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DECLARACIÓN JURADA DE SG-FT-052

RECEPCIÓN Y CONOCIMIENTO DEL CÓDIGO


DE CONDUCTA Versión: 001

Por el presente documento, declaro bajo juramento, lo siguiente:

1. Que mis datos generales actualizadas a la fecha, son:

Nombres: Apellidos:

Ser de Otra
Peruana
nacionalidad: (especificar):
De estado civil: Soltero Casado Viudo Divorciado Conviviente

Identificarme con: DNI Pasaporte Carné de Extranjería Nº

Tener como domicilio personal ACTUAL:

Av./Calle/Jr./Psje.
Nº Dpto. / Interior Nº
/Prolongación/Plaza/Parque/Óvalo/Malecón/Alameda/Carretera/Block

Urb./Complejo/AA. HH/ Centro Poblado/


Distrito Provincia Departamento
Zona/Grupo
Y que mantengo vínculo: Laboral Contractual Desde:
dd mm aaaa

Con (Indique nombre de la


empresa)

2. Que, a la firma del presente documento, he recibido conforme la el Código de Conducta


para la Prevención del Lavado de Activos y Financiamiento del Terrorismo.
3. Conocer que este Código de Conducta es de obligatorio cumplimiento.
4. Conocer que si trasgredo las disposiciones de este Código soy posible de sanción
disciplinaria por parte de mi empleador/contratante.

Afirmo y ratifico todo lo manifestado en la presente declaración jurada, en señal de lo cual la


firmo, en el lugar y fecha que a continuación indico:

DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO dd mm aaaa


FECHA

FIRMA

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