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Allergol Immunopathol (Madr). 2018;46(1):15---23

Alergología y
inmunopatología
Sociedad Espa nola de Inmunoloǵ ÿa Cĺ ÿnica,
Alergoloǵ ÿa y Asma Pediátrica
www.elsevier.es/ai

ARTÍCULO ORIGINAL

Una comparación de dos presiones clínicas para la bronquiolitis.

Estudio multicéntrico y prospectivo realizado en lactantes
hospitalizados

C. Rivas-JuesassíBT
, JM Ríos Perisb , AL GARCÍA,dAA MadramanycM , G Peris,
Álvarezmi
, j.primoa

aHospital de Sagunto, Avda Ramón y Cajal sn, Sagunto, 46520 Valencia, España b

Hospital Virgen de la Luz, Hermandad de Donantes de Sangre nÿ1, 16002 Cuenca, EspañaCHospital Universitario de
La Ribera, Carretera de Corbera s/ n, Alzira 46600, España
d
Hospital LLuis Alcañiz, Crta, Xátiva en Silla Km 2, Xátiva, 46800 Valencia, España

yHospital de Vinaroz, Castellón, España

Recibido el 10 de diciembre de 2016; aceptado el 26 de enero de 2017

Disponible en línea el 16 de junio de 2017

PALABRAS CLAVE Resumen

Antecedentes:Existen varias prácticas clínicas para la bronquiolitis, pero ninguna de ellas está recomendada en las
bronquiolitis;
guías.
bebés;
Método:Diseñamos un estudio para comparar dos escalas de bronquiolitis (ESBA y Wood Downes Ferres) y determinar
Puntuaciones clínicas;
cuál de ellas predice mejor la gravedad. Se realizó un estudio prospectivo multicéntrico con pacientes
prueba de diagnostico;
curvas República de China
< 12 meses con bronquiolitis aguda. Cada paciente fue valorado con las dos escalas en el momento de decidir el
ingreso. Creamos una nueva variable "condición grave" para determinar si una escala presentó una mejor

discriminación de la gravedad. Se realizó un análisis de prueba diagnóstica de sensibilidad y especificidad, con

comparación del AUC.
A partir de los puntos de corte óptimos de las curvas ROC para clasificar la bronquiolitis como grave calculamos nuevos
Se, Sp, LR+ y LRÿ para cada escala de nuestra muestra.
Resultados:Se incluyeron 201 pacientes, 66,7% varones y mediana de edad 2,3 meses (RIC = 1,3-4,4). Trece pacientes
padecían bronquiolitis considerada grave, según la variable estado grave. ESBA mostró Se = 3,6%, Sp = 98,1% y WDF
mostró Se = 46,2% y Sp = 91,5%. La diferencia entre las dos AUC para cada escala fue de 0,02 (IC95%: 0,01---0,15),pags=
0,72. Con nuevos puntos de corte pudimos aumentar Se y Sp para ESBA: Se = 84,6%, Sp = 78,7%, y WDF mostró Se =
92,3% y Sp = 54,8%; con el alcalde LR.

Abreviaturas:ESBA, Escala para la Severidad de la Bronquiolitis Aguda; WDF, escala Wood Downes Ferrés; AUC, área bajo la curva; República de China,
característica de funcionamiento del receptor; Se, sensibilidad; Esp: especificidad; LR+, razón de verosimilitud positiva;LRÿ, razón deverosimilitud
negativa; Unidad de cuidados intensivos.ÿAutor de correspondencia.

Dirección de correo electronico:rivas cri@gva.es (C. Rivas-Juesas).

https://doi.org/10.1016/j.aller.2017.01.012
˜
0301-0546/© 2017 SEICAP. Publicado por Elsevier España, SLU Todos los derechos reservados.
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dieciséis C. Rivas-Juesas et al.

Conclusiones:Ninguna de las escalas estudiadas se requieren óptimamente para evaluar a nuestros pacientes. Con
nuevos puntos de corte, las escalas aumentan la capacidad de clasificar a los lactantes graves. Se
necesitan nuevos estudios de validación para probar estos nuevos puntos de corte. © 2017 SEICAP.
˜
Publicado por Elsevier España, SLU Todos los derechos reservados.

