/12h No presentación
(0,3 mL- 0,4 mL)
Nadroparina FRAXIPARINA® ó de 2 jer; sólo de
/24h
171 UI/kg/día 10 jer: 2.42

*Precios obtenidos del nomenclátor de Abril 2017. Subdirección de prestaciones SAS.

La dosis intermedias de HBPM para enoxaparina corresponde con 1mg/Kg/24h.

Para la mayoría de HBPM existen presentaciones comerciales de 2, 10 y 30 jeringas
precargadas.
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Las HBPM al ser inyectables y por tanto medicamentos no sustituibles, sólo pueden
prescribirse por marca comercial.
Precaución ante IR grave Clcr<30 mL/min. Valorar ajuste de dosis.
ADVERTENCIA: Las diferentes heparinas de bajo peso molecular no son necesariamente
equivalentes. En consecuencia, se debe respetar la dosificación y el modo de empleo
específico de cada uno de estos medicamentos.

En caso de duda, se podrá consultar con la UGC de Hematología por teléfono: 510202,
510129 o 757289 (Dr Velasco Gimeno o Dra Fdez Sánchez de Mora).

4.3 Recomendaciones para los ACOD en caso de sobredosis y/o sangrado

La experiencia del manejo de las complicaciones hemorrágicas de los ACOD es escasa.

Las recomendaciones generales no difieren de los protocolos de actuación ante una
hemorragia secundaria a un fármaco antitrombótico, ya que no disponemos de ningún
antídoto específico que neutralice la acción de los ACOD, salvo para dabigatran y es de uso
hospitalario. Estas medidas de sobredosis se refieren más al ámbito hospitalario.
Ante sangrado mayor o importante se podrá consultar con UGC Hematología en los
teléfonos arriba indicados.

Tabla 8.1: Información sobre sobredosis y/o sangrado con ACOD según fichas
técnicas.

DABIGATRAN RIVAROXABAN APIXABAN EDOXABAN

Antidoto especifico No antídoto específico.
disponible a nivel
hospitalario
(idarucizumab).
Discontinuación del tratamiento

Investigación y tratamiento del origen del sangrado y medidas generales (Ej: mediante compresión
mecánica, hemostasia quirúrgica, intervenciones quirúrgicas, reemplazo hídrico y apoyo hemodinámico y
transfusión de hemoderivados o componentes hemáticos)

Dado que el Puede considerarse el La administración de carbón Se puede considerar

dabigatran se elimina uso de carbón activado tras la ingestión de la administración
principalmente por vía activado para reducir la apixaban entre 2 y 6 h redujo temprana de carbón
renal, debe absorción en caso de la exposición al fármaco entre activado en caso de
mantenerse una sobredosis por un 50% y 27% sobredosis por
diuresis adecuada rivaroxaban. respectivamente y la vida edoxaban para
media entre 5.3 a 4.9 reducir la absorción.
respectivamente.
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En caso de que el sangrado amenace la vida del paciente, requerirá tratamiento

hospitalario.

5.-BIBLIOGRAFÍA Y DOCUMENTACIÓN CONSULTADA.

1. Fichas técnicas de medicamentos: AEMPS:

https://www.aemps.gob.es/cima/profSanitarios.do?metodo=detalleForm
2. Anticoagulantes y antiagregantes en cirugía, ¿mantener o suspender?. Infac. 17(8). 2009.
3. Manejo perioperatorio del paciente anticoagulado. González-Porras JR, Domenech P,
Lecumberri R, Roldán V, Soto I, Zuazu MI. Sociedad Española de Trombosis y
Hemostasia. 2012.
4. Anticoagulantes orales en el período perioperatorio. ¿Qué hacemos?. Comisión de
Antiagregantes y tratamientos antitrombóticos. Hospital Universitari Son Espases. 2015.
5. Uptodate 2017 Perioperative management of patients receiving anticoagulants.
6. Criterios y recomendaciones generales para el uso de anticoagulantse orales directos.
Informe de posicionamiento terapéutico UT_ACOD/V5/21112016. AEMPS.
7. Spyropoulos AC, Al-Badri A, Sherwood MW, Douketis JD. Periprocedural management of
patients receiving a vitamin K antagonist or a direct oral anticoagulant requiring an
elective procedure or surgery. J Thromb Haemost.2016 May; 14(5):875-85.

6.-DOCUMENTOS ASOCIADOS.

Anexo AX01-POE-ACOD-DSCordGu-003-V1 Información al paciente en tratamiento con

anticoagulantes de acción directa (ACOD).

