CARTA PODER SIMPLE

Señores
oficina de seguro ESsalud
Av. Amparo Cárdenas N° 352 huacho
SURQUILLO. -

Yo, LAZARO BLAS, Tito Alfredo, identificado/a con DNI Nº 45588041; con domicilio en Huacho
Chico Distrito de Distrito de Huaral Provincia Huaral Departamento Lima, mediante la presente
otorgo PODER SIMPLE1 conforme a los dispuesto en los numerales 1 y 3 del artículo 126° del
Texto Único Ordenado de la Ley del Procedimiento Administrativo General, a ( ) Don / ( )
Doña ……………………….……………………………………..
………………………………………………., identificado/a con ( ) DNI / ( ) Carné de
Extranjería / ( ) Cédula de Identidad Nº ………………………………; para que en mi nombre y
representación realice los trámites ante la oficina de Essalud Huacho relacionados a presentar
mis boletas de pago de últimos 3 meses de junio, julio, y agosto del 2023 por lo que mi persona
se encuentra laborando en la UGEL N° 11 cajatambo y es una distancia de 4 horas de viaje por
lo que de la institución donde laboro no me otorgan el permiso para realizar dichos tramites el
permiso es permitido solamente con cita médica es por lo cual no logro viajar a realizar mis
tramites es permitido
el……………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
…
En señal de conformidad de lo expresado, procedo a firmar en ……………………………….,

a los …………días del mes de ……………….de 202……

______________________________________
Firma Huella digital
Nombres: …………………………………………………..

Apellidos: ………………………………………………….. Huella

DNI: …………………………………………………………

1
TUO de la Ley Nº 27444, aprobado por el Decreto Supremo Nº 004-2019-JUS
“Art. 126: Representación del administrado
126.1 Para la tramitación de los procedimientos, es suficiente carta poder simple con firma del administrado, salvo que leyes
especiales requieran una formalidad adicional.
(…)
126.3 El empleo de la representación no impide la intervención del propio administrado cuando lo considere pertinente, ni el
cumplimiento por éste de las obligaciones que exijan su comparecencia personal según las normas de la presente Ley.”