HABITOS DE LOS TRABAJADORES PARA PREVENCIÓN INTEGRAL USO Y CONSUMO

DE ALCOHOL Y DROGAS

NOMBRE: _________________________________ CI #: ___________________________

FECHA: _________________________________________

CARGO: __________________________________ ÁREA: ______________________

¿USTED CONSUME ALGUNA DE ESTAS SUSTANCIAS? SU FRECUENCIA DE CONSUMO ES:

TABACO SI NO NO UNA VEZ AL AÑO SI NO

ALCOHOL SI NO 2 A 12 VECES POR AÑOS SI NO

MARIHUANA SI NO MENSUAL SI NO

COCAINA SI NO SEMANAL SI NO

OTRA SI NO DIARIA SI NO

ESPECIFIQUE: _________________________________________________________

HAY FACTORES PSICOSOCIALES QUE LE AFECTAN SU TRABAJO PARA HACER CONSUMIR:

SI NO

USTED PIENSA QUE TIENE UN PROBLEMA DE CONSUMO: SI NO

SI TIENE UN PROBLEMA DE CONSUMO, QUIERE RECIBIR AYUDA: SI NO

HA RECIBIDO CAPACITACION SOBRE CONSUMO DE DROGAS: SI NO

NOTA: TODOS LOS DATOS SON CONFIDENCIALES

FIRMA DEL FUNCIONARIO: _________________________________