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REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACIÓN UNIVERSITARIA


UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL “RÓMULO GALLEGOS” COSECA SALUD
VICERECTORADO ACADEMICO
COSECA SALUD
AREA CIENCIAS DE LA SALUD

REGISTRO DE ACTIVIDADES, SEGUIMIENTO Y CONTROL DE ASISTENCIA MS-006


Apellidos y Nombres del Estudiante: ________________________________________________ C. I.: _________________ Año o Semestre de estudio: ___________________________
Título del Proyecto: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________
Nombre de la Comunidad: _________________________________ Parroquia: _____________________________________ Municipio: _____________________________________________
Estado: _________________________
Nombre Tutor(a) Académico: _____________________________________________________________ C.I.: ________________________ Teléfono: ________________________________
Nombre Tutor(a) Comunitario: _____________________________________________________________ C.I.: ________________________ Teléfono: ________________________________
Nombre Tutor(a) Institucional: _____________________________________________________________ C.I.: ________________________ Teléfono: ________________________________

Fecha de Cumplimiento: Inicio: __________________ Culminación: ___________________ Semanas de duración del Servicio Comunitario: ___________________

Seman Fecha Día Hora de Nro. Horas Actividades especificas Firma Tutor(a)
Cumplidas Comunitario(a)
a Entrada Salida

En ______________________________________________________________ a los______ días del mes de______________________ de 201 . Cantidad de Personas atendidas:______________
_________________________ ___________________________ _________________________
Tutor(a) Académico(a) Tutor(a) Comunitario(a) Estudiante
REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL
“ROMULO GALLEGOS” COSECA SALUD
AREA DE CIENCIAS DE LA SALUD.

REGISTRO DE ACTIVIDADES Y ASISTENCIA


Apellidos y Nombres del Estudiante: ________________________________________________________________________________________ C. I.: ____________________________
Título del Proyecto: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________
Nombre del Centro de Producción: _______________________________________________________________________________________________________________________________
Nombre Tutor Comunitario: ____________________________________________________________________________________________ Teléfono: _______________________________

Nombre de la Tutora Académica: _______________________________________________________

Semana Fecha Horario Horas cumplidas Actividades especificas Aval Tutor Comunitario

En ______________________________________________________________ a los______ días del mes de______________________ de 2______

Firmas de: ___________________________ ___________________________ _________________________

Tutora Académica Tutor(a) Comunitario(a) Estudiante:

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