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tu salud,
nuestro compromiso!
HOSPITAL
UNIVERSITARIO
DEPARTAMENTAL DE NARSÑO E.S.E.

H.U.D.N
Correspondencia Despachada
San Juan Pasto, agosto de 2022 Vigencia: 2022- Consecutivo: D-
2631
Consecutivo: 0-2631
Fecha de
23108/2022-08:30 AM
Radicación:
REPORTE
PRESUNTO
Señores: Asunto
ACCIDENTE DE
TRABAJO
Nueva EPS LEIDY JOHANA-
Firmado por:
Cra 36 N° 14 49 AV Panamericana RECURSOS HUM
Destinatarios
La Ciudad Externos:
NUEVA EPS-(PASTO)
Radicador: NANCY ROMERO
_

Asunto: Reporte presunto accidente de trabajo.

Cordial de saludo,

De la manera más respetuosa remito reporte de presunto accidente de trabajo de INES

AMPARO GUERRERO identificada con cedula 30707994, ocurrido el 20 de agosto de 2022. Se
anexa reporte (1 folio).

Cordialmente,

\--npvt. ISC2)171- CJ
LEIDY JOHANA LONDONO CAMACHO
Profesional Especializado SST

CALLE 22 No. 7 - 93 Parque Bolivar - San Juan de Pasto / Nariño

1Conmutador 7333400 * Fax 7333408 y 7333409
wwwhosdenar.gov.co *mait hudn@hosdenar.gov.co
 .,

Ir PoSITIVA
Línea e3g3uorn
a A0R0L r Fecha de reporte: 23/08/2022 Estado: Proce¿E o
Bogotás 1i Fecha de impresión: 23/08/2022 •
S.A COMPAÑIA DE SEGUROS Resto del pais 01 8000 111170 : , Número de radicación. 6842345
,
. NIT 860.011.153-6 Desde su Celular #533 1 Id Accidente de Trabajo : -
Id del Siniestro: -
FORMATO DE INFORME PARA ACCIDENTE DE TRABAJO DEL EMPLEADOR O CONTRATANTE
Dílijenciado Por Formulario Web - EMPRESA : EPS NUEVA E.P.S S.A.
í
AFP COLPENSIONES ADMINISTRADORA COLOMU ARL POSITIVA COMPAÑIA DE SEGUROS S.A./ARL •
I IDENTIFICACIÓN GENERAL DEL EMPLEADOR CONTRATANTE O'COOPERATIVA
No documento Tipo de Doc Nombre o razon social Tipo de vinculación
891200528 N HOSPITAL UNIVERSITARIO DEPARTAMENTAL DE NARIÑO EMPR Empleador
Gir:eCción sede pr;(nciPál. — ^ . .' Dirección reportada
CL 22 7 93 PQ BOLI VAR .
Actividad económica (Sede principal) Código
EMPRESAS DEDICADAS A ACTIVIDADES DE LAS INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE
3851101
SALUD, CON INTERNACION INCLUYE HOSPITALES GENERALES, CENTROS DE ATENCION MEDICA
n o -rsi A e`slk I!, e, .. , . ,. ., . ,
Teléfono Fax E-mail , Departamento ' Municipio Zona
7333400 7333408 Ilondono@hosdenar.gov.co NARIÑO : PASTO . ... ...Urbana
,. .„„ ......
Son Íos datos del C.T. los mismos de la sede principal? Dirección del centro de trabajo
SI, i CL 22 793 pq BOLIVAR„ , . .... , ......, .,.. ... ....... , ..... ....
Actividad económica del centro de trabajo Código
EMPRESAS DEDICADAS A ACTIVIDADES DE LAS INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE
3851101
SALUD, CON INTERNACION INCLUYE HOSPITALES GENERALES, CENTROS DE ATENCION MEDICA
,r-snm.Avi ininc runnhine
Teléfono Fax E-mail Departamento Municipio Zona
7333400 7333408 NARIÑO PASTO . Urbana
II INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE SE ACCIDENTÓ
No tumento Tipo de Doc Fecha de nacimiento Sexo Tipo de vinculación
307 7994
......... , C 09/01/1955 F (1) Dependiente
Pri apellido Segundo apellido Primer nombre Segundo nombre
GUERRERO-.. . .INES
. .. ... AMPARO , .
1
Direóción - Correo electrónico Teléfono Fax
I
CLL 18 28 - 33 APTO 402 CENTRO . iguerrero@hosdenar.gov.co
_ . 3113273491
Depa amento . Municipio Zona Fecha de ingreso a la empresa Salario mensual Jornada habitual
NARIÑO . PASTO. , : Urban 91/06/2013 1.886.134 <(1).Diurna
Ocupáción Código
AUXILIARES ADMINISTRATIVOS Y AFINES 4123
III INFORMACIÓN SOBRE EL ACCIDENTE DE TRABAJO (AT) ' •
Fechá del accidente Hora del accidente Dia de la semana Jornada en que sucede Realiza su labor
20/0/2022 16:00 : Sábado (1) Normal Si
'6eU.p 'Ción * SIN INFORMACIÓN Tiempo laborado Lugar donde ocurre el AT
no habitual
.„ ..... ..1...._ ....._,. ;1 09:00 Fuera de la empresa
Mecanismo forma del AT Tipo de lesión ' Sitio Tipo de accidente .
(1) daida de personas . (90) Lesiones multiples , (9) Otro(s): CHORRO DEL BUI (4) Recreativo o cultural
Pái:teciel cuerpo afectada í Agente del accidente
(6) Ubicaciones multiples ' (6) Otros agentes no clasificados
'DePíriainento . -. - Municipio Zona AT Mortal ' Fecha mortal
NAR ÑO , PASTO Urbana (2)No ,
IV DESCIPCIÓN DEL ACCIDENTE
PARTICIPANDO DE ACTIVIDAD PROGRAMADA POR BIENESTAR SOCIAL, ME ENCONTRABA EN CAMINATA ECOLÓGICA EN SITIO
DENOMINADO EL CHORRO DEL BURRO UBICADO EN EL DEPARTAMENTO DEL CAUCA, DESPUÉS DE PERMANECER UN TIEMPO EN EL
LUGAR, PROCEDI A REGRESARME POR LA URGENCIA DE BUSCAR UN BAÑO, EN EL CAMINO ME TROPECÉ CON UN PALO CON EL CUAL
ME GOLPEE LA CABEZA, ME CAI HACIA ATRÁS Y ME LASTIMÉ EL BRAZO Y PIERNA IZQUIERDA, PRESENTO MORETONES Y RASPONES

Datosidel jefe inmediato

Nombres Apellidos 1. Correo electrónico Teléfono

Hubo ersonas que presenciaron el accidente? Si

Testigos 1 ELIANA SANCHEZ Tipo Doc C N° Doc 59833458
Testigos 2 Tipo Doc N° Doc
Responsable LEIDY LONDOÑO CAMACHO Firma Tipo Doc e N° Doc 59310636
Si usted requiere actualizar información relacionarla con los módulos I y fi del formulario, por favor acérquese al punto de atenCión más cercano y solicite el Formularlo de novedades de ingreso del
Irabajactbr dependiente a la administradora de riesgos laborales, marcando el campo aclualización y diligenciando los dalos correctos. O e través del portal web da afiliaciones.

En cumlimiento del art. 14 Ley 472 de 2015 se recuerda la obligatoriedad de reporte de accidentes graves y modales y de enfermedades laborales directamente a la Dirección Territorial y oficinas
especia s correspondientes dentm de los dos (2) días hábitos sionienles al evento o recibo del diaonóstico de la enfermedad