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BMJ 2011;343:d4163

22 AGO 11 | ¿Qué es "salud"?, ¿Debería modificarse la definición de salud de la OMS?

La definición de salud de la OMS como "estado de completo bienestar" ya no es adecuada dado el aumento de las
enfermedades crónicas. Un artículo publicado en The British Medical Journal, la opinión de expertos y la de
nuestros lectores.

Huber M, Knottnerus J. A.,Green L., ♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Ricardo Ferreira.

¿Cuál debería ser la definición de salud?

Introducción
La definición actual de salud de la OMS, enunciada en 1948, describe la salud como “un estado de completo bienestar
físico, mental y social y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades”. En ese momento, este enunciado fue
innovador por su amplitud y su ambición. Superó la definición negativa de la salud como ausencia de enfermedad e
incluyó las esferas física, mental y social. Aunque la definición ha sido criticada durante los últimos 60 años, nunca se
la adaptó. Las críticas actualmente se están intensificando y a medida que las poblaciones envejecen y los patrones de
enfermedad cambian esta definición puede ser incluso contraproducente.

Limitaciones de la definición de la OMS

La mayor parte de las críticas hacia la definición de la OMS son sobre lo absoluto de la palabra “completo” en relación
con el bienestar. El primer problema es que contribuye involuntariamente a la medicalización de la sociedad. La
exigencia de completo bienestar dejaría a la mayoría casi siempre con mala salud. Por lo tanto apoya las tendencias de
las industrias farmacéuticas y de tecnología médica, en asociación con las organizaciones profesionales, a redefinir las
enfermedades y ampliar las posibilidades del sistema sanitario. 

Las nuevas tecnologías de pesquisa detectan alteraciones a niveles que quizás nunca causen enfermedad y las
compañías farmacéuticas producen fármacos para trastornos que antes no se consideraban problemas de salud. Los
umbrales para intervenir tienden a descender -por ejemplo, para la presión arterial, los lípidos y la glucemia. El énfasis
persistente sobre el completo bienestar físico podría generar que grandes grupos de personas reúnan los requisitos
necesarios para pruebas de detección sistemática o para intervenciones costosas, lo que produciría mayor dependencia
médica y mayores riesgos.

El segundo problema es que desde 1948 la demografía de las poblaciones y la naturaleza de las enfermedades han
sufrido cambios considerables. En esa época las enfermedades agudas representaban la mayor carga de enfermedad y
las enfermedades crónicas llevaban a la muerte prematura. Desde entonces, los patrones de enfermedad cambiaron,
con medidas sanitarias tales como mejor nutrición, higiene y saneamiento y mejores intervenciones para la asistencia
sanitaria. La cantidad de personas que viven con enfermedades crónicas durante décadas está en aumento en todo el
mundo.

La norma actual es envejecer con enfermedades crónicas. Éstas son responsables de la mayor parte del gasto de los
sistemas sanitarios, y ejercen presión sobre la sustentabilidad de los mismos. En este contexto la definición de la OMS
se vuelve contraproducente ya que considera enfermas a las personas con enfermedades y discapacidades crónicas.
Reduce al mínimo la importancia de la capacidad humana para afrontar de manera autónoma los desafíos físicos,
emocionales y sociales de la vida y para funcionar con sentido de realización y bienestar aún con una enfermedad o
discapacidad crónica.

El tercer problema es la operacionalización de la definición.

La OMS creó varios sistemas para clasificar las enfermedades y describir aspectos de la salud, la discapacidad, el
funcionamiento y la calidad de vida. Sin embargo, debido a la referencia a un estado de completo bienestar, la
definición es impracticable, porque “completo” no es operativo ni mensurable.”
Necesidad de una reformulación
Se han hecho diversas propuestas para adaptar la definición de salud. La más conocida es la Ottawa Charter, que hace
hincapié en los recursos sociales y personales, así como en la capacidad física. Sin embargo, la OMS no tomó ninguna
de estas propuestas y las limitaciones de la definición actual están afectando cada vez más las políticas sanitarias. Por
ejemplo, en los programas preventivos y la asistencia sanitaria la definición de salud determina los parámetros de
resultados: los años de supervivencia pueden ser menos importantes que la participación en la sociedad y el aumento
de la capacidad de enfrentamiento puede ser más importante y realista que la recuperación total.

