Formato seguimiento diario de contactos de ca

NOMBRE DEL CASO: IDENTIFICACIÓN:

DATOS DE IDENTIFICACIÓN

TIPO DE #
PRIMER SEGUNDO PRIMER SEGUNDO UNIDAD DE
DOCUMENT DOCUMENT EDAD
N0MBRE NOMBRE APELLIDO APELLIDO MEDIDA
O O
rio de contactos de casos probables o confirmados de viruela símica

NTIFICACIÓN: CIUDAD:

DIA 1
NOMBRE DE HORA HORA
QUIEN TOMA TEMPERATU TOMA TEMPERATU
SEXO (F/M) TELEFONOS FECHA
REALIZA LA TEMPERATU RA °C TEMPERATU RA °C
VISITA RA AM RA PM
DIA 1
NOMBRE DE HORA
LINFADENO QUIEN TOMA
CEFALEA MIALGIAS ASTENIA EXANTEMA FECHA
PATIA REALIZA LA TEMPERATU
VISITA RA AM
 DIA 2
HORA
TEMPERATU TOMA TEMPERATU LINFADENO
CEFALEA MIALGIAS ASTENIA EXANTEMA
RA °C TEMPERATU RA °C PATIA
RA PM
 DIA 3
NOMBRE DE HORA HORA
QUIEN TOMA TEMPERATU TOMA TEMPERATU
FECHA CEFALEA MIALGIAS
REALIZA LA TEMPERATU RA °C TEMPERATU RA °C
VISITA RA AM RA PM
 DIA 4
NOMBRE DE HORA HORA
LINFADENO QUIEN TOMA TEMPERATU TOMA
ASTENIA EXANTEMA FECHA
PATIA REALIZA LA TEMPERATU RA °C TEMPERATU
VISITA RA AM RA PM
 DIA 4
NOMBRE DE
TEMPERATU LINFADENO QUIEN
CEFALEA MIALGIAS ASTENIA EXANTEMA FECHA
RA °C PATIA REALIZA LA
VISITA
 DIA 5
HORA HORA
TOMA TEMPERATU TOMA TEMPERATU LINFADENO
CEFALEA MIALGIAS ASTENIA
TEMPERATU RA °C TEMPERATU RA °C PATIA
RA AM RA PM
 DIA 6
NOMBRE DE HORA HORA
QUIEN TOMA TEMPERATU TOMA TEMPERATU
EXANTEMA FECHA CEFALEA
REALIZA LA TEMPERATU RA °C TEMPERATU RA °C
VISITA RA AM RA PM
 DIA
NOMBRE DE HORA
LINFADENO QUIEN TOMA TEMPERATU
MIALGIAS ASTENIA EXANTEMA FECHA
PATIA REALIZA LA TEMPERATU RA °C
VISITA RA AM
 DIA 7
HORA
TOMA TEMPERATU LINFADENO
CEFALEA MIALGIAS ASTENIA EXANTEMA FECHA
TEMPERATU RA °C PATIA
RA PM
 DIA 8
NOMBRE DE HORA HORA
QUIEN TOMA TEMPERATU TOMA TEMPERATU
CEFALEA MIALGIAS ASTENIA
REALIZA LA TEMPERATU RA °C TEMPERATU RA °C
VISITA RA AM RA PM
 DIA 9
NOMBRE DE HORA HORA
LINFADENO QUIEN TOMA TEMPERATU TOMA TEMPERATU
EXANTEMA FECHA
PATIA REALIZA LA TEMPERATU RA °C TEMPERATU RA °C
VISITA RA AM RA PM
DIA 9
NOMBRE DE HORA
LINFADENO QUIEN TOMA
CEFALEA MIALGIAS ASTENIA EXANTEMA FECHA
PATIA REALIZA LA TEMPERATU
VISITA RA AM
 DIA 10
HORA
TEMPERATU TOMA TEMPERATU LINFADENO
