Síndrome de hipertensión

endocraneana
Definición:
Síndrome hipertensivo endocraneal o hipertensión intracraneal (HTIC):
Síndrome clínico: Aumento de PIC > 20 mmHg, > 5 minutos, con signos o síntomas
Etiología variada y común a muchas urgencias neurológicas
Fisiopatología:
Presión intracraneal (PIC):
Resultado de equilibrio mantenido entre los componentes que se alojan dentro de la bóveda
craneal
Cráneo: Estructura rígida con un volumen interno fijo, contiene:
Tejido cerebral (80%)
Sangre (10%)
LCR (10%)
Alteración en componentes: Produce un desequilibrio en este sistema activando mecanismos
compensadores
VN PIC del LCR: 7-15 mmHg 
Se puede producir elevaciones transitorias con fenómenos fisiológicos (Estornudos, tos o
maniobras de Valsalva)
 Elevaciones sostenidas > 20 mmHg (27 cmH2O) son anormales
Fases de HTIC:
Fase de compensación:
Fases iniciales: Aumento de cualquiera de los componentes intracraneales
Produce desplazamiento de la sangre y LCR a lo largo del eje espinal
 Mantiene PIC normal
Fase de descompensación:
Alcanzado el límite de compensación: Inicia aumento progresivo de la presión ejercida por el LCR
dentro de los ventrículos cerebrales  HTIC
Cualquier incremento de volumen de la lesión: Aumento correspondiente en PIC
 Pendiente de la curva en esta fase es pronunciada
Pequeños cambios en el volumen: Causan grandes cambios en la PIC
Fase de herniación:
Aumento de P en algún compartimento craneal delimitado por estructuras rígidas (Hoz del
cerebro, tienda del cerebelo o foramen magno)
 Produce un desplazamiento del parénquima cerebral a través de las estructuras rígidas
Hernia del tejido cerebral
Consecuencia de herniación:
Lesión cerebral por compresión y tracción de las estructuras cerebrales
Isquemia por compromiso de los elementos vasculares
Aumento patológico de los componentes volumétricos intracraneales:
Parénquima:
Aumento de agua intracelular:
Edema citotóxico  Secundario a isquemia
Aumento de agua extracelular:
Edema vasogénico  Secundario a tumor, absceso, otros (Disrupción de la BHE)
Sangre:
1) Vasodilatación arteriolar: Retención de CO2
2) Congestión venosa: Compresión yugular, malposición cefálica
Líquido cefalorraquídeo:
Hidrocefalia: Obstrucción circulación LCR
Masas patológicas:
Tumor, absceso, hematoma, otros
Tipos de Edema Cerebral:
Citotóxico:
Aumento de agua intracelular: Afecta a células neuronales y gliales
Causa > Fc: Isquémico
Vasogénico:
Alteración BHE: Capilar permite paso de agua y solutos (proteínas) hacia el espacio extracelular
Causa > Fc: Tumores primarios y secundarios, absceso y otras lesiones intracraneales
Hidrostático:
Hidrocefalias hipertensivas: Aumento de presión del LCR interventricular
 Produce “trasudado de líquido” a través del epéndimo de la pared ventricular hacia el
parénquima vecino

Etiología:
Sd. de HTIC: Resultado de alteraciones en cualquiera de los elementos intracraneales
Multicausal
HTIC idiopática o pseudotumor cerebro: Entidad con aumento de la PIC idiopática (Se descarta
cualquier alteración secundaria responsable)