Introducción cinco hospitales de segundo nivel (según la clasificación de la

Organización Mundial de la Salud)13 en La Comunidad Valenciana y
La bronquiolitis aguda (BA) es la infección de las vías Castilla la Mancha, en España. Todos los pacientes de la planta de
respiratorias inferiores más frecuentes en lactantes, con una pediatría fueron visitados diariamente, con aplicación de los criterios
incidencia anual del 10% en menores de 12 meses y una tasa de de ingreso y alta contemplados en la guía de práctica clínica AB del
ingresos hospitalarios en España de entre el 2 y el 5% de todos Ministerio de Sanidad español. Ninguno de los cinco hospitales tenía
los pacientes afectados1,2. Durante los períodos epidémicos, la una UCI propia; por tanto, los pacientes más graves podrían ser
AB constituye una importante carga asistencial tanto en el trasladados a otro centro en algún momento de la evolución clínica de
ámbito de la atención primaria como en el hospital3. En la enfermedad. Se excluyeron pacientes con enfermedades de base
conjunto, se estima que la AB es la causa más frecuente de como fibrosis quística, displasia broncopulmonar o cardiopatías
ingresos en lactantes menores de un año4. Durante las décadas congénitas con alteraciones hemodinámicas, lactantes con hipotonía
de 1980 y 1990, los ingresos (síndrome de Down, trastornos neuromusculares, síndrome de Prader-
hospitalarios por AB aumentaron 2,4 veces en Estados Unidos5, Willi), pacientes ingresados por causas distintas a la AB ,
sin evidencia de aumento de la mortalidad. En ese momento, se
planteó que algunos de estos ingresos podrían ser necesarios y
podrían ser atribuibles a otros factores6. Posteriormente, en el
período comprendido entre 2000 y 2009, los ingresos por BA en
menores de 12 meses
comenzaron a disminuir levemente, aunque los costes de
hospitalización aumentaron un 34%, a expensas de los casos más graves que requirieron ingresos en cuidados intensivos y ventilación me
Recopilación de datos
La valoración adecuada del estado clínico de un paciente
con BA es de gran importancia para el pediatra, ya que
Los investigadores realizaron una entrevista estructurada a
constituye la base del proceso de toma de decisiones. Las
los padres o tutores legales para recolectar información
escalas de gravedad, aplicadas con objetividad y rigor, podrían
referida a los parámetros demográficos, características
resultar útiles para evaluar la evolución clínica de los pacientes
ambientales, duración de los síntomas y detalles de la
y la eficacia de los tratamientos prescritos. Si bien tales escalas
enfermedad aguda. Se realizó una revisión exhaustiva para
se usan de manera rutinaria, están respaldadas por estudios
establecer los parámetros que definen el aumento de la
observacionales con limitaciones;
severidad de la bronquiolitis, y estos se usaron como
por lo que no se recomienda una escala concreta en las guías de práctica clínica7---9.
variables de estudio. Además, se registraron los signos vitales,
Una de las escalas más utilizadas en nuestro medio, la
incluida la frecuencia respiratoria y la frecuencia cardíaca, así
puntuación de Wood---Downes---Ferrés (WDF), fue diseñada
como la saturación de oxígeno, y se realizó un examen físico con
para evaluar la insuficiencia respiratoria en pacientes con
especial atención a los signos de dificultad respiratoria y
asma grave10,11. Sin embargo, recientemente un grupo
auscultación respiratoria. En el momento del
español ha propuesto una nueva escala, conocida como Acute
ingreso del paciente evaluamos la gravedad mediante las dos
Bronchiolitis Severity Scale(Escala de Severidad de la
escalas del estudio (ESBA y WDF). estos instrumentos
Bronquiolitis Aguda,ESBA), basado en diferentes parámetros
considerando la bronquiolitis como grave cuando la puntuación
clínicos específicos de la BA y que ha sido evaluado en lactantes
es superior a 9 y 7 para la ESBA y la WDF, respectivamente (Anexo
menores de un año, con buena interobservador.
1). La puntuación fue realizada por un médico pediatra con
acuerdo.12 El objetivo principal de este estudio es
experiencia en AB, con el paciente desnudo, despierto, tranquilo,
determinar si la ESBA muestra una mejor conexión con la
sin llanto ni fiebre, y al menos dos horas después de haber
severidad de la AB que la WDF. Como objetivos secundarios se
recibido cualquier tipo de medicación inhalada. Se registraron los
analiza la estancia media por bronquiolitis, el ingreso en la
procedimientos diagnósticos y terapéuticos durante el ingreso
Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), la necesidad de
(necesidad de fluidoterapia intravenosa, oxigenoterapia,
ventilación y la incidencia de acidosis respiratoria.
alimentación por sonda, análisis de sangre, radiografía de tórax y
otras pruebas
materiales y metodos
complementarios). Las escalas se aplicaron de nuevo en
caso de empeoramiento clínico que requiriera cambios
diseño del estudio importantes en el manejo del paciente. Tales cambios
importantes se definieron como el traslado a UCI, la
Se realizó un estudio observacional prospectivo, consistente en la necesidad de ventilación mecánica o no invasiva, nutrición parenteral o
inclusión consecutiva de todos los pacientes ÿ 12 meses ingresados Para determinar si una determinada escala permitía
por bronquiolitis aguda (criterios de McConnochie modificados por discriminar mejor a los pacientes graves, establecimos una
edad) entre octubre de 2014 y abrin va5rpíaabrale (''estado grave'') que se tomó para
uev2a01
viejo
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Comparación de dos puntajes clínicos para bronquiolitis 17

Tabla 1 Comparación de las características epidemiológicas y clínicas de los pacientes con bronquiolitis aguda según
gravedad.

