FORMULARIO 1

HSE DESCRIPCION DEL LUGAR DE TRABAJO

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AREA DE TRABAJO HORARIO DE TRABAJO

Nº DE TRABAJADORES RESPONSABLE

PROCESOS EN EL LUGAR DE TRABAJO

CONDICIONES DE SEGURIDAD

CONDICIONES DE HIGIENE

CONDICIONES DE ERGONOMÍA

CONDICIONES DE PSICOSOCIALES

INFOGRAFÍA

ANTECEDENTES
FORMULARIO 1
REV: 0
 METODOLOGIA DE INDICES

Severidad del Daño (S)

CATEGORÍA
DE DESCRIPCIÓN DEL DAÑO “MAS PROBABLE”
SEVERIDAD

  Lesiones que sólo se requieren primeros auxilios o atención médica de seguimiento ó

  Lesiones/enfermedades que ocasionan que el trabajador se ausente menos de un dí
Daño menor sea transferido de actividad por ese periodo.
  Existen daños a equipos con costos estimados menores a 1,000 USD (un mil dóla
estadounidenses).

  Lesiones/enfermedades que ocasionan que el trabajador se ausente temporalmente en

1 día a 1 mes o sea transferido de actividad por ese periodo.
Daño Mediano
  Existen daños a equipos con costos entre 1,001 y 10,000 USD (diez mil dóla
estadounidenses).
  Lesiones que ocasionan que el trabajador se ausente temporalmente entre 1 mes
meses o sea transferido de actividad por ese periodo ó
Daño Mayor   Lesiones/enfermedades que ocasionan “incapacidades permanentes parciales”
  Existen daños a equipos con costos entre 10,001 y 100,000 USD (cien mil dóla
estadounidenses).

  Lesiones/enfermedades que ocasionan que el trabajador se ausente temporalmente en

6 meses a 1 año o sea transferido de actividad por ese periodo ó

Daño Extremo   Lesiones o enfermedades que generan “incapacidad total” al trabajador

  Muerte
  Existen daños a equipos con costos estimados superiores a los 100,000 USD (cien
dólares estadounidenses).

PROBABILIDAD (P) INPE = ÌNDICE DE NUMERO DE PERSONAS EXPUESTAS

IFDE= INDICE DE FRECUENCIA Y DURACION DE LA EXPOSICION
ICO= INDICE DE CONTOROLES EXISTENTES

PROBABILIDAD DE OCURRENCIA
2a6 Muy Baja
7 a 10 Baja
11 a 14 Media
15 a 18 Alta
mayor o igual a
Muy Alta
19

INPE
Número de personas que se exponen al peligro en la actividad (al
Índic
mismo tiempo o simultáneamente en el punto de evaluación)
No aplica (NO existe exposición de personas, sólo de
0
equipos/infraestructura)
De 1 – 10 personas 1
De 11 – 20 personas 3
Más de 20 personas 5
 IFDE
(Índice de Frecuencia y Duración de la Exposición al Peligro)
Frecuencia de exposición del
Duración de la exposición al Peligro Índi
personal al Peligro
Menos del 50% del turno de trabajo 4
DIARIA o todos los días
Más del 50% del turno de trabajo 5
SEMANALMENTE o todas las Menos del 50% del turno de trabajo 3
semanas (pero no se reitera cada
día) Más del 50% del turno de trabajo 4

MENSUALMENTE (pero no se Menos del 50% del turno de trabajo 2

reitera cada semana) a
SEMESTRALMENTE Más del 50% del turno de trabajo 3

Se realiza con una frecuencia Menos del 50% del turno de trabajo 1
mayor a la SEMESTRAL Más del 50% del turno de trabajo 2
Se esta evaluando en Condiciones de Falla/Anormales o de emergencia ó
2
Sólo se exponen equipos, no personas
Nota 1.- Las categorías de los Índices son Frecuencia y Duración de la exposición:
1  Muy baja 2  Baja 3  Media/ocasional 4  Alta 5  Muy Alta/Siempre

