MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES

DIRECCIÓN GENERAL DE EPIDEMIOLOGÍA Nº000000

PROGRAMA NACIONAL DE ENFERMEDADES TRANSMITIDAS 1
POR VECTORES (LEISHMANIASIS)

HOJA DE ADMINISTRACIÓN Y CONTROL DE MEDICAMENTOS Formulario N° 3

Establecimiento de Salud: CENTRO DE SALUD ENTRE RIOS
Departamento: COCHABAMBA Provincia CARRASCO
Municipio: ENTRE RIOS Red de Salud: V - IVIRGARZAMA
Apellido Paterno: MIRANDA Sexo: MASCULINO Edad: 26
Apellido Materno: NOGALES Peso: 65 Ocupación AGRICULTOR
Nombres: ABRAHAN Procedencia: ENTRE RIOS
Diagnóstico (Forma Clínica de Leishmaniasis): CUTANEA
Días Fecha Nº de ampollas/ ml Dosis/ml Firma del paciente
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Total medicamento utilizado:
Observaciones:

Nombre y Cargo de la persona encargada de la administración del medicamento. Firma y Selllo

DECLARO HABER RECIBIDO A CONFORMIDAD LA CANTIDAD DE LOS MEDICAMENTOS POR LOS DÍAS INDICADOS

ABRAHAN MIRANDA NOGALES

Nombres y apellidos del paciente Firma o huella dactilar del paciente

Sello del Servicio de Salud

 INSTRUCTIVO DE LLENADO
HOJA DE ADMINISTRACIÓN Y CONTROL DE MEDICAMENTOS
INSTRUCCIONES DE LLENADO

Esta hoja debe ser llenada por el personal de salud que se hará cargo de la administración del medicamento al paciente de man era diaria. Debe ser
entregada junto a la hoja No 2 de Tratamiento de la ficha epidemiológica a las diferentes instancias y deben llegar ambas al SEDES y al Programa
Nacional de Vigilancia y Control de Leishmaniasis ya que son el descar- go del uso racional del medicamento.

Establecimiento de Salud. Anotar de manera literal y completa el nombre del Estableci- miento de Salud, Departamento, Provincia, Municipio y Red de
Salud a la que pertenece.

En los Datos del paciente anotar: Apellido Paterno, Apellido Materno, Nombres, Edad, Sexo, Peso actual, en las casillas correspondientes. Así mismo,
anotar la Procedencia y la Ocupación actual del paciente.

Diagnóstico (Forma clínica de Leishmaniasis). Anotar de manera literal y con letra clara el tipo de diagnóstico con el que iniciará tratamiento el paciente.

Se podrá ver que la hoja de reporte de enfermería cuenta con 30 filas, que deben ser utiliza- das para cada día de tratamiento según necesidad. En
estas debe ir registrada la fecha, (día/ mes/año), el número de ampollas acumuladas reportada en ml, la dosis /ml. Finalmente la firma de constancia
del paciente. En la última fila registrar el Total de Medicamentos Uti- lizados que corresponderá al número total de ampollas, frascos y/o tabletas, según
el uso.

Observaciones. Utilizar este espacio para anotar alguna eventualidad referida al tratamien- to utilizado en el paciente.

Finalmente registrar los datos referentes al: Nombre completo y cargo de la persona res- ponsable de la administración del medicamento, su firma y
sello, como también los Sellos de la Institución. Son de suma importancia debido a que son el descargo del uso racional del medicamento.

A la culminación del Tratamiento el paciente debe firmar o dejar su huella dactilar si es que no sabe o no puede firmar, como constancia de haber
recibido tratamiento en las can- tidades y por los días declarados en el presente formulario.

REMISIÓN DE COPIAS:

Copia N°1 (Original) Debe ser remitida al Ministerio de Salud y Deportes

Copia N°2 (Copia) Se queda con el paciente
Copia N°3 (Copia) Debe ser remitida al Servicio Departamental de Salud
Copia N°4 (Copia) Se encuentra en archivo del Servicio de Salud