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Yo,……………………………………………………………..……………identificado
(a) con DNI/CE: ……………………., servidor del CSMI Surquillo con el cargo
de: …..………………………………, asignado al servicio: ……….
…………………, me presento ante usted y expongo:
Que encontrándome delicado (a) de salud, solicito licencia con goce de haber
por enfermedad del día …./…./…. al …../…../……, para cual presento los
documentos sustentatorios correspondientes.
POR LO EXPUESTO:
……………………………………………
Firma
DNI N° …………………….
Fecha: ……../………/…………
Surquillo……de……………….20…..
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FIRMA Y SELLO DE JEFE INMEDIATO
Surquillo……de……………….20…..
…………………………………………
FIRMA Y SELLO DE JEFE INMEDIATO