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AUTORIZACIÓN CONSULTA EXTERNA POR UTILIZAR EN

LA IPS
No. Autorización Fecha y Hora: 26 Abr 2022 16:51 PM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 37547093
Nombre : GLADYS MARIN SANCHEZ Fecha Nacimiento : 25 May 1977
Dirección : CR 27 NO 84 18 CNJ TERRANOVA BRR Telefono :0
DIAMANTES II
Departamento : SANTANDER Municipio : Bucaramanga
Telefono Celular : 3107590349 E-Mail : gladys12ms@gmail.com
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : CLINICA SAN PABLO SA Nit : 890211722 Código : 4102
Dirección : CR 38 48 76 Telefono : 6972962
Municipio : Bucaramanga Departamento : SANTANDER
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Llamar a solicitar autorización Regimen : Contributivo - POS - Evento
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 23 Oct 2022
Diagnosticos :F41.9 Nap Anterior : 04102-2212920824
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 04262022157727
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre

8903840000 1 CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR ESPECIALISTA EN PSIQUIATRIA

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Cuota Moderadora Valor : 3700
Semanas Cotizadas : 56 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : GennyLuC Cargo o Actividad : Cargo General
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES