Análisis de casos

Para llevar a cabo la metodología del análisis de casos, hemos aprendido en el módulo 4
diversos métodos, todos ellos son de utilidad.

La recomendación de este curso es que cada comité hospitalario de bioética utilice alguno de
ellos de manera rutinaria para que obtenga cada vez una mejor y más rápida manera de analizar
los casos puestos a su consideración, reduciendo con ello la posibilidad de equivocarse.

En ese sentido, tal y como lo marcan los métodos revisados, es necesario tener en cuenta los
valores y preferencias de todos los involucrados en la toma de decisiones, es decir, al paciente,
la familia, médicos y personal de salud.

De esta manera, en las líneas de recomendación existirá un consenso de que estas acciones se
van a dirigir al bien y mejorar en algo la calidad de vida del paciente y su familia.

Nos gustaría iniciar con un caso que frecuentemente se presenta en nuestro medio, y se trata
de ocultar al paciente, por petición de los familiares el diagnóstico y el pronóstico.

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 Conspiración del silencio
Podemos definir la conspiración del silencio (también conocida como pacto de silencio), como:

Un acuerdo implícito o explícito de alterar la

información al paciente por parte de familiares,
amigos y/o profesionales sanitarios, con el fin de
ocultarle el diagnóstico, pronóstico y/o gravedad de
la situación.

Los familiares justifican su actitud en lo que ellos perciben como la necesidad de proteger al
paciente “que ya está suficientemente herido con su enfermedad” y al que no desean aumentar
su sufrimiento con la información.

“Nosotros le conocemos muy bien y sabemos que no lo podría soportar”, es una argumentación
con aparente lógica interna.

Caso 1: ¿La información es un derecho? Se

presenta en la consulta del Dr. Juárez -
médico familiar-, un joven mayor de edad,
hijo de un paciente, varón de 78 años,
diagnosticado el día anterior en la consulta
de urgencias de un hospital de tercer nivel,
con cáncer de pulmón con metástasis
hepáticas y un pronóstico inferior a
cuatro meses. El paciente fue enviado al
domicilio y el médico de guardia sugirió a la familia que comenzaran con cuidados paliativos
domiciliarios. El joven tiene tres hermanos ya emancipados, es soltero y vive con sus padres.
Viene a la consulta a pedir al médico que vaya a ver a su padre al domicilio y, sobre todo, a dejarle
muy claro que a su padre –como han hecho en el hospital, por la presión del hijo–, no se le tiene
que informar ni del cáncer que padece ni del mal pronóstico. El Dr. Juárez le dice al joven de

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 forma educada pero contundente que la información es un derecho de su padre y que no está
dispuesto a colaborar en la vulneración de ningún derecho de ninguno de sus pacientes. Por otra
parte, entiende que a los mayores tenemos que tratarlos como son, como adultos y no como
niños.

Cursos Intermedios de Acción

1. Explorar los motivos que llevan al hijo a solicitar la no información a su padre. Puede
haber argumentos sólidos. No dar nada por supuesto. Evitar el estereotipo de “hijo
sobreprotector” que es incapaz de asumir la próxima y probable muerte de su padre.
2. Identificar los temores y preocupaciones del hijo, acogiéndolos con empatía. Desde ahí
validar lo que él percibe como necesidad de proteger emocionalmente a su padre.
3. Facilitar la expresión emocional del hijo desde la escucha activa.
4. Explorar los recursos de afrontamiento previos del paciente ante situaciones aversivas.
5. Explicitar la diferencia entre fines y medios. Tranquilizar, identificando que el objetivo
común de ambos, el hijo y el profesional, es disminuir la experiencia de sufrimiento del
paciente. La información es un medio, en función de su papel ante el objetivo de
disminuir el sufrimiento a corto y mediano plazo del paciente.
6. No culpabilizar al hijo. Expresarle que se percibe que su objetivo es beneficentista.
7. Describir al hijo los inconvenientes que habitualmente nos encontramos con la actitud
de silencio informativo:
a. El paciente recibe dos mensajes contrapuestos: de nuestra parte, un “no pasa nada
grave”; de su organismo, un deterioro rápido y constante. Se puede sentir engañado
y perder la confianza en el entorno (familia y profesionales).
b. El paciente puede sentirse tratado como un niño, aumentando su irritabilidad y
malestar.
8. Proponerle un acuerdo: que nos permita explorar qué necesidad de información tiene
su padre, incluso estando el hijo en la entrevista. Garantizar que no se informará a su