Clínica
Cuadro clínico clasificación en 3 grupos de síntomas y signos:
Tríada inicial “Cefalea, vómitos y edema papilar”:
Cefalea:
Uno de los síntomas principales (Agudo o crónico)
Persistente
De predominio matutino (Posición en decúbito durante el sueño aumenta la PIC)
Tiende a tener mejoría con ortostatismo
Desencadenada por situaciones que aumentan la PIC (Maniobras de Valsalva)
Vómitos:
Síntoma acompañante frecuente
> Fc Proyectivos
No nausea previa
De predominio matutino (Posición en decúbito durante el sueño aumenta la PIC)
Edema papilar
Casos extremos: Desplazamiento de los globos oculares en dirección inferoexterna, acompañado
de retracción palpebral y limitación de la mirada en sentido vertical superior “ojos en puesta de
sol”
Progresión clínica:
Disminución del nivel de conciencia secundaria a:
Disminución de PPC y FSG
Lesión de la formación reticular del tronco cerebral.
Fenómenos de enclavamiento:
Se produce por desplazamiento de masa cerebral por el aumento de PIC
Signos clínicos diferentes según el lugar de la herniación
Tiempo de instauración de HTIC y sintomatología puede variar:
Inicio agudo:
Alteración brusca del estado de conciencia (Obnubilación o somnolencia)
Convulsiones
Evolución a manifestaciones sistémicas:
Triada de Cushing: HTA, bradicardia o depresión respiratoria
 Signo de gravedad (Rx elevado de herniación inminente)
Síntomas de herniación cerebral (Síntomas dependen de localización):
Papiledema (Inicio subagudo o crónico)
Presencia confirma HTIC, usencia no la descarta HTIC
Coma
Muerte
Alteraciones visuales: Perdida de la visión periférica, diplopía (Alteración de los pares craneales)
Alteraciones de la marcha y la coordinación
Trastornos conductuales
DX:
Examen de fondo de ojo:
Uno de los indicadores más específicos de aumento de la PIC
Aparición de papiledema requiere tiempo de evolución
Puede No estar presente en HTIC aguda
Neuroimagen:
TAC:
Sospecha de HTIC
Prueba radiológica de elección (Rapidez, disponibilidad y no invasividad)
Realizar rápidamente (Paciente estabilizado)
Ausencia de hallazgos patológicos en TAC inicial: No descarta aumento de PIC (pacientes con
clínica sugestiva de HTIC)
Actitud expectante (Puede requerir monitorización de PIC por técnicas invasivas)
Repetir TAC

Resonancia magnética (RMN):

Más precisa que la TAC para detección de aumento de PIC
Requiere más tiempo y tiene menos disponibilidad
Indicación: Pacientes estables sin alteración del estado de conciencia con sospecha de elevación
de PIC crónica

Ecografía:
Indicación: Pacientes con ventana transfontanelar en los que todavía no se ha producido el cierre
de las suturas craneales

Arteriografía o angiorresonancia:
Elección: Casos con aumento de la PIC debido a alteraciones vasculares

Todas las pruebas de Neuroimagen: Contribuyen a establecer el DX de HTIC y aportan información

sobre la etiología

Medición invasiva de la PIC:

Establece de forma definitiva el DX de HTIC
Rx complicaciones: Infección, sangrado
Indicación: GCS ≤ 8 luego de TCE o tratamiento médico o quirúrgico agresivo por la etiología
Exploraciones neurofisiológicas:
Momento agudo No se realiza de forma rutinaria
Electroencefalograma (EEG)
Indicación: Sospecha elevación de PIC con curso atípico y normalidad en las pruebas de imagen
EEG como los potenciales evocados: Pronóstico y el seguimiento.

Punción lumbar:
Indicación: HTIC idiopática y sospecha de infección del SNC
Realización de la punción lumbar: Debe medirse la P de apertura de LCR
Contraindicaciones:
Focalidad neurológica: A pesar de la normalidad en pruebas de imagen
 No siempre detectan aumentos de la PIC en fase inicial.
Sospecha de HTIC secundaria a infección del SNC: Realizar hasta luego de hacer estudios de
neuroimagen debido a Rx de herniación por disminución de la presión infratentorial
Nunca la demora en la realización de la PL, en pacientes con sospecha de HTIC secundaria a
infección, debe retrasar el inicio de la antibioterapia empírica

DX diferencial:
Tratamiento:
TTO urgente:
PIC > 20 mmHg > 5 minutos y en aquellos
PIC desconocida con signos de herniación
Estabilización inicial
Medidas de soporte que previenen el desarrollo de complicaciones neurológicas

Estabilización inicial:

Objetivos:
Asegurar oxigenación y ventilación adecuadas:
Prevenir la vasodilatación
 Elevacion de la PIC causada por la hipoxemia e hipercapnia.
Mantenimiento de T/A normal:
Mantener PPC
Prevenir isquemia cerebral.

