ACTA DE MUTUO ACUERDO

-••En el distrito de Provincia de Departamento

de Siendo las horas del dia en el
ubicado
en el
instructor perteneciente a la
Comisaria PNP , procede a levantar la presente Acta de
por Mutuo Acuerdo , la persona de
de años de edad, natural de Estado cci\
nacido eJ hijo de Don y
Doña con grado de
instnuccion ocupacion y/o profesién
identihcado con DNS. N° y con domicilio actual en
conductor y/o propietario del vehlculo de
placs de rodaje marcs modeio
color año con /icencia de conducir
N” quien DECLARE EXPRESAMENTE HABER LLEGADO A UN
ACUERDO AMISTOSO Y SATISFACTORIO con la persona de
de años de edad, natural
de Estado civil nacido el hijo de
Don y Doha con grado de instruccidn
ocupaci0n y/o profeudn
identlhcado con DNI .N ° y con domicilio actual
en conductor y/o propietario del vehiculo
de placa de rodaje marca modelo
color año con licencia de conducir
N° . QUIENES LUEGO DE PARTICIPAR EN UN
ACCIDENTS DE TRANSITO (CHOOUE CON DAF'JOS MATERIAL US)
ACORDARON NO TENER NADA QUE RECLAMAR EN EL FUTURO POR
NINGUN CONCEPTO YA SEA EN LO POLICIAL Y/O JUDICIAL. PARA
MAYOR CONSTANCIA EN SENAL DE CONFORMIOAD Y EN BUENA FE,
AMBOS PARTICIPANTES INPRECNAN SUS HUELLAS DIGITALES AL
COSTADO DE SUS FIRMAS RESPECTIVAS .

-••Siendo has horas del se da por la

presence diligencia.

INSTRUCTOR INTERVENIDO

INTERVENIDO