Redefinir la salud es un objetivo ambicioso y complejo; se deben considerar muchos aspectos, consultar a muchas
partes interesadas, reflejar muchas culturas, además de los adelantos científicos y tecnológicos a futuro. Los
especialistas que asistieron a la conferencia holandesa dieron amplio apoyo para cambiar la definición actual a una
más dinámica basada sobre la resiliencia o la capacidad de enfrentamiento y de mantener y restablecer la propia
integridad, equilibrio y sentido de bienestar. La formulación preferida de salud fue “la capacidad de adaptación y de
autogestión.”

Los participantes prefirieron reemplazar una definición estática por un marco conceptual sobre la salud. Pero también
son necesarias definiciones operativas para la vida práctica y para realizar mediciones.

El primer paso para emplear el concepto de salud como “la capacidad de adaptación y de autogestión” es identificar y
caracterizar este concepto para las tres esferas de la salud: física, mental y social.

Salud física
En la esfera física el organismo sano es capaz de “alostasis”, es decir mantener la homeostasis fisiológica a través de
circunstancias cambiantes. Frente al estrés fisiológico, el organismo sano puede organizar una respuesta protectora
para reducir la posibilidad de daño y restablecer el equilibrio (adaptación). Si esta estrategia de enfrentamiento
fisiológica no tiene éxito el daño (o “carga alostática”) continúa y finalmente se puede producir la enfermedad.

Salud mental
En la esfera mental Antonovsky menciona el “sentido de coherencia” como el factor que contribuye a la capacidad de
enfrentamiento, de recuperación de un fuerte estrés psicológico y de prevención de los trastornos por estrés post-
traumático. El sentido de coherencia comprende las facultades subjetivas que intensifican la comprensibilidad,
manejabilidad y significatividad de una situación difícil. El fortalecimiento de la capacidad de adaptación y
autogestión a menudo mejora la sensación subjetiva de bienestar y puede producir una interacción positiva entre mente
y cuerpo - por ejemplo, pacientes con síndrome de fatiga crónica tratados con terapia cognitiva conductual
comunicaron efectos positivos sobre sus síntomas y bienestar. Esto se acompañó por el aumento de volumen de la
sustancia gris en el cerebro, aunque aún no hay una explicación clara para esta asociación.

Salud social
Se pueden identificar varias dimensiones de la salud en la esfera social, como la capacidad de las personas de cumplir
con sus obligaciones, de gestionar su vida con cierto grado de independencia a pesar de padecer alguna enfermedad y
de participar en actividades sociales, incluido el trabajo. La salud en esta esfera se puede considerar como un equilibrio
dinámico entre las oportunidades y las limitaciones, afectado por condiciones externas, como los desafíos sociales y
ambientales. Al adaptarse a una enfermedad, las personas pueden trabajar y participar en actividades sociales y sentirse
sanas a pesar de sus limitaciones. Esto se demuestra en evaluaciones del programa de Stanford de autogestión de la
enfermedad crónica: pacientes con enfermedades crónicas, muy controlados, que aprendieron a manejar mejor su vida
y a enfrentar su enfermedad, comunicaron mejor percepción subjetiva de su salud, menos malestar, menos cansancio,
más energía y menor percepción de sus incapacidades y limitaciones en las actividades sociales después de su
adiestramiento. Asimismo, los costos de su atención sanitaria disminuyeron. Si las personas pueden desarrollar
estrategias de enfrentamiento exitosas (en relación a su edad) la alteración del funcionamiento no cambiará la
percepción subjetiva de su calidad de vida, fenómeno que se conoce como la paradoja de la discapacidad.
………………………………….

conclusión

Los autores proponen formular la salud como la capacidad de adaptación y autogestión. Éste podría ser el punto de
partida para un nuevo modo de conceptualizar la salud humana con un conjunto de características y dimensiones
 dinámicas que se pueden medir. El análisis de esta temática debe continuar e involucrar a otros participantes, como los
pacientes y la población general.