Variables Pacientes totales con Los pacientes con leve o Pacientes con grave valor pag

bronquiolitis bronquiolitis moderada bronquiolitis(norte=13)

(NORTE=188)

Frecuencia absoluta y absoluto y relativo absoluto y relativo

porcentaje (%) frecuencia (%) frecuencia (%)

Tabaquismo pasivo 82 (40,8) 80 (42,5) 2 (15) 0.04

Asiste a la guardería 9 (4,5) 9 (4,7) 0 0,53
Más de cinco personas en el hogar 20 (10) 19 (10,1) 1 (7,7) 0.72
Presencia de hermanos 148 (74,3) 138 (73,4) 10 (76,9) 0.54
Fibra 114 (56,7) 6 (3) 134 (66,7) 65 (32,3) 4 (2) 32 106 (56,3) 8 (61,5) 0.47
Apnea (15,9) 79 5 (2,6) 1 (7,7) 0.33
rechazo de comida (39,3) 10 (5) 122 (64,8) 12 (92,3) 0.03
necesidad de liquidos 54 (28,7) 11 (84,6) <0.01
Necesidad de sonda de alimentacion 3 (1,5) 1 (7,7) 0.23
radiografías de tórax 21 (11,1) 11 (84,6) <0.01
pruebas de laboratorio 68 (36,1) 11 (84,6) <0.01
presencia de acidosis 5 (2,6) 5 (38,5) <0.01
Necesidad de oxigenoterapia de bajo flujo 90 (44,8) 77 (40,9) 13 (100) <0.01
Necesidad de ventilación no invasiva 12 (6) 0 12 (92,3) <0.01
Necesidad de ventilación mecánica 1 (0,5) 5 (2,5) 0 1 (7,7) <0.01
Ingreso a la UCI 0 5 (38,5) <0.01

Mediana e intercuartil Mediana e intercuartil valor pag

rango (IQR) rango (IQR)

Edad mediana al ingreso 2,4 (1,4---4,5) 1,1 (0,4---1,6) 0.01

Edad materna mediana 32 (27---35) 1 28 (22---30) 1 0.12
numero de hermanos (0---1) (0,5---1,5) 0.75

Medios y desviación estándar (DE) Medios y desviación estándar (DE) valor pag

Días de estancia hospitalaria 4.1 (1.9) 6.1 (3.3) <0.01

ser positivo cuando el paciente experimentó al menos uno de los hospitalizado por bronquiolitis severa, con una sensibilidad
siguientes estados: acidosis respiratoria con capilar o análisis de y especificidad para la escala ESBA del 96% y 98%, respectivamente
gases en sangre arterial (pH < 7,35 y pCO2 > 45 mmHg), traslado a UCI (datos proporcionados por los autores), y una precisión del 90%,
(según criterios de la guía de práctica clínica AB del Ministerio de el tamaño de muestra requerido fue de 123 pacientes. Una tasa de perdida del 10%
Sanidad español)8, y fue asumido.
ventilación mecánica o no invasiva (continua positiva) Las variables categóricas se reportaron como frecuencias
terapia de presión en las vías respiratorias (CPAP) y oxígeno de alto flujo (HFO)). absolutas y relativas (porcentajes), mientras que las cuantitativas Esta nueva
variable se perdió como el punto final primario del estudio, utilizado para evaluar la relación
se informa entre
como loslas escalas
medios y lay desviación
la gravedadestándar
de la enfermedad.
(DE).
Aquellas variables que carecían de una distribución normal se reportaron
como la mediana y el rango intercuartílico (RIC). bivariado
Las comparaciones se realizaron mediante la prueba de chi-cuadrado
para variables cualitativas y la prueba t de Student para variables cuantitativas.
Particularidades éticas
VariablesSeaplicó la prueba U de Mann-Whitneyen el caso de variables con una
distribución no normal confirmada por la prueba de Kolmogorov---Smirnov.
Se pidió consentimiento informado por escrito a los padres
o tutores legales antes de la inclusión de los pacientes en el estudio.
Utilizamos un coeficiente kappa ponderado para evaluar la
Reporte y divulgación de la información personal de todos
concordancia entre las escalas.
los sujetos participantes se regularon por la Ley Orgánica 15/1999, de 13
Se realizó un análisis de sensibilidad de la prueba diagnóstica (Se) y
de diciembre, referida a la protección de datos de
especificidad (Sp), con determinación del positivo (PPV)
caracter personal. El protocolo del estudio fue aprobado por el comité
y valores predictivos negativos (VAN) de ESBA y WDF
ético en cada sitio.
escalan según la variable ''condición severa'' (usando
los puntos de corte descritos por los autores en los estudios
analisis estadistico describiendo las escalas), junto con el positivo (LR+) y razones de
verosimilitud negativas(LRÿ).Posteriormente trazamos las curvas de
Se extrajo la aplicación Epidat 3.0 para el cálculo de características operativas del receptor (ROC), con
el tamaño de la muestra Estimando una proporción del 12% de los pacientes cálculo del área bajo la curva (AUC) y comparación
Traducción automática por Google

