Fecha: 11-12-2019

PERMISO DE TRABAJO PARA USO DE Versión: 00

APISONADOR
Código: SG-SST-D-20-2
1. DATOS BASICOS DEL PERMISO
Empresa: Ciudad: Lugar de Trabajo:
Obra: Ubicación: Vigencia del Permiso:
Fecha de realización del Trabajo: Hora de Inicio: Hora de Finalización:

Nombres y Apellidos
Cedula (Ejecutor) apisonador Marca Serial Firma
(Ejecutor)

2. DESCRIPCION DEL TRABAJO A REALIZAR

Tipo de trabajo a realizar:

3. MEDIDAS DE PREVENCION Y PROTECCION

Elementos de protección personal:

Protector
Sí No Mono gafas Sí No Casco Sí No Guantes Sí No
respiratorio
 Camisa
Botas de Sí No
Sí No Careta Sí No Protector auditivo manga Sí No
seguridad Sí No
larga

ITEM Bueno Malo N/A ITEM Bueno Malo N/A

Cuenta con acoples adecuados para Estado filtro de

los accesorios gasolina

Estado de la
Estado palanca acelerador válvula de
drenaje

Estado de la
Estado varilla nivel de aceite
zapata

Estado del
Estado filtro de aire
silenciador

OBSERVACIONES:

Nombre emisor C.C. Firma

Aprobación SST C.C. Firma