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FORMATO Código : S3.2-F-010

Versión : 01
SOLICITUD DE ADMISIÓN DE Fecha aprob.: 12/08/2022
Página : 1 de 1
PRACTICANTES
FECHA TIPO DE PRÁCTICAS ÓRGANO/UNIDAD ORGÁNICA

Datos Personales del Postulante

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES COMPLETOS

GÉNERO ESTADO CIVIL N° DNI FECHA DE NACIMIENTO

( ___ ) F ( ___ ) M ( __ ) Soltero/a ( __ ) Casado/a
LUGAR DE NACIMIENTO
DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO

DOMICILIO ACTUAL
DIRECCIÓN N°/ LT/MZ DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO

TELÉFONOS TELÉFONO (REFERENCIAL) CORREO ELECTRÓNICO

Datos Académicos y Laborales del Postulante

FORMACIÓN ACADÉMICA
Profesión:
( ___ ) Carrera Universitaria
Institución de procedencia:
Profesión:
( ___ ) Carrera Técnica
Institución de procedencia:
Grado académico obtenido:
CONOCIMIENTOS

TIPO DE PRÁCTICAS
( ___ ) Practicante Profesional Fecha de egreso:
( ___ ) Practicante Pre profesional Ciclo de estudios:

Declaraciones Juradas
COMPLETAR SEGÚN CORRESPONDA SI/NO
Registro Antecedentes Policiales
Registro Antecedentes Penales, según lo dispuesto por la Ley Nº 29607
Registro Antecedentes Judiciales
Me encuentro incurso en las Prohibiciones e Incompatibilidades establecidas en la Ley N° 27588 y su Reglamento D.S. N° 019-
2002-PCM
Me encuentro inscrito en el Registro de Deudores Alimentarios Morosos - REDAM, de acuerdo a la Ley N° 28970
Me encuentro inmerso en casos de Nepotismo, de acuerdo a la Ley N° 26771
Cuento con parientes dentro del Cuarto Grado de Consanguinidad, Segundo de Afinidad y/o Cónyuge laborando en el
INGEMMET
Soy Licenciado de las Fuerzas Armadas y cuento con certificación oficial emitida por la autoridad competente
Presento Discapacidad, estoy registrado en CONADIS y cuento con la certificación correspondiente, de conformidad con lo
dispuesto en la Ley N° 29973

Firma del postulante

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Nota:
 Los datos consignados en la presente, tienen carácter de Declaración Jurada.