18 C. Rivas-Juesas et al.

Tabla 2 Concordancia entre escalas. coeficiente kappa Tabla 3 Análisis de sensibilidad, especificidad, VPP, VPN y cocientes de
ponderado. probabilidad de los casos de bronquiolitis en referencia a
la escala WDF.
WDF
bronquiolitis, bronquiolitis,
templado Moderado Severo
severo no severo
Nivel ESBA 20 64 0 condición condición
Moderado 109 89 20
Escala WDF, severa 6 dieciséis 22
Severo 0 1 2
Escala WDF, leve o 7 172 179
kappa ponderado: ÿ0,17. moderado
13 188 201

de las curvas ROC de la escala ESBA versus las de la WDF 95% de confianza
escalada Para ello se utilizó la aplicación MedCalc, intervalo

y se compararon las escalas para establecer posibles diferencias entre ellas,

sensibilidad 46,2% 23,2---70,9
utilizando el estadístico de Hanley y McNeil.
especificidad 91,5% 86,6---94,7
prueba.
PPV 27,3% 13,2---48,2
Basado en los puntos de corte óptimos de las curvas ROC para
CAMIONETA 96,1% 92,1---98,1
clasificar la bronquiolitis como grave (otorgado por el Youden
LR+ 5.4 2,56 --- 11,5
índice), calculamos nuevamente Se, Sp, PPV, VPN, LR+ y LRÿ para
LRÿ 0.5 0,35---0,99
cada una de las escalas.

El análisis de datos se realizó con el programa SPSS versión 21

paquete estadístico. Se utilizaron las calculadoras de la red Caspe
(evaluación de pruebas diagnósticas), actualizadas en 2015,14 para el
Tabla 4 Análisis de sensibilidad, especificidad, VPP, VPN y cocientes de
análisis de sensibilidad.
probabilidad de los casos de bronquiolitis en referencia a
la escala ESBA.

Resultados
bronquiolitis, bronquiolitis
severo no severo
El estudio agregó un total de 201 pacientes, de los cuales 134 (66,7%) condición condición
eran hombres. Ocho niños fueron excluidos del estudio: un hombre
escala ESBA, tumba 0 3 3
con síndrome de Down, tres pacientes cuyos consentimiento
Escala ESBA, leve o 13 185 198
informado no se obtuvo, tres recién nacidos lactantes con una edad
moderado
gestacional de <35 semanas y un lactante
13 188 201
con manifestaciones clínicas compatibles con enfermedad sistémica grave
infección bacteriana.
95% de confianza
Las características epidemiológicas y clínicas de la
intervalo
muestra del estudio se describe enla Tabla1. La mediana de pacientes la edad
fue de 2,3 meses (RIC = 1,3---4,4), y la mediana de edad materna fue de 31 años sensibilidad 3,6% 0.4---26.8

(RIC = 26,7---35). La duración media de especificidad 98,1% 95,1---99,3

la enfermedad en el momento del ingreso era de 2,3 DE2,6 días. PPV 12,5% 1,3---60,4

Trece pacientes sufrieron bronquiolitis considerada como CAMIONETA 93,2% 88,8---96,0

grave según la variable condición grave. El significado LR+ 1.93 0.10---35.5

La puntuación WDF fue de 5,45 SD1,69 puntos, frente a 5,07±2,18 puntos en el LR- 0.98 0,83---1,16

caso de la ESBA. Tres pacientes de nuestra muestra (1,5%)