CEFALEA MIALGIAS ASTENIA EXANTEMA
RA °C TEMPERATU RA °C PATIA
RA PM
 DIA 11
NOMBRE DE HORA HORA
QUIEN TOMA TEMPERATU TOMA TEMPERATU
FECHA CEFALEA MIALGIAS
REALIZA LA TEMPERATU RA °C TEMPERATU RA °C
VISITA RA AM RA PM
 DIA 12
NOMBRE DE HORA HORA
LINFADENO QUIEN TOMA TEMPERATU TOMA
ASTENIA EXANTEMA FECHA
PATIA REALIZA LA TEMPERATU RA °C TEMPERATU
VISITA RA AM RA PM
 DIA 12
NOMBRE DE
TEMPERATU LINFADENO QUIEN
CEFALEA MIALGIAS ASTENIA EXANTEMA FECHA
RA °C PATIA REALIZA LA
VISITA
 DIA 13
HORA HORA
TOMA TEMPERATU TOMA TEMPERATU LINFADENO
CEFALEA MIALGIAS ASTENIA
TEMPERATU RA °C TEMPERATU RA °C PATIA
RA AM RA PM
 DIA 14
NOMBRE DE HORA HORA
QUIEN TOMA TEMPERATU TOMA TEMPERATU
EXANTEMA FECHA CEFALEA
REALIZA LA TEMPERATU RA °C TEMPERATU RA °C
VISITA RA AM RA PM
 DIA
NOMBRE DE HORA
LINFADENO QUIEN TOMA TEMPERATU
MIALGIAS ASTENIA EXANTEMA FECHA
PATIA REALIZA LA TEMPERATU RA °C
VISITA RA AM
 DIA 15
HORA
TOMA TEMPERATU LINFADENO
CEFALEA MIALGIAS ASTENIA EXANTEMA FECHA
TEMPERATU RA °C PATIA
RA PM
 DIA 16
NOMBRE DE HORA HORA
QUIEN TOMA TEMPERATU TOMA TEMPERATU
CEFALEA MIALGIAS ASTENIA
REALIZA LA TEMPERATU RA °C TEMPERATU RA °C
VISITA RA AM RA PM
 DIA 17
NOMBRE DE HORA HORA
LINFADENO QUIEN TOMA TEMPERATU TOMA TEMPERATU
EXANTEMA FECHA
PATIA REALIZA LA TEMPERATU RA °C TEMPERATU RA °C
VISITA RA AM RA PM
DIA 17
NOMBRE DE HORA
LINFADENO QUIEN TOMA
CEFALEA MIALGIAS ASTENIA EXANTEMA FECHA
PATIA REALIZA LA TEMPERATU
VISITA RA AM
 DIA 18
HORA
TEMPERATU TOMA TEMPERATU LINFADENO
CEFALEA MIALGIAS ASTENIA EXANTEMA
RA °C TEMPERATU RA °C PATIA
RA PM
 DIA 19
NOMBRE DE HORA HORA
QUIEN TOMA TEMPERATU TOMA TEMPERATU
FECHA CEFALEA MIALGIAS
REALIZA LA TEMPERATU RA °C TEMPERATU RA °C
VISITA RA AM RA PM
 DIA 20
NOMBRE DE HORA HORA
LINFADENO QUIEN TOMA TEMPERATU TOMA
ASTENIA EXANTEMA FECHA
PATIA REALIZA LA TEMPERATU RA °C TEMPERATU
VISITA RA AM RA PM
 DIA 20
NOMBRE DE
TEMPERATU LINFADENO QUIEN
CEFALEA MIALGIAS ASTENIA EXANTEMA FECHA
RA °C PATIA REALIZA LA
VISITA
 DIA 21
HORA HORA
TOMA TEMPERATU TOMA TEMPERATU LINFADENO
CEFALEA MIALGIAS ASTENIA
TEMPERATU RA °C TEMPERATU RA °C PATIA
RA AM RA PM
EXANTEMA