CÓDIGO: FO-ST-HSEQ-04

INSPECCIÓN DE ESTADO DOTACION Y ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL VERSIÓN: 01

FECHA: 7/11/2022
Fecha de inspección:

Nombre de quien realiza la inspección:__________________________________________Cargo:____________________________ Área:___________________

Conforma Comité Paritario en Seguridad y Salud en el Trabajo: SI_______ NO______
* Califique con B: Bueno, M: Malo, o R: Regular el Uso (U) uso dado y la Condición (C) en que se encuentra cada uno de los Elementos de Protección Personal de cada trabajador.

CUERPO
CABEZA

MANO Y

OTROS
BRAZO
SISTEMA

OIDOS
OJOS

PIES
RESPIRATORI
O

CAMISETA MANGA
PARTICULADO, EN

PUNTA DE ACERO

OBSERVACIONES
PANTALÓN JEAN
GUANTE NYLON

TAL CASO QUE

E

HOMBRERA Y
PROTECCIÓN
O

SEGURIDAD
SEGURIDAD

SEGURIDAD
MONOGAFA
R

INSERCIÓN
CASCO DE

CANGURO

BOTAS DE
MATERIAL
G
B

CARETA

CONTRA

APLIQUE
NITRILO
AR
M

LARGA
LENTE

COPA
O

C
N

U C U C U C U C U C U C U C U C U C U C U C U C U C

OBSERVACIONES: (describa en este espacio aspectos importantes mencionar acerca de la inspección de dotacion y epp realizada)

ANOTE EN ESTE ESPACIO LOS DATOS DEL PERSONAL QUIEN ADQUIERE COMPROMISO AL BUEN USO DE LOS EPP
COMPROM
FECHA

FECHA FIRMA
ISO

NOMBRE COMPROMISO SEGUIMIENTO / ESTADO

SEGUIMIENTO DE COMPROMISO

Firma quien realiza la inspección:_______________________________ Cargo: _____________________________________

Firma quien recibe la inspección:_______________________________ Cargo: ____________________________________

Lugar de Archivo: Departamento HSEQ