ICO
(Índice de Controles Existentes Implementados)
CONTROLES EXISTENTES IMPLEMENTADOS Índ
* Se tienen al menos tres condiciones implementadas y
Existen controles
funcionando (efectivas) durante la evaluación (A, B,C, D o E) 1
implementados 
* El Peligro se ha Eliminado
Existen controles Se tienen dos condiciones implementadas y funcionando
6
parciales  (efectivas)
* Se cumple sólo una condición implementada o ninguna o
Los controles son
* Se identificaron "permanentes" desvíos
bajos o insuficientes
comportamentales de incumplimiento a las normas referidas 1
o no estan
al peligro o
implementados 
* Es una evaluación "IPER anticipada para actividades"

ELIMNACIÓN/ Eliminar la fuente o situación que oc asiona el pelig

Condición A
SUSTITUCIÓN Sustituir la fuente o situación que ocasiona el peli
Resguardos, Barandas, Cubiertas, Enclavamie
automáticos de corte, Sistemas de Ilumina
estruc turas de seguridad, Aislamientos (para
Autónomos

térmicos), Puestas a tierra, Pararrayos, Sistemas

CONTROL DE Válvulas automáticas de Seguridad, protec ción
Condicion B
INGENIERÍA sistemas eléctricos, Diseño y carac terístic as de
maquinarias o sistemas, Mantenimientos preve
control del peligro, Criterios de ergonomía aplica
trabajo, Diseño y c arac terístic as de seguridad p
 automáticos de corte, Sistemas de Ilumina
estruc turas de seguridad, Aislamientos (para

Autónomos
térmicos), Puestas a tierra, Pararrayos, Sistemas
CONTROL DE Válvulas automáticas de Seguridad, protec ción
Condicion B
INGENIERÍA sistemas eléctricos, Diseño y carac terístic as de
maquinarias o sistemas, Mantenimientos preve
control del peligro, Criterios de ergonomía aplica
trabajo, Diseño y c arac terístic as de seguridad p
maquinarias o sistemas
DETECTIVOS/ Detectores automáticos del c ontaminante o
Condicion C
SEÑALIZACIÓN asoc iadas al peligro, Señalización fija de Seguridad
Documentos del SGI específic os para el peligro q
trabajadores expuestos, Capacitac ión periódic a d
Dependientes

DOCUMENTALES (no charlas 5 minutos), buenas prácticas de O

Condicion D / normas de Manejo defensivo, aplicación de Perm
FORMACIÓN Bloqueo/Etiquetado, Check list específico de segu
al peligro, Inspec ciones, Licencias o certific ac
peligro.
PROTECTIVOS EPP espec ífic os para el peligro, dotados a todo
Condicion E
PERSONALES peligros y siendo utilizados por estos

MAGNITUD (DAÑO)
PROBABILIDAD
MENOR MEDIANO MAYOR EXTREMO

MUY BAJA Riesgo trivial Riesgo trivial Riesgo Bajo Riesgo Bajo

Riesgo
BAJA Riesgo trivial Riesgo Bajo Riesgo Bajo
moderado
Riesgo
MEDIA Riesgo Bajo Riesgo Bajo Riesgo Alto
moderado
Riesgo Riesgo
ALTA Riesgo Bajo Riesgo Alto
moderado intolerable
Riesgo
MUY ALTA Riesgo Bajo Riesgo Alto Riesgo Alto
intolerable
 PROBABLE”

ión médica de seguimiento ó

or se ausente menos de un día o

res a 1,000 USD (un mil dólares

r se ausente temporalmente entre

do.
y 10,000 USD (diez mil dólares

temporalmente entre 1 mes a 6

ermanentes parciales”
100,000 USD (cien mil dólares

r se ausente temporalmente entre

riodo ó

l” al trabajador

ores a los 100,000 USD (cien mil

A EXPOSICION

la actividad (al
Índice
aluación)
, sólo de
0
1
3
5
sición al Peligro)
ón al Peligro Índice

