INFORME INVESTIGACIÓN PÉRDIDA ACCESORIOS NEURONAVEGADOR

OBJETIVO: Realizar investigación del suceso de la pérdida de los accesorios del neuronavegador
del área de central de esterilización-cirugía.

ALCANCE: Durante los días del 15 al 21 de julio se realizaron las siguientes actividades en aras
de desarrollar el objetivo:

 Inspección presencial del área cirugía-central de esterilización.

 Inspección de cámaras
 Entrevistas a colaboradores del área de forma individual y grupal
 Cruce de información.
 Levantamiento de hallazgos
 Recomendaciones y plan de mejora

UBICACIÓN: Central de esterilización-área de cirugía.

FECHA: Del 15 de julio hasta 21 de julio

PERSONAL AUDITOR:

 Lizeth Escamilla: Coordinadora administración de personal.

 Víctor Fontalvo-Edgar Arce: Departamento de seguridad.
 Karen Martínez: Biomédica
 Leonardo Sánchez-Asesor jurídico.
 Zamira Amaya: Control Interno

HECHOS:
El día 22 ingresa al área de cirugía específicamente a la central de esterilización accesorios del
neuro navegador compatibles con resonador magnético, de acuerdo a acta de entrega por parte
de biomedicina recibida por la instrumentadora quirúrgica Sisibeth Andrade.
El día 14 de julio a las 8:00 AM se requieren dichos accesorios para realizar procedimientos
quirúrgicos en nuestra brian suit frente a lo cual el equipo de central de esterilización informa
que no se encuentra en su poder, hechos que originan la presente investigación.

PERSONAL DEL ÁREA DE CENTRAL DE ESTERILIZACIÓN: Directamente involucrados.

COLABORADOR CARGO
Ana Soto Guillen Instrumentadora
Sisibeth Andrade Velilla Instrumentadora
Ingris Espeleta Zambrano Aux. de enfermería
Mónica Rizzo Caamaño Aux. de enfermería
Gisell Calderón Sierra Aux. de enfermería
Katherine Meza gutierrez Aux. de enfermería
Dangellys Cuadrado Mejía Aprendiz SENA
Estefania Molina Daza Aprendiz SENA
Bety Zabaleta Líder del área

FUNCIONAMIENTO DEL PERSONAL DEL ÁREA:

 Las instrumentadoras laboran en jornada de 8 horas diarias de lunes a sábado (una en la

mañana y una por la tarde), ejerciendo las funciones recibo y entrega de los MAOS,
esterilización de materiales, organización de insumos, instrumentales y dispositivos.
 Las auxiliares de enfermería tienen un horario corrido (12 horas), corrido (12 horas)
descanso, libre ejerciendo funciones de apoyo a las instrumentadoras quirúrgicas en el el
desarrollo de las jornadas de trabajo.
 Las aprendices laboran en jornada de 8 horas diarias de lunes a sábado (una en la
mañana y una por la tarde), ejerciendo las funciones de apoyo en las actividades del
área.

DESARROLLO DE LA AUDITORÍA:

1.- INSPECCIÓN PRESENCIAL DEL ÁREA:

 Puertas sin seguridad.

 Fácil acceso al área.
 Se realiza revisión exhaustiva del área en busca del equipo sin resultados positivos.
 Se evidencia presencia de personal de proveedores dentro del área
 Se realiza inspección de los libros de registros de entrada y salida de equipos del área.
 Se realiza revisión de los grupos de wp del equipo donde se evidencia la socialización del
ingreso del equipo al área de la central de esterilización.
2.- INSPECCIÓN DE CÁMARAS:
Se realizó inspección de cámaras entre los días 6 de mayo y 13 de mayo, se realiza trabajo de
campo así:
1.- Inspección de cámara pasillo principal ingreso trabajadores donde se observa el ingreso de
los soportes de las casas comerciales sin ningún tipo de control, el retiro de productos, insumos
y materiales sin rótulos de identificación
2.- Inspección a cámara pasillo lateral salida de desechos donde se observa la salida en
diferentes días de material de desecho sin poder identificar claramente su interior
3.-Se realizó estudio de seguridad durante siete días aleatoriamente horas diurnas y nocturnas
al especialista del área y soporte de la casa comercial de Johnson & Johnson.

3.-ENTREVISTAS INDIVIDUAL Y GRUPAL A COLABORADORES-CRUCE DE INFORMACIÓN:

Se realizó entrevista a las instrumentadoras, auxiliares de enfermería, aprendices SENA, líder del
área equivalentes al 55,5% del personal que labora en el área, las cuales están anexas y hacen
parte integral del presente informe, las conclusiones de dicha entrevista son las siguientes:
Sisibeth Andrade, Ana Soto, Dangellys Cuadrado Mejía, Mónica Rizzo Caamaño y Bety Zabaleta
Se indagó acerca del tiempo de vinculación en la institución, funciones desempeñadas, manejo
seguridad del área, versión libre y espontanea de lo que ocurrió en el hecho, acciones de mejora
implementada, metodología de trabajo, de las cuales se obtuvo la siguiente información:
 Las instrumentadoras son personas antiguas de estar vinculadas en la institución.
  Los colaboradores conocen los procedimientos y protocolos de manejo del área.
 Dieron fe del ingreso de la caja con los accesorios al área (excepto la líder del servicio
Bety Zabaleta, quien manifiesta que nunca tuvo conocimiento del ingreso del accesorio
sal servicio)
 Manifiestan que el día de la jornada de limpieza no estaba ubicado en el espacio donde
inicialmente lo habían visto, sin embargo, no alertaron a nadie acerca de la ausencia de
la caja con los accesorios.
 Las colaboradoras Sisibeth y Ana Soto indicaron que solo ellas habían realizado la
búsqueda en el área y en otras áreas de la institución.
 Las entrevistadas indican que las personas que fungen como ingenieros de soportes de
las casas comerciales una semana antes de las entrevistas tenían acceso al área de
central de esterilización.
 Al preguntarse sobre la pérdida de los accesorios de neuro navegador todas coinciden en
informar que no tienen conocimiento de que sucedió, no refieren un sospechoso, que no
saben qué pudo a ver sucedido, que cualquier persona del área pudo habérsela llevado
toda vez que todo el personal de cirugía tiene acceso al área incluyendo especialistas.
 Manifiestan que el personal de cirugía en las horas de la noche ingresa al área de
esterilización a descansar.
 En las horas de la noche no se cuenta con una persona responsable del área de central
de esterilización por ende no hay control de lo que ingresa y sale de esta área.


4.- HALLAZGOS:

 Porcentaje muy bajo de seguridad en el área.

5.-RECOMEDACIONES

 Radicación de denuncia penal por parte de la institución por la pérdida de los accesorios
en cuestión.
 Decisión radical de la desvinculación del personal a cargo del área de central de
esterilización y quienes tenían a cargo la custodia de los accesorios.
 Prohibir y /o restringir la entrada de personal externo al área.


6.-ANEXOS

 Actas de entrevistas.

Atentamente,

LIZETH ESCAMILLA ZAMIRA AMAYA

EDGAR ARCE MUÑOZ