anotó por encima de 9 puntos en la ESBA, y 22 (10.9%) anotó
por encima de 7 puntos en la WDF. La estancia media de los pacientes fue de 4,30
DE 2,14 días. Los resultados del análisis bivariado se muestran enla
Tabla2.
De acuerdo con los criterios definitorios utilizados (ver Material y
métodos), se consideraron que un total de 13 casos correspondían a BA
grave. La mediana edad de estos pacientes fue
1,1 meses (IQR = 0,4---1,6), significativamente menor
que la mediana de edad del resto de pacientes de la muestra. En estos
lactantes con bronquiolitis grave, la WDF y
Las estimaciones ESBA fueron significativamente más altas que en el resto de losen la evaluación de la bronquiolitis grave. Los resultados obtenidos son pacientes
La puntuación media de la WDF para la bronquiolitis no grave
fue de 5,32 DE 1,60 y para la tumba de 7,31±1,88,pags<0,01. Para el
puntaje ESBA: bronquiolitis no severa fue 4.91 SD2.11
y para grave 7,31 DE 1,88,pags<0,01.
Medimos la concordancia entre escalas creando una matriz en la
que las columnas representan los diferentes niveles
de severidad (leve, moderada, severa) comomuestra laCuadro 2 .Nosotros
obtuvimos un coeficiente kappa ponderado de ÿ0,17.
En lastablas 3 y 4se muestran los datos correspondientes a las razones
de sensibilidad, especificidad, VPP, VPN y verosimilitud de las escalas, según
los puntos de corte de los estudios originales.
Se realizaron comparaciones de las curvas ROC de cada escala para
determinar que instrumento es mas preciso
presentado enla fig.1.
Los valores de las AUC correspondientes a las dos escalas
fueron 0,79 (IC 95% 0,73---0,85) para la puntuación WDF; y 0,82 (IC
95% 0,75---0,87) para ESBA. La diferencia entre el
dos áreas fue de 0,02 (IC95%: 0,01---0,15), que resultó no significativo(pags =
0,72).
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Comparación de dos puntajes clínicos para bronquiolitis 19

comparacion
Discusión
100

La buena escala WD en principio no parece ser una herramienta para la

80
evaluación clínica de AB, ya que fue diseñada y publicada en 1972 para la

60 evaluación de la insuficiencia respiratoria en solo 18 pacientes

pediátricos con crisis de asma.10 Valioso parámetros como la frecuencia
40 respiratoria o la frecuencia cardíaca estratificada según la edad, la
presencia de crepitantes u saturación de oxígeno no fueron
20 WDF
contemplados en la citada publicación. En el presente estudio, la escala
ESBA
0 WDF arrojó un alto falso

0 20 40 60 80 100
tasa negativa con los puntos de corte originales, y por lo tanto no
parece fiable para detectar bronquiolitis grave.
100-Especificidad
Al aplicar los puntos de corte obtenidos de la muestra,
se vio que la escala WDF era capaz de detectar más pacientes seriamente enfermos,
Figura 1 Comparación de las curvas ROC de la WDF y la ESBA
escamas. aumentando el número absoluto de verdaderos positivos
resultados.

Por otro lado, la ESBA12 brindó la oportunidad de trabajar con un

Tabla 5 Análisis de sensibilidad, especificidad, VPP, VPN y cocientes de
verosimilitud de los casos de bronquiolitis de referencia
a la escala WDF y ESBA, con los puntos de corte derivados de la
muestra de estudio. Estimación del índice de Youden(j) y punto
de corte óptimo (c*) de la escala para la muestra (WDF >5 puntos
y ESBA >6 puntos).
Escala WDF intervalo de confianza del 95%
instrumento diseñado exclusivamente para su aplicación en bronquiolitis,
con buena concordancia interobservador (índice kappa 0,682), empleada
en pacientes de nuestro entorno geográfico, hospitalizados y menores de
un año de
años. Esta escala contemplaba la evaluación de signos tales como crepitantes y
sibilancias (calificados según su extensión), y estratificación por edades de
frecuencia respiratoria y frecuencia cardíaca --- siendo estas medidas muy
objetivas. Sin embargo, al analizar

92,3% 66,7---98,6 nuestra amplia muestra de lactantes con los puntos de corte ofrecidos por
sensibilidad
54,8% 47,6---61,7 los autores del instrumento, encontramos que la ESBA escala no clasificó
especificidad
PPV 12,4% 7,2---20,4 como grave ninguno de aquellos casos de bronquiolitis que requirieron

CAMIONETA 45,2% 38,3---52,4 ventilación no invasiva, traslado a UCI o acidosis respiratoria. En cuanto a

LR+ 2.04 1,63---2-55 los criterios de inclusión, sus pacientes no diferían mucho de los nuestros.

