HISTORIA CLÍNICA PARA INTERNADO

F.P.: 37 años, raza blanca, procedente de Canelones. Unión libre, empleada domestica.

F.I.: 7/06/2019 Hora 7:30 am

A.O.: 6 gestas, 2 abortos, 1 espontaneo y una I.V.E ambos requirieron LEC. 2 PVN, 2
Cesáreas (podálica y macrosomia), ultima hace 2 años.

A. G.: menarca 13 años, FUM: 12/9/18, TMH: 5/30 días. MAC: ACO de forma irregular. No
control ginecológico vigente, refiere internación hace 5 años por EIPA. No sinusorragia no
dispareunia. Niega patología mamaria.

A.S: IRS 13 años, 5 compañeros sexuales. Actualmente pareja estable 34 años, tabaquista.

A.P.: tabaquista de 20 cig/día. Obesa IMC 34 kg/m2. Colecistectomizada.

A. F.: Madre Diabetes Mellitus e Hipertensión arterial.

A.E.A: cursa gestacion única no planificada, de captación a las 16 semanas, 4 controles en

policlinica periférica. Primer ecografía obstétrica el 9/01/19 informa 18 semanas edad
gestacional. De las rutinas obstétricas del 5/03/19 (se destaca PTOG: 0,98/1,74/1,67
mg/dl, HIV y VDRL negativos. Ultima ecografía obstétrica del 20/05/19 37 semanas, feto
único cefálica, crecimiento P. cef p50/75, P abd P95, PF p75. Placenta posterior y fundica
GII/III. LA aumentado. No se realiza ERV.

M.C.: contracciones uterinas dolorosas.

EA: consulta en emergencia por contracciones uterinas dolorosas que inician hace 24 hrs
en reposo aumentando en frecuencia e intensidad, actualmente 2 a 3 en 10 minutos de
moderada intensidad y duración. Niega hidrorrea, no genitorragia. Refiere percibir MF
normales. TU y TD s/p.
Al ingreso

Paciente lucida, eupneica y apirética. PA: 130/70 mmHg. FC: 92 cpm.

PyM: hipocoloreadas, bien hidratada y perfundida.

Mamas: grávidas, pezones formados.

Abd: obesa, tono uterino normal, AU: 39 cms, feto único longitudinal cefálica dorso a
izquierda. Se constatan 2 contracciones uterinas dolorosas en 10 minutos de moderada
intensidad y duración. LF alejados FCF 154 lpm.

TV: cuello intermedio de 2 cm de long, permeable a 1 dedo en toda su extensión.

Membranas integras, cefálica sobre primer plano de Hodge.

Se realiza monitorización electrónica continua de la FCF.

Hora 8.45,

Paciente refiere aumento del dolor abdominal.

Al examen físico: muy dolorida no clama con ninguna posición. Excitada.

PA: 140/80 mmHg, FC: 98 cpm.

Abd: Tono normal, 3 contracciones uterinas en 10 minutos de buena intensidad y

duración. Intenso dolor a la palpación de hipogastrio. LF alejados FCF 85 lpm.

Tv: cuello uterino centrovaginal, 0,5 cm long 3 cms de dilatacion. Intenso dolor a la
palpación de fondo de saco vaginal anterior, membranas integras. Cefálica sobre primer
plano de Hodge.
PREGUNTAS:

1) Realice cálculo de la edad gestacional y explique el mismo.

2) Cuál es el diagnostico positivo actual en esta paciente?.

3) En cuanto al mismo, enumere los factores de riesgo presentes en la historia clínica.

4) Qué otros diagnósticos puede realizar en la historia y cómo los realiza. Tienen
relevancia con el diagnostico positivo?.

5) En cuanto al diagnostico actual, que estudios paraclinicos solicitaría?

6) Cuál sería el manejo terapéutico en esta paciente (oportunidad, tratamiento y

conducta obstétrica)?.

7) Establezca los pronósticos maternos y perinatales.

8) Qué medidas preventivas indicaría en esta paciente una vez superado el cuadro
clínico actual?