OTROS ARTÍCULOS ………………………………………….

Por Francisco "Paco" Maglio

Salud es un concepto tan fecundo y rico en sustancia que una sola definición no alcanza. La definición de
la OMS a mi entender es utópica, retórica y lo que es peor "medicalizante" (Conrad 1950) porque lo que no
es "completo estado de bienestar" es decir, la cotidianeidad pasa a la medicina.

Como contrapartida propongo las siguientes definiciones: en 1º lugar la salud es un Derecho Humano Personalísimo, por
lo tanto es universal, absoluto, innegociable, inalienable y politicamente positivo. El X Congreso Catalán de Médicos y
Biólogos, 1997: "Salud es la manera de vivir libre, solidaria, responsable y feliz. Es un bien-ser y no un bien-estar".

Almeida Filho en Cuadernos Médicos Sociales, Rosario, Argentina, Mayo 1997: "Salud colectiva: salud pública como
salud del público con: compromiso del Estado y participación comunitaria".La Cátedra Libre de Derechos Humanos y
Salud.Facultad de Medicina. UBA: "Salud es la capacidad de la persona como sujeto histórico-social y de su comunidad
de detectar, identificar y resolver en forma solidaria los distintos factores que limitan su potencialidad vital.".

Ramón Carillo en "Contribuciones al Conocimiento Sanitario" EUDEBA, BsAs, 1974: "Por un acto de voluntad política, se
puede evitar que el SER social se enferme y además perfeccionar la salud del ser social sano" .

Decía Azorín "para novedad los clásicos" Rudolf Virchow (1849 !) "Una constitución racional del Estado debe asegurar de
forma indiscutible el derecho del individuo a una existencia sana. Al Poder Ejecutivo le corresponde encontrar los medios
y caminos para que ese derecho sea efectivo" Al hacer publíca esta declaración, el gobierno de entonces lo metió preso
por "subversivo" (Historia de la Medicina. Lyons A y Petrucelli R. Doyma, Barcelona, 1980)

Individuación y expropiación de la salud

Por Dr. José Portillo Rodríguez** (Montevideo, Uruguay)

"La meta de la vida feliz es la salud del cuerpo y la ataraxia del alma". Epicuro
"El cuerpo social pierde muy lentamente su mañana". Paul  Valery

Resumen

La cultura occidental ha generado continuamente procesos culturales contradictorios y ambivalentes.

La salud, entendida en el sentido más amplio, como estado de equilibrio y bienestar integral, ha sido una preocupación
social  relevante, desde la Grecia Antigua. El pensamiento y la reflexión han nacido conjuntamente con la Medicina. Esta
se puede entender como la primera mirada sistemática, sobre el cuerpo humano. Como ha señalado Platón, mientras la
medicina se ocupaba del cuerpo, la filosofía se ocupaba del alma.

En esta Modernidad Tardía, la medicina ha colonizado todos los rincones de la vida cotidiana y todos los procesos
naturales. El Estado y el Mercado compiten por adueñarse del cuerpo.

Los grupos sociales dominantes, siguiendo los consejos de la propaganda por un lado y de la publicidad por el otro,
buscan la ayuda médica, para lograr salud, belleza e inmortalidad. Otras publicidades instan las conductas riesgosas y
perjudiciales, autodestructivas. Cuando no encuentran  la solución buscan las medicinas alternativas o tradicionales. Y en
el peor de los casos, recurren al abogado. La biomedicina se transforma en Biopolítica. El control total del genoma
 humano es el paradigma.

En el otro extremo de la escala social, los más, no llegan a la medicina. Sus indicadores sanitarios son del siglo XIX o
hasta del siglo XVIII en algunos países africanos.

El sujeto autónomo y autolegislador, queda atrapado. La salud es expropiada  por hipermedicación en los individuos por
exceso o por desmedicalización en los individuos por defecto.