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 padre si éste mantiene una negación adaptativa. Entendemos que a su padre hay que
decirle “todo lo que quiere saber y sólo lo que quiere saber”.
9. Aclarar que la información, en caso de darla, se daría siempre con delicadeza, de manera
procesual y acogiendo el mundo emocional de los intervinientes.
10. Comentar que todos los miembros del equipo estarían siempre al tanto de los factores
emocionales que fueran apareciendo, para acompañarlos, especialmente el psicólogo,
que tiene formación y experiencia específicas para ello.
11. Aclarar también que, si su padre no quiere conocer ciertas cosas, nosotros no se las
diremos, pero que todo lo que digamos sí será cierto, porque por respeto entendemos
que no debemos mentir. Además, la mentira, a la larga, incrementa el sufrimiento de la
persona, pues resquebraja el valor de la confianza.
12. Reforzar al hijo en sus valores como cuidador: generosidad, interés, dedicación, etc.
13. Explicitar al hijo que percibimos lo difícil que es hablar de estas cuestiones y abordarlas,
precisamente porque son dolorosas, comentando que “si la comunicación es dolorosa,
la incomunicación lo es mucho más”. El coste emocional para su padre puede ser muy
elevado, pero también para él estar siempre disimulando puede ser agotador.

Cursos Óptimos propuestos (líneas de acción)

En realidad, se trataría de combinar los distintos cursos intermedios de acción, respetando las
siguientes claves:

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 Recomendaciones

Detrás de la petición de silencio de la familia suele estar su necesidad de protegerse

emocionalmente, probablemente debido a las dificultades de adaptarse a una situación
dolorosa. Tratan de evitar, posponiendo.

En la base de estas situaciones, suele también estar la dificultad de algunos profesionales en

abordar situaciones en que la comunicación se hace especialmente difícil, como el hecho de dar
malas noticias y de hacerse cargo de las intensas emociones que se suscitan.

En el manejo de estas situaciones tenemos, en realidad, tres interlocutores morales:

Paciente Familiar Profesional

Tiene derecho a la información y
también tiene derecho a no ser
informado si no lo desea, así como
a decidir si sus familiares serán o no
informados. Conviene recordar,
asimismo, que la información no ha
de ser completa o exhaustiva sino
proporcionada y adecuada.
Tiene derecho a la contención y a la
facilitación de la elaboración de sus
propias ansiedades, aunque no
tenga conciencia, expresa esa
necesidad. Se pueden hacer
compatibles estos dos derechos y,
desde la perspectiva ética, ahí se
debería centrar nuestro empeño.
Siempre se ha dicho que en
Cuidados Paliativos nos podemos
encontrar con el problema de las
dobles lealtades. Ciertamente, si el
paciente quisiera estar informado y
la negativa de la familia al proceso
de información fuera rotunda,
tendríamos que priorizar el
derecho del paciente. Ahora bien,
la obligación moral estriba en
optimizar las herramientas
comunicativas para conseguir
hacer compatibles los derechos de
las partes. Dar la información al
paciente en contra del parecer de
la familia sólo puede justificarse
como mal menor y, siempre, como
último recurso, después de haber
intentado establecer los
mecanismos comunicativos
adecuados y aquellos previamente
señalados en la línea de proceso.

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La norma a priori es intentar evitar la conspiración del silencio. No sólo al tener en cuenta los
principios cuestionados (explicitados en forma de valores, derechos, etc.), sino también por una
prudente valoración de las consecuencias. La conspiración del silencio puede acarrear serios
problemas emocionales para el enfermo:

❖ Soledad
❖ Incomunicación
❖ Aislamiento
❖ Sensación de falta de comprensión

Se introduce una barrera, sin desearlo, en la comunicación, que pone en riesgo la relación de
confianza que debe de existir entre el médico –y, por extensión, los demás profesionales
sanitarios– y el paciente. Si este último se siente engañado, se puede fácilmente potenciar
sintomatología ansiosa y depresiva, con un componente importante de miedo y de ira; por otra
parte, dificulta la necesaria ventilación emocional, no sólo del paciente sino también del resto
de la familia. Toda esta situación, además, puede generar dificultades en el entorno familiar
para la posterior elaboración del duelo.

Por último, puede inhabilitar al paciente para “cerrar” asuntos importantes, tanto desde el
punto de vista práctico (legados testamentarios, etc.), como desde el punto de vista afectivo o
emocional.

¡Muy Bien!

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