7.-LISTA DE DISTRIBUCIÓN.
El procedimiento una vez aprobado se distribuye a todos los directores de UGC y
coordinadores de enfermería por email desde la dirección de cuidados con fecha 28/07/2017
y se publica en el portal de farmacia.

8.-ANEXOS:
• Ante cita con el dentista o pruebas
diagnósticas invasivas como
endoscopias o biopsias, o cirugías,
deberá informar previamente a su
médico con tiempo (unos 10 días
antes) por si hay que realizar cambios
en el tratamiento.
• Procure revisar si tiene medicación
antes de irse de viaje y asegurarse de
que tiene medicación suficiente para
todos los días.
• Recuerde que esta medicación
requiere visado (en alguna de sus
indicaciones) para su dispensación en
la Oficina de Farmacia. Conserve el
informe médico donde se le indica el
tratamiento, para poderlo mostrar a los
profesionales que le atiendan.
Con esta información pretendemos que
conozca mejor su tratamiento.
RECUERDE:
• Que con el tratamiento anticoagulante se
pueden evitar complicaciones como la
formación de coágulos o trombos. DISTRITO SANITARIO
PERSONAL SANITARIO: CÓRDOBA-GUADALQUIVIR
Recomendaciones al paciente
anticoagulado con
• No dude en ponerse en contacto con su
Anticoagulantes de acción
enfermero o médico para consultar
cualquier duda de su tratamiento o hábitos
directa (ACOD)
de vida que puedan afectarle.
Rivaroxaban, dabigatran,
• Pretendemos que siga su tratamiento con
la mayor seguridad, que adquiera
apixaban, edoxaban
conocimientos sobre el mismo y así
consiga un mayor grado de autonomía y
autocuidado.
 MEDICACIÓN
• Es importante asegurarse de que la
dosis y pauta del medicamento que va
a tomar son los que le ha indicado el
médico.
La dosis y pauta indicada para usted es:
Medicamento Dosis (mg) Pauta (h)
• Estos medicamentos pueden requerir
ajustes de dosis en determinadas
circunstancias (afectación renal, edad,
peso o toma de otros medicamentos).
Por ello, es importante que acuda a su
médico para revisión del tratamiento al
menos una vez al año.
• Se puede administrar con o sin
alimentos. Algunos pueden triturarse
para disolver antes de su administración
(rivaroxaban, apixaban).
• En caso de olvido, tomar lo más pronto
posible y nunca duplicar la dosis del
medicamento.
• No deje de tomar la medicación sin
consultar con su médico.
• Ciertos medicamentos pueden afectar a un
mayor o menor efecto del anticoagulante
pudiendo ocasionar coágulos
hemorragias. Algunos de estos
medicamentos son: el ácido acetil
salicílico a altas dosis (presente en
preparados sin receta médica para
gripe-resfriado entre otros),
antiinflamatorios como naproxeno,
antifúngicos, antibióticos o medicamentos
de herbolario como la hierba de San Juan
(Hypericum perforatum). Consulte a su
médico en caso de tomar alguno de
estos medicamentos.
• Tome preferiblemente paracetamol para el
control de los síntomas de la gripe-
resfriado o para controlar el dolor.
• No se debe tomar junto con otros
anticoagulantes (sintrom, warfarina),
heparinas de bajo peso molecular por
riesgo de sangrado, excepto si así se lo
indican por cambio de tratamiento y
durante un corto tiempo.
OTRAS CONSIDERACIONES
• Algunos de estos medicamentos pueden
ocasionar mareos o síncopes
(rivaroxaban), por lo que no debe conducir
o en caso de presentar estos síntomas.
• Si sospecha que puede estar embarazada,
acuda a su médico cuanto antes. Estos
medicamentos están contraindicados tanto
en embarazo como lactancia.
• Como efectos adversos más frecuentes
pueden aparecer: sangrado en nariz, en
zona genital o en orina, hemorragia
conjuntival, picores, molestias en el
estómago, mareos, cefaleas.
• Si sangra por la nariz o le sangran las
encías al cepillarse los dientes,
comuníquelo a su médico/enfermero en la
próxima visita. Si es demasiado
abundante, acuda a urgencias.
• Si las heces son muy oscuras, la orina roja,
tiene esputo con sangre o salen
cardenales sin darse golpes, consulte a su
médico lo antes posible.
• En caso de dolor de cabeza intenso y
brusco, alteraciones de la visión o del
habla, acudir con la mayor brevedad a
urgencias e informar que está con
tratamiento anticoagulante.