AUTORIZACIÓN DE CARGO EN CUENTA A BANCO

Yo, , de nacionalidad

, mayor de edad, de este domicilio, titular de la cédula de identidad No.

, en mi condición de de la sociedad mercantil

; RIF O

C.I.. Afiliado Nº , domiciliada en la ciudad de

e inscrita en el Registro en fecha

, bajo el Nº , Tomo _, Protocolo , suficientemente facultado

por , mediante la presente, autorizo a la

Institución Bancaria

para que realice el débito en la cuenta corriente Nº _

, en virtud del CONTRATO DE SERVICIO DE

SOPORTE TECNICO Y MANTENIMIENTO DE PUNTO DE VENTA (POS), suscrito con CONSORCIO

CREDICARD, C.A., R.I.F. J. 00266443-6, en ésta misma fecha.

En la ciudad de , a los ( ) dìas del mes de

del

año .

Sin más a que hacer referencia.

Firma y sello

Huella dactilar Derecha Huella dactilar Izquierda

NOTA: La cuota podrá ser debitada en un único pago o fraccionada diariamente hasta completar la
totalidad de la misma.

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