A: Vía aérea:
IOT:
Precauciones para minimizar elevación de la PIC asociadas
Secuencia rápida de intubación
B: Respiración:
Mantener PaCO2 entre 35 y 40 mmHg
Si existen signos de herniación inminente: Utilizar hiperventilación agresiva PaCO2 < 30 mmHg de
forma temporal
 Debido a que disminuye la presión diferencial entre los compartimentos cerebrales
 Asociado a Rx de isquemia cerebral por disminución del FSC (Uso restringido)

C: Circulación:
Mantener T/A: Mantener PPC y evitar isquemia
Evitar hipovolemia: Disminuye PPC
Evitar hipervolemia: Edema cerebral y aumento de PIC

Medidas generales:
Medidas posturales:
Elevación de la cabeza 15-300: Disminuye PIC sin comprometer la PAM o PPC
Posición de la cabeza en línea media: No obstruir retorno venoso.
Control de la temperatura:
Evitar hipertermia
Aumento de la temperatura  Incremento del metabolismo cerebral y del FSC, elevando la PIC.
Prevención de las convulsiones:
Administración de anticonvulsivantes a pacientes con Rx elevado de convulsiones
 Anomalía parenquimatosa
 Fractura craneal deprimida
 TCE grave
Convulsiones: Aumento de la PIC.
Analgesia:
Estímulos dolorosos producen aumento de PIC
TTO analgésico
Pv estímulos dolorosos

Tratamiento médico antihipertensivo:

Terapia hiperosmolar:
Sustancias osmóticamente activas: Produce paso de LEC a la circulación
 Disminución del volumen cerebral y PIC
Manitol:
0,5 a 1 g/kg (2,5-5 ml/kg de manitol 20%) IV en 20-30 minutos (máximo 100 g)
Inicio de acción muy rápido: TTO inicial
Efecto secundario: Aumento de diuresis intensa
 Monitorizar volemia y equilibrio electrolítico
SS hipertónica al 3%:
Bolo IV 5 ml/kg
Puede repetirse c/hora (No superar Na > 160 mEq/L)
Luego de control de PIC: Infusión 0,5-1,5 ml/kg/h, mantener PIC < 20 cmH2O
Ventaja respecto al manitol: No produce diuresis osmótica significativa (Indicación en pacientes
hemodinamicamente inestables)
TTO combinado manitol y salino al 3%:
SS al 3% compensa hiponatremia e hipovolemia asociado al manitol
Manitol compensa empeoramiento del edema vascular vasogénico que puede ocurrir con el uso
prolongado del salino al 3%.
Corticoides:
Indicación: Pacientes con edema vasogénico ocasionado por lesiones con efecto masa (Tumores,
abscesos)
Dexametasona 0,25-0,5 mg/kg/6 horas (Máximo 16 mg/día)
Coma barbitúrico:
Indicación: HTIC refractaria a otras medidas
Efecto se basa en la disminución del metabolismo cerebral
 Disminución de FSC y PIC.
Pentobarbital: Administración bajo monitorización electroencefalografica
Dosis mínima necesaria para inducir un patrón de brote-supresión: Intervalos de supresión de 5-15
segundos.
Tratamiento quirúrgico:
Indicación: HTIC refractaria a medidas farmacológicas
Drenaje de LCR a través de derivaciones externas: Permiten medir la PIC y evacuar LCR.
Descompresión quirúrgica: Craniectomía descompresiva
Permite compensar elevación de la PIC

HTIC idiopática: