ASFIXIA PERINATAL

La asfixia perinatal se puede definir como la agresión producida al feto o al recién

nacido (RN) por la falta de oxígeno y/o la falta de una perfusión tisular adecuada.
Esto debido a que el intercambio gaseoso placentario o pulmonar esta disminuido o ha
cesado, produciendo una combinación de hipoxemia e hipercapnia. Si la hipoxemia es
severa, los tejidos periféricos y el tejido cerebral desarrollan un incremento en el
consumo de oxígeno, que conlleva a glicólisis anaeróbica y a la producción de acidosis
láctica. El ácido láctico difunde al torrente sanguíneo ocasionando acidosis metabólica.
Hablamos de asfixia perinatal porque ésta puede ocurrir antes del nacimiento, durante el
embarazo, el trabajo de parto y el parto, como también después del nacimiento.

Cuando el episodio de hipoxia-isquemia asociado a la asfixia es suficientemente grave para

dañar el cerebro del RN, éste presenta obligatoriamente en las primeras horas de vida una
encefalopatía neonatal, que, por la naturaleza y el momento de su origen, denominamos
encefalopatía hipóxicoisquémica (EHI) perinatal. El término “encefalopatía” denota una
disfunción neurológica aguda de gravedad variable que se caracteriza por dificultad para
despertar o mantener la vigilia, dificultad para iniciar o mantener la respiración (depresión
respiratoria), alteración del tono muscular y de las respuestas motoras, de la reactividad y los
reflejos, de la capacidad de alimentación y, con frecuencia, convulsiones.3

EPIDEMIOLOGIA:

La agresión asfíctica alrededor del nacimiento y su correlato clínico, la encefalopatía hipóxico-

isquémica, moderado o grave, afectan aproximadamente a cerca de 1 cada 1000 recién
nacidos a termino o casi a término en países desarrollados. En países de bajos recursos esta
condición es mas frecuente (5-10/1000). La letalidad de la asfixia perinatal severa puede ser
tan elevada como 75% y las secuelas neurológicas a largo plazo en los supervivientes alcanzan
entre un 60% y un 100%. En nuestro medio la frecuencia de EHI es de 1 a 1.5 por 1000 recién
nacidos vivos (INMP)

CAUSAS:
FISIOPATOLOGIA:
La cadena de eventos que conducen a la EHI comienzan con disminución de la perfusión
placentaria y asfixia fetal más comúnmente durante el parto que, si no se corrigen a tiempo,
provocan disminución subsecuente del gasto cardiaco y del flujo sanguíneo cerebral y
sistémico con disminución del suministro de oxígeno y glucosa al cerebro y demás órganos. Si
la disminución del flujo sanguíneo cerebral es moderada se produce una derivación de la
sangre de las arterias cerebrales anteriores a las posteriores para mantener la perfusión
adecuada del tallo cerebral, cerebelo y ganglios de la base y las lesiones están confinadas a los
hemisferios cerebrales.

La cadena de eventos que conducen a la EHI comienzan con disminución de la perfusión

placentaria y asfixia fetal más comúnmente durante el parto que, si no se corrigen a tiempo,
provocan disminución subsecuente del gasto cardiaco y del flujo sanguíneo cerebral y
sistémico con disminución del suministro de oxígeno y glucosa al cerebro y demás órganos. Si
la disminución del flujo sanguíneo cerebral es moderada se produce una derivación de la
sangre de las arterias cerebrales anteriores a las posteriores para mantener la perfusión
adecuada del tallo cerebral, cerebelo y ganglios de la base y las lesiones están confinadas a los
hemisferios cerebrales. La asfixia fetal produce disminución abrupta del flujo sanguíneo
cerebral con daño de los ganglios de la base y el tálamo. La disminución mantenida del flujo
sanguíneo cerebral inicia una cascada de eventos que incluyen en la fase aguda disminución
del suministro de oxígeno y glucosa al cerebro con activación del metabolismo anaeróbico y
disminución de trifosfato de adenosina y elevación del ácido láctico. El descenso de trifosfato
de adenosina reduce el transporte transcelular con acumulación de sodio, agua y calcio.
Cuando la membrana se despolariza, las células liberan glutamato y el calcio entra en la célula
a través de los canales del N-metil D aspartato. Si esta cascada de eventos se mantiene, el
daño cerebral se conoce como excitocitoxicidad. La peroxidación de los ácidos grasos libres
mediante los radicales libres de oxígeno produce daño celular adicional. La culminación de
fallo energético, con acidosis, liberación de glutamato, peroxidación de los lípidos y los efectos
tóxicos del óxido nítrico, conducen a la muerte celular vía necrosis y activación de la cascada
apoptótica
La evolución de la EHI se divide en 3 fases (fig. 5), aunque en realidad sea un continuum en el
que puede haber interferencias entre las mismas. La primera fase tiene una duración de 6 h y
se caracteriza por una disminución del flujo sanguíneo al feto causando una hipotensión
arterial sistémica y pérdida de la autorregulación en la circulación cerebral. La isquemia
cerebral produce hipoxia, acidosis y dano˜ cerebral como consecuencia del fallo energético
primario. La falta de oxígeno se suple mediante el metabolismo anaeróbico causando acidosis
láctica, depleción de ATP, acúmulación de Na+ , Ca++ , agua e inhibición de la recaptación de
neurotransmisores con hiperexcitabilidad neuronal secundaria. La entrada masiva de Ca++
intracelular produce una activación de lipasas, de NO-sintasa, producción de radicales libres,
disfunción mitocondrial y liberación de sustancias apoptogénicas. En una segunda fase (6-48 h)
se mantiene el estado de excitotoxicidad, empeora la función mitocondrial y el estrés oxidativo
secundario a alteraciones del potencial de membrana con una reducción de la síntesis de ATP
en un entorno de alcalosis intracelular a pesar de la adecuada oxigenación. Finalmente, hay
una tercera fase, que puede durar días, semanas e incluso meses, caracterizada por la
presencia de inflamación y cambios epigenéticos que conducen a alteraciones en el
crecimiento axonal, neurogénesis y sinaptogénesis

CUADRO CLINICO

DIAGNOSTICO

CRITERIOS:
El Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos publicó un resumen
ejecutivo que describe los signos neonatales y los factores contribuyentes
utilizados para establecer eventos hipóxico-isquémicos agudos en bebés a
término y prematuros tardíos (edad gestacional [EG] ≥35 semanas) que
probablemente resultarían en hipoxia-isquemia encefalopatía (EHI) 

COMPROMISO MULTISISTEMICO:

SINDROME CLINICO DE DESORDEN FUNCIONAL CEREBRAL:

Respuesta inespecífica del cerebro a una lesión originada por múltiples causas. Irritabilidad,
llanto anormal, letargo, estupor, dificultad para alimentarse, palidez, cianosis, hipotonía,
succión disminuida, taquipnea, apnea, hipotermina, diaforesis, hiporeflexia, temblores,
convulsiones, coma

MANIFESTACIONES CARDIOVASCULARES:

Alteración en la contractilidad del miocardio y la dilatación de este, hipotensión, bradicardia,

insuficiencia cardiaca derecha, soplo auscultable en el borde izquierdo del esternón
( regurgitación tricúspidea por compromiso del musculo papilar)

SISTEMA RESPIRATORIO

Hipertensión pulmonar persistente

MANIFESTACIONES RENO-VASCULARES:

Oliguria, retención nitrogenada e hipertesion, poliuria con desequilibrio electrolitico, parálisis

vesical.

MANIFESTACIONES HEMATOLOGICAS Y HEPATICAS:

Leucopenia, leucocitosis con desviación izquierda y trombocitopenia, consumo de productos

de coagulación e incluso CID. Elevación de transaminasas, GGT, amonio, disminución de
protrombina

MANIFESTACIONES INTESTINALES

Retraso en el vaciamiento gástrico, enterocolitis necrotizante

COMPROMISO METABOLICO:

Acidosis metabólica, hipoglicemia e hipocalcemia

Los recién nacidos con EHI moderada presentan un riesgo de muerte del 10% y un riesgo de
discapacidad en los supervivientes del 30-40%, mientras que los neonatos con EHI grave tienen
riesgo de muerte de casi el 60% y la gran mayoría que sobreviven tendrán discapacidad
permanente.

Resonancia magnética (RM). En el presente, la RM convencional (secuencias eco del espín) es

la principal herramienta para determinar el momento, la etiología y extensión del daño
cerebral en la EHI. Combinada con la USC ofrece las mejores posibilidades de detectar y
caracterizar las lesiones estructurales del SNC, y su principal ventaja es que permite
caracterizar con precisión la localización, la extensión y la gravedad del daño cerebral, lo cual
tiene un marcado valor pronóstico.
DEFINICION:
-El término asfixia perinatal se refiere a la interrupción del intercambio gaseoso que tiene lugar
específicamente alrededor del nacimiento, que se manifiesta en el feto o en el recién nacido
(RN) como hipoxemia, hipercapnia y acidosis láctica por hipoperfusión tisular.

-Cuando el episodio de hipoxia-isquemia asociado a la asfixia es suficientemente grave para

dañar el cerebro del RN, éste presenta obligatoriamente en las primeras horas de vida una
encefalopatía neonatal, que, por la naturaleza y el momento de su origen, denominamos
encefalopatía hipóxico-isquémica (EHI) perinatal.

EPIDEMIOLOGIA:
La agresión asfíctica alrededor del nacimiento y su correlato clínico, la EHI, afecta
aproximadamente 1 cada 1000 recién nacidos en países desarrollados, en países de bajos
recursos esta condición es más frecuente 5-10/1000.

La letalidad de la asfixia perinatal severa puede ser tan elevada como 75% y las secuelas
neurológicas a largo plazo en los supervivientes alcanzan entre un 60 y un 100%. En nuestro
medio la frecuencia de EHI es de 1 a 1.5 por 1000 recién nacidos vivos (INMP).

NEUROIMAGEN

RM : En el presente, la RM convencional es la principal herramienta para determinar el

momento, la etiología y extensión del daño cerebral en la EHI.

Por lo general, la resonancia magnética del cerebro se realiza entre los cuatro y siete días de
edad, cuando aún son evidentes las anomalías en las imágenes ponderadas por difusión, y
después de que el RN haya completado la hipotermia terapéutica.

EEG  : la  electroencefalografía (EEG) puede ayudar a distinguir las convulsiones neonatales de

otros fenómenos y también puede identificar las convulsiones subclínicas. Aunque el EEG no es
útil para determinar la causa de la encefalopatía neonatal, puede proporcionar evidencia de la
presencia y gravedad de la encefalopatía, así como también proporcionar información de
pronóstico. 

Estudios del flujo sanguíneo cerebral  La medición de la velocidad del flujo sanguíneo
cerebral (VFSC) y/o de los índices de resistencia (IR) aportan información pronóstica de la EHI.
Los patrones anormales son el aumento de la VFSC, la disminución de los IR, la ausencia de
flujo diastólico o la presencia de un flujo diastólico invertido. Un IR menor de 0,55 en las
primeras 62 horas de vida predice un pronóstico adverso con una sensibilidad del 100% y una
especificidad del 81%.

Marcadores bioquímicos: Los más estudiados corresponden a proteínas específicas liberadas

por lesión de la membrana o desde el citosol de diversas células del SNC. La determinación en
LCR es preferible y la presencia de altas concentraciones señala la existencia de daño
estructural de las células neurales en las que se ubica la proteína medida. Las proteínas que
han mostrado mayor utilidad diagnóstica y pronóstica en la agresión HI son la enolasa
neuronal específica, la CK-BB, la proteína S-100 y la IL-6.

MANEJO
Actualmente, la hipotermia es la única terapia empleada en las unidades de cuidados
intensivos neonatales, gracias, principalmente, a su capacidad para disminuir la acumulación
de aminoácidos excitatorios y a su efecto antioxidante, antiinflamatorio y antiapoptótico.

HIPOTERMIA TERAPEUTICA
El origen de la hipotermia como terapia neuroprotectora neonatal surge del descubrimiento
de la puesta en marcha de un mecanismo endógeno de enfriamiento por parte del recién
nacido que ha sufrido algún daño durante el nacimiento. Su efecto neuroprotector está
relacionado principalmente con la reducción del metabolismo cerebral, con un descenso del
5% por cada grado de temperatura, consiguiendo de esta forma modular algunas de las rutas
metabólicas lesivas desencadenadas tras la asfixia.

Un punto clave para ser utilizada como terapia frente a la EHI radica en su notable poder
antioxidante y antiinflamatorio y en su capacidad de atravesar la barrera hematoencefálica y
de llegar al sistema nervioso central.

ALOPURINOL
La base sobre la que se sustenta la utilización de alopurinol como terapia frente a la EHI es su
efecto inhibitorio sobre el enzima xantina oxidasa, implicada en el daño oxidativo. Además,
este medicamento posee la capacidad de quelar el hierro libre y de actuar como secuestrador
de radicales hidroxilo.

ERITROPOYETINA:c

El uso tanto de la EPO como de la EPO recombinante humana (rhEPO) en la EHI se fundamenta
en su acción a través de su receptor, presente en neuronas y glía, capaz de desarrollar una
potente actividad antiapoptótica (favoreciendo la transcripción de genes antiapoptóticos Bcl-2
y Bcl-xL), así como antiinflamatoria y antioxidante. Además de su efecto neuroprotector, la
EPO es capaz de promover procesos reparativos a largo plazo, tales como la angiogénesis, la
oligodendrogénesis y la neurogénesis.
 CELULAS MADRE

Esta terapia podría facilitar la reparación y la regeneración del tejido cerebral dañado tras la
agresión hipóxico-isquémica, a través de su interacción con células del sistema inmunitario
localizadas en órganos alejados del cerebro tales como el bazo, alterando de esta forma la
respuesta inmune/inflamatoria.

N- ACETILCISTEÍNA:

Respecto a su aplicación junto con hipotermia, la NAC mostró una mayor reducción en el
volumen cerebral infartado al comparar el grupo de terapia combinada con los grupos que solo
recibieron un tratamiento. 

GASES NOBLES:

Gases nobles como el xenón y el argón han demostrado efectos neuroprotectores en modelos
experimentales de HI neonatal. Numerosos trabajos han evaluado la posibilidad de utilizar el
xenón como agente, debido a su capacidad de disminuir la excitotoxicidad post-HI mediante la
modulación de los receptores glutamatérgicos NMDA