LRÿ 0.14 0,02 --- 2,55

j 0.47 0,35---0,99 muestra de lactantes, aunque los valores de Se y Sp publicados por los

C* >5 investigadores no coinciden con nuestros propios valores. Los criterios

utilizados para la admisión de pacientes en pediatría UCI o para decidir

escala ESBA intervalo de confianza del 95% su destino pueden haber sido diferentes a los de
nuestro propio estudio. No obstante, el estudio de
sensibilidad 84,6% 57,8---95,7
Ramos et al. carece de verdadera validez de la escala con un suffi
especificidad 78,7% 72,3---84,0
muestra suficiente de pacientes, clasificación basada en la ESBA
PPV 21,6% 12,5---34,6
escala y la medida de Se, Sp y una curva ROC
CAMIONETA 98,7% 95,3---99,6
con los diferentes puntos de corte. En este sentido, al realizar dicho
LR+ 3.98 2,78---5,70
análisis con nuestra muestra de estudio, la escala ESBA
LRÿ 0.20 0,05---0,70
dio Se = 84,6% y Sp = 78,7, que difieren considerablemente de los
j 0,63 0,42---0,80
valores informados por los autores del estudio original. Un hallazgo
C* >6
muy interesante fue el registro de LR+ = 3.98,
lo que indica que una puntuación ESBA > 6 obtenida en un paciente hospitalizado
con bronquiolitis implica una probabilidad de casi cuatro veces aumento de la
probabilidad pretest de que el caso de bronquiolitis sea realmente grave.
considerando una probabilidad previa a la prueba
Al considerar nuestra muestra de estudio, podremos establecer nuevos
del 12%, la probabilidad posterior a la prueba sería de alrededor del 47,7% con una
puntos de corte para las escalas que fueron capaces de medir con mayor precisión
puntuación ESBA de >6. Sobre el análisis del comportamiento de la WDF escala, LR+
Valorar bronquiolitis severa. En este sentido, seleccionamos puntos de corte
fue aún más bajo, con sólo un aumento de dos veces
con una relacion optima entre sensibilidades
en la probabilidad de que el caso de bronquiolitis sea grave en la
y especificidad proporcionada por el índice de Youden (J). Los datos se
presencia de una puntuación > 5. Por lo tanto, con la misma
muestran enla Tabla5.
prevalencia de enfermedad grave entre los pacientes ingresados,
En consecuencia, en la muestra de pacientes ingresados por BA en
la probabilidad posterior a la prueba es de alrededor del 24 % si la puntuación WDF
nuestro estudio, los puntos de corte que ofrecen la
es >5.
Se encontró que la mejor relación entre Se y Sp era menor que
Ambas escalas arrojaron valores predictivos positivos bajos y
los propuestos en los estudios originales. Al bajar el umbral para
también valores bajos de LR+ y LRÿ ; como resultado, tampoco el
definir la bronquiolitis como grave (5 puntos en el caso de WDF y
instrumento parece ser valido para discriminar a aquellos
6 puntos en el caso de ESBA), el
infantes en nuestra muestra de pacientes que sufren bronquiolitis grave.
escalas fueron capaces de clasificar un mayor número de pacientes como
presentando bronquiolitis severa.
Traducción automática por Google
20
Aunque los valores predictivos positivos y negativos de la escala ESBA
fueron mayores que en el caso de la escala WDF, las áreas bajo la curva
ROC no fueron significativamente diferentes; por lo tanto, no podemos
concluir que un instrumento sea mejor que otro para diferenciar los casos
graves de la enfermedad.
En el contexto de la hospitalización de estos pacientes, parece
recomendable asegurar el diagnóstico de todo lactante grave, ya que
anticipar la insuficiencia respiratoria antes de que se manifieste es
crucial. Por lo tanto, vale la pena asegurar más valores altos de Se. Por
ello, en nuestra muestra los puntos de corte obtenidos con las curvas
ROC permiten que los resultados negativos de las escalas
WDF y ESBA descartan de forma más casos graves
fiables.
En nuestro estudio solo registramos 13 casos de bronquiolitis grave
(6,4% del total) --- lo que coincide con los datos publicados en la literatura,
donde la tasa estimada de ingreso en UCI pediátrica es del 5-16%8. Sin
embargo, nuestra tasa de transferencia registrada fue del 2,5%, que es
inferior a los porcentajes encontrados en la literatura. Varios factores
pueden explicar esta observación, como la exclusión de pacientes con
trastornos de fondo capaces de provocar una eventual bronquiolitis más
grave, o el hecho de que tres de los hospitales estuvieran equipados con
técnicas de ventilación no invasiva como CPAP o HFO terapia --- que son
útiles para el manejo de la bronquiolitis severa.15,16 Asimismo, algunos
casos de bronquiolitis no pueden ser reclutados y se perderán,
El bajo número de pacientes con patología grave genera una alta
imprecisión en la estimación de la sensibilidad de las escalas y cuestiona
los resultados tras modificar los puntos de corte, aunque mejoran las
sensibilidades estimadas.
Las debilidades de nuestro estudio incluyen la existencia de múltiples
observados involucrados en la evaluación de los pacientes, y que no
recibieron instrucciones específicas más allá de una sesión de capacitación
sobre el estudio. En este sentido, en relación al grado de concordancia
