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N°_________

ANEXO N° 04

DEVOLUCIÓN DE BIENES PATRIMONIALES

I. DATOS DEL SERVIDOR QUE ENTREGA EL BIEN FECHA :

14 /03 /2022
APELLIDOS Y NOMBRES: UNIDAD EN LA QUE LABORA:
Otero Damián, Sahara del Pilar Cajamarca

II.DESCRIPCIÓN DEL BIEN PATRIMONIAL


N° DE CÓDIGO DESCRIPCIÓN MARCA MODELO SERIE ESTADO
ORDEN PATRIMONIAL DEL BIEN
(*)

Nota.- El servidor es responsable del buen (*) B: BUENO R: REGULAR M: MALO


Uso de los bienes asignados. Cualquier B1- En uso R1- En Uso M1- Para Trámite
Movimiento dentro o fuera de la institución B2- Sin uso R2- Sin Uso de Baja.
B3- Excelente R3-Excelente M2- Baja Anterior
Debe ser comunicado al área de Control
B4- Sin Movimiento R4- Reparable
Patrimonial o al que hiciera de sus veces, bajo responsabilidad.

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ENTREGUÉ CONFORME RECIBÍ CONFORME

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VºBº DE CONTROL PATRIMONIAL

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