4
5
3

1
2
aó
2

a exposición:
uy Alta/Siempre

plementados)
TADOS Índice
mplementadas y
uación (A, B,C, D o E) 1

as y funcionando
6

entada o ninguna o
os
las normas referidas 10

ara actividades"

ación que oc asiona el peligro

uación que ocasiona el peligro
, Cubiertas, Enclavamientos de seguridad, Sensores
e, Sistemas de Iluminación, Barreras, Plataformas y
ridad, Aislamientos (para c ontaminantes, eléctricos o
ierra, Pararrayos, Sistemas de Ventilación, Líneas de Vida,
de Seguridad, protec ción termomagnétic a o diferencial en
iseño y carac terístic as de seguridad propias de equipos,
as, Mantenimientos preventivos/predictivos asoc iados al
terios de ergonomía aplicador en el diseño en el lugar de
cterísticas de seguridad propias o intrínsecas de equipos,
e, Sistemas de Iluminación, Barreras, Plataformas y
ridad, Aislamientos (para c ontaminantes, eléctricos o
ierra, Pararrayos, Sistemas de Ventilación, Líneas de Vida,
de Seguridad, protec ción termomagnétic a o diferencial en
iseño y carac terístic as de seguridad propias de equipos,
as, Mantenimientos preventivos/predictivos asoc iados al
terios de ergonomía aplicador en el diseño en el lugar de
cterísticas de seguridad propias o intrínsecas de equipos,

os del c ontaminante o peligro, Alarmas automátic as

ñalización fija de Seguridad (visual o ac ustíc a automática).
specífic os para el peligro que sean de conocimiento de los
, Capacitac ión periódic a del DNC específic a para el Peligro
), buenas prácticas de Orden y Limpieza, aplic ación de
ensivo, aplic ación de Permisos de Trabajo de alto riesgo,
heck list espec ífico de seguridad para la ac tividad asoc iado
es, Licencias o certific aciones personales asoc iadas al

el peligro, dotados a todos los trabajadores expuestos al

dos por estos
 AÑO 2019 (IPER y controles adicionales para no aceptables)
DETERMINACIÓN DE LOS CONTROLES
IDENTIFICACIÓN DEL PELIGRO EVALUACIÓN DEL RIESGO FALTANTES (en caso de ser no EVALUACIÓN DEL RIESGO RESIDUAL (solo para los no aceptables)
DETERMINACIÓN Y DETALLE aceptables)
DE LOS CONTROLES O

CONDICIÓN DE EVALUACIÓN
DESVIO O CAUSA QUE PROTECCIÓNES PROBABILIDAD Nueva PROBABILIDAD

Normal o Anormal/Falla

ACEPTABLE / NO ACEPTABLE

ACEPTABLE / NO ACEPTABLE
NUEVO NIVEL DEL RIESGO
ORIGINA EL PELIGRO ACTUALMENTE MEDIDAS ADICIONALES DE
CONTROL O PROTECCIÓN

NIVEL DEL RIESGO

SECTOR / AREA / ¿Por qué se genera el IMPLEMENTADOS/
ACTIVIDAD / PROPUESTAS SEVERIDAD
UNIDAD / RIESGO CONSECUENCIAS peligro?, ¿Que falta o que EXISTENTES PARA EL
# TAREA / LUGAR / RESIDUAL
PROCESO O SUB- mas probables PELIGRO SEVERIDAD
EQUIPO / EVENTO falla? DEL DAÑO
PROCESO (Evento Peligroso no deseado, (Debe atacar las CAUSAS identificadas)
categorías de Lista Maestra SST- (Lesiones o daños mas Causas/Desvío: (Condiciones inseguras / A.- Eliminación/Sustitución DEL DAÑO A.- Eliminación/Sustitución
GSS.SI.001) Factores inseguros del Trabajo / Deficiencias
B.- Controles Ingeniería
INPE IFDE ICO ∑ Prob. B.- Controles Ingeniería (analizar si hay INPE IFDE ICO ∑ Prob.
probables) de seguridad/ Actos Inseguros que generan el disminución)
C.- Detectivos/Señalización C.- Detectivos/Señalización
peligro)
Elementos: (Energías, equipos, maquinarias, D.- Documentales/Formación D.- Documentales/Formación
sustancias, etc.) E.- EPP E.- EPP
Normal Desvíos: (Posibles desvíos)

1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Normal

4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Normal

7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

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