interobservador se aprecian diferencias entre estudios, aunque al medir
una serie de signos clínicos en pacientes con problemas respiratorios el
grado de concordancia observado esbajo17---19 ,por lo que parece
aconsejable utilizar el mayor número posible de variables objetivas que
tengan menos probabilidad de diferir entre detección.
Uno de los parámetros de la escala ESBA --- la relación inspiración/
espiración --- parece ser particularmente difícil de evaluar. El estudio
original de esta escala ya identificó este cociente como el parámetro más
débil en términos de concordancia interobservador. En pacientes con
frecuencias respiratorias altas puede ser difícil establecer si la inspiración
y la espiración son similares o si una se prolonga con respecto a la otra.
Además, esta relación no es un parámetro vital frecuentemente
considerado en el examen físico pediátrico.8,9 Entre las limitaciones del
estudio, los resultados
podría cambiar según el estándar de oro utilizado como sinónimo de
gravedad.
El índice kappa ponderado bajo encontrado en el estudio muestra la
baja concordancia entre las medidas encontradas entre las escalas.
Otras investigaciones han intentado validar y comparar escalas de
gravedad en su aplicación a la bronquiolitis. Un estudio
C. Rivas-Juesas et al.
realizado en Estados Unidos entre 2007 y 2009 evaluacion
evaluaron la idoneidad de dos escalas para evaluar la gravedad de la
bronquiolitis utilizando el ingreso hospitalario y la duración de la
estancia hospitalaria como medidas de discriminación20 . Estas escalas
fueron Respiratory Distress Assessment Instrument (RDAI) y The
Children's Hospital of Wisconsin Respiratory Score (CHWRS), que
arrojaron áreas bajas bajo las curvas ROC de 0,51 y 0,68,
respectivamente. El estudio concluyó que el RDAI es más limitado que el
CHWRS para definir el estado clínico del paciente en un momento
concreto durante el ingreso hospitalario. En este se puede deducir que es
necesaria una formación previa para establecer una puntuación fiable, y
que las escalas pueden ser útiles para determinar la eficacia de los
tratamientos o para valorar la evolución temporal referida a un mismo
individuo.
La escala RDAI también ha sido probada para predecir el riesgo de
ingreso hospitalario y estancia hospitalaria en un estudio multicéntrico
en pacientes con bronquiolitis, donde la saturación de oxígeno < 94%, un
puntaje RDAI > 11 y una frecuencia respiratoria > 60 rpm resultaron ser
los mejores predictores de ingreso hospitalario y estancia prolongada en
el hospital21.
Las escalas utilizadas para puntuar el estado respiratorio de los
pacientes se han utilizado ampliamente para evaluar la eficacia de los
diferentes tratamientos utilizados para la bronquiolitis. Sin embargo,
pocos de estos instrumentos han sido específicamente validados para este
propósito. Uno de los mejores intentos de validar el Wood's Clinical
Asthma Score (M-WCAS) modificado para bronquiolitis lo llevó a cabo un
grupo de investigadores en un hospital entre 2010 y 2011, con la
evaluación de la usabilidad, reproducibilidad y validez de la escala WDF en
pacientes hospitalizados por bronquiolitis y menores de 24 meses22. Este
estudio obtuvo efectivamente una consecuencia entre presiones altas en
la escala y el ingreso en terapia intensiva.
cuidado
Esta misma escala ha sido utilizada para evaluar la eficacia de Heliox
en pacientes ingresados en UCI, con resultados satisfactorios, ya que
dicho tratamiento se tradujo en una reducción de la puntuación del
instrumento, acortamiento de la estancia en UCI y disminución de la
frecuencia respiratoria y de la frecuencia cardiaca .23 Sin embargo,
ninguno de estos estudios establecieron comparaciones con una escala
diseñada exclusivamente para su aplicación en esta enfermedad.
Por otro lado, la bronquiolitis es un trastorno cambiante y
dinámico; por lo tanto, las mediciones puntuales pueden ser
imprecisas para evaluar el resultado final del paciente, ya que solo
reflejó el momento de la enfermedad en el que se adquirió las
medidas. Las obtenidas en diferentes momentos
pueden ser utiles para determinar cambios en la evolucion de un
paciente, pero no obstante no indique el curso final de la
enfermedad.
La mayoría de los datos clínicos definidos en los diferentes clini
Las guías clínicas como parámetros a tener en cuenta para decidir el
ingreso de un paciente con bronquiolitis se refieren a la edad del paciente
joven, el estado de la enfermedad de base, la presencia de apneas y el
grado de taquipnea9,24---27 . En nuestro estudio el bivariante El análisis
encontró que estos parámetros eran consistentes con las descripciones
encontradas en la literatura, aunque nuestros resultados también
subrayaron la relevancia de la fiebre y el rechazo de los alimentos por parte
del paciente.
Recientemente, las pautas NICE para la bronquiolitis se han
publicado y recomiendan más investigación sobre la eficacia de la
puntuación de alerta temprana pediátrica (PEWS) para predecir el
deterioro de los lactantes con bronquiolitis. los
Traducción automática por Google

