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PERMISO DE EXCAVACIÓN

DESCRIPCIÓN:
Este documento asegura que han sido efectuadas investigaciones de campo y de documentación técnica (proyectos, diseños,
isométricos) en el sitio de excavación descrito a continuación, con el propósito de identificar la existencia de interferencias
subterráneas, como redes eléctricas, neumáticas, hidráulicas, tanques, galerías y otras posibles interferencias, de modo que medidas
preventivas sean tomadas.
Nota: Caso se encuentre en el campo algún elemento que no conste en este permiso, los servicios deberán ser interrumpidos y el
hecho comunicado al sector de proyectos y seguridad del trabajo para que acciones adecuadas y pertinentes sean implementadas,
garantizando la seguridad de las personas y del proceso.
DESCRIPCIÓN DEL SITIO: SECTOR:
EMPRESA:

CARACTERÍSTICAS DE LA EXCAVACIÓN:
( ) Excavación Mecánica ( ) Excavación Manual Observación: _______________________________________
_______________________________________________________________________________________________
( ) Excavación ( ) Zanja ( ) _____________________________
Dimensiones: Ancho; Largo; Profundidad; Diámetro: ________________________________
Objetivo: ____________________________________________________________________________
DISEÑOS VERIFICADOS:

FECHAS ESTABLECIDAS
Fecha de Inicio: Fecha de Fin:

ÍTEM
INSTALACIONES DETECTADAS SEGÚN PLANO DE SÍ NO
INTERFERENCIAS:
1 Red eléctrica / telefónica / fibra óptica

2 Malla de tierra
3 Red de alcantarillado (aguas residuales)
4 Red de agua pluvial
5 Tubería de agua potable
6 Tubería de agua no potable
7 Tubería de efluentes industriales
8 Tubería de agua de enfriamiento
9 Tubería de agua de incendio
10 Tubería de aire comprimido
11 Tubería de gas comprimido y/o inflamable
12 Tubería de fluidos para procesos químicos
13 Tubería de aguas residuales
14 Tanques / galerías / canaletas / bases de equipos
15 Sitios arqueológicos
16 Otras:
Detallar:
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CROQUIS DE LA EXCAVACIÓN (DISEÑO MANUAL) CON DIMENSONES, MATERIALES Y OBSERVACIONES

(para excavaciones mayores a 0.30 m):

 Este permiso de excavación tiene un período de validez de 7 días, a partir de su emisión,

pudiendo ser revalidado por hasta dos veces, de modo tal que las condiciones estén favorables
y seguras.
 Cualquier daño causado por cualquier interferencia detectada, listada en este permiso de
excavación o no, deberá ser comunicado al supervisor del sector para la coordinación de las
acciones respectivas.
 Para emisión del PETAR - se hace necesario el control previo de los riesgos existentes en las
interferencias detectadas.
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APROBACIÓN DE LA EXCAVACIÓN (mayor a 0.30 m)

EJECUTANTE MISKI MAYO
SUPERVISOR DEL ÁREA DE DONDE SE REALIZARÁ
SUPERVISOR RESPONSABLE DE LA EXCAVACIÓN
LA EXCAVACIÓN
NOMBRE:
FECHA:
_________________________________________
FIRMA:

PARA EXCAVACIÓN mayor a 1.50 m SE REQUIERE

APROBACIÓN DE PROFESIONAL HABILITADO
NOMBRE:
Adjuntar proyecto de sostenimiento o la evaluación FECHA:
técnica de su no aplicación
_________________________________________
FIRMA:
PROFESIONAL HABILITADO

NOMBRE:
FECHA:
_________________________________________
FIRMA:
REVALIDACIÓN 01

NOMBRE: NOMBRE:
FECHA: FECHA:
_________________________________________ _________________________________________
FIRMA: FIRMA:
REVALIDACIÓN 02
NOMBRE: NOMBRE:
FECHA: FECHA:
_________________________________________ _________________________________________
FIRMA: FIRMA:

APLICACIÓN DE PROCEDIMIENTO DE ESPACIOS CONFINADOS - EXCAVACIÓN (mayor a 1.50 m)

Adjuntar formatos respectivos o la evaluación de su no aplicación