Comparación de dos puntajes clínicos para bronquiolitis 21

El Grupo de Desarrollo de Directrices fomenta la evaluación de puntajes Comité de Ética de la Investigación y de acuerdo con los de

que podría predecir el deterioro de la bronquiolitis.28 la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki.
En conclusión, las escalas clínicas no parecen ser precisas en la
evaluación de la gravedad de los pacientes con bronquiolitis. No conflicto de intereses
obstante, en nuestra muestra la escala ESBA con nuevo punto de corte
puntos parece ser superior a la escala WDF en la clasificación de los Los autores no tienen ningún conflicto de interés que declarar.
pacientes como en una condición grave, aunque el
las diferencias no alcanzaron la significación estadística.
Se necesitan nuevos estudios de validación para confirmar si nuestro Expresiones de gratitud
nuevos puntos de corte clasifican mejor a los lactantes hospitalizados graves
con AB. Médicos que recogieron datos en todos los centros participantes:
Alicia Coret Sinisterra, Sergio Martín Zamora, Leonor García Maset,
Aleixandre Castellón, Lidia Blasco González, José
Divulgaciones éticas
Haro Chuliá, Manuel Andrés Zamorano, Irene Satorre Viejo,
Natividad Pons Fernandez, Ana Moriano Gutiérrez, Gemma
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que han seguido
Pedrón Marzal, Beatriz Beseler Soto, Julia Morata Alba, Pepe
los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de
Cámara Sirera, Fernando Calvo Rigual, Begona Pérez García,
pacientes y que todos los pacientes incluidos
Marta San Roman, Marana˜ A , Torrecilla J, Hernández S, De La
en el estudio han recibido suficiente información y han
Osa A, Espadas D, Guardia L y Cueto E. También queremos
dado su consentimiento informado por escrito para participar en ese
agradecer a Luis González Vasco por el trabajo de traducción y
estudiar
Sergio Fernández por el diseño y análisis estadístico.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores tienen

Anexo 1.
obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos mencionados
en el artículo.
A.1. escalas de gravedad
Protección de sujetos humanos y animales en investigación. Los
autores declaran que los procedimientos seguidos fueron de acuerdo A.1.1. Madera---Downes---Escala Ferres
con las regulaciones de la Clínica responsable

0 1 2 3

sibilancias No Fin de la caducidad A lo largo de Inspiración y

vencimiento vencimiento
Retracción No subcostal + inferior Anterior + supraclavicular Anterior + superior
intercostal intercostal + supraesternal
entrada de aire Bueno, simetrico Regular, muy disminuida Tórax silencioso (sin
simetrico sibilancias)
cianosis No Si
respiratorio <30 31---45 46---60 > 60
frecuencia
Ritmo cardiaco <120 > 120

Nivel de crisis: 1---3 puntos. Crisis

moderada: 4---7 puntos. Crisis
severa: 8---14 puntos.
Traducción automática por Google

22 C. Rivas-Juesas et al.

A.2. Escala ESBA

Escala de gravedad de la bronquiolitis aguda(Escala de Severidad de la Bronquiolitis Aguda,ESBA)

Años Sexo edad gestacional

Sibilancias/crepitantes---esfuerzo---relación inspiración/espiración

Puntaje 0 1 2 3 4

sibilancias No sibilancias al final sibilancias Inspirador es flujo disminuido

de vencimiento que hacer de caducidad
vencimiento sibilancias
crepitantes No crujidos en uno Crepitantes en 2 campos Crepitantes en 3 campos Crepitantes en 4 campos
campo

Esfuerzo ninguno subcostal o + supraesternal + Supraesternal y

retracción intercostales retracción o aleteo nasal
inferiores revoloteando (universal)
Relación inspiración/espiración Normal Simétrica invertido

frecuencia respiratoria 0 puntos 1 punto 2 puntos

Edad (meses)
<2 metros <57 57---66 > 66
2---6m <53 53---62 > 62
6---12m <47 47---55 > 55

Ritmo cardiaco 0 puntos 1 punto 2 puntos

Años
7 dias---2 meses 125---152 153---180 > 180

2---12 meses 120---140 140---160 > 160

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[consultado en noviembre de 2016].