protocolo de analgesia

postoperatoria en CMA
Mª Resurrección Sanzol Berruezo - Anna Cabrera Coma
Antonia Dalmau Llitjos - Antoni Sabaté Pes

protocolo de analgesia postoperatoria en CMA

PERF0507PCMA

Bellvitge
Hospital
Institut Català
de la Salut
 protocolo de analgesia
postoperatoria en CMA

HOSPITAL UNIVERSITARIO DE BELLVITGE

Mª Resurrección Sanzol Berruezo
Anna Cabrera Coma
Antonia Dalmau Llitjos
Antoni Sabaté Pes
Esta obra se presenta como un servicio a la profesión médica. El contenido de la misma refleja las opiniones, criterios,
conclusiones y/o hallazgos propios de sus autores, los cuales pueden no coincidir necesariamente con los del Grupo
Bristol-Myers Squibb. Algunas de las referencias que, en su caso se realicen sobre el uso y/o dispensación de los productos
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© 2007 ERGON
C/Arboleda, 1. 28220 Majadahonda (Madrid)

ISBN: 978-84-8473-???-?
Depósito Legal: M-?????-2007

María Resurrección Sanzol Berruezo
Jefe Clínico Servicio Anestesiología y Reanimación
de Cirugía Mayor Ambulatoria. Hospital de
Bellvitge. Barcelona.
Anna Cabrera Coma
Médico Adjunto Servicio Anestesiología y
Reanimación. Hospital de Bellvitge. Barcelona.
Autores
Antonia Dalmau Llitjos
Coordinadora Servicio Anestesiología y
Reanimación. Hospital de Bellvitge. Barcelona.
Antoni Sabaté Pes
Jefe Servicio Anestesiología y Reanimación.
Hospital de Bellvitge. Barcelona.
 Indice

Capítulo 1
1 Dolor postoperatorio en CMA
3 Premedicación
4 Analgesia preventiva
4 Anestesia
• Anestesia locorregional
• Anestesia general
• Sedación
• Analgesia balanceada o multimodal
7 Postoperatorio

Capítulo 2
9 Analgésicos utilizados, forma de administración y dosis máxima/día
recomendadas

Capítulo 3
11 Recordatorio farmacológico de los principales analgésicos utilizados en CMA
11 Dexketoprofeno trometamol
15 Ibuprofeno
17 Diclofenaco
21 Paracetamol
24 Metamizol
25 Tramadol
29 Metamizol + N-metilbromuro de hioscina

Capítulo 4
31 Medicación coadyuvante y recomendaciones especiales

Capítulo 5
33 Medición del dolor
 Capítulo 6
35 Gravedad del dolor postoperatorio esperado

Capítulo 7
37 Analgesia en la URPA, Fase I.

Capítulo 8
39 Analgesia en la planta de de adaptación al medio (Unidad 11.2), Fase II

Capítulo 9
41 Pautas analgésicas postoperatorias en la URPA

Capítulo 10
47 Pautas analgésicas postoperatorias en el domicilio

Capítulo 11
53 Control de calidad en la CMA

Capítulo 12
55 Aclaraciones y agradecimientos

Capítulo 13
57 Bibliografía

Dolor postoperatorio en CMA
INTRODUCCIÓN
El dolor según la definición clásica de la
International Association for the study of Pain
(IASP) es una experiencia sensorial, emocio-
nalmente desagradable, asociada a una lesión
tisular real o potencial.
El dolor postoperatorio es debido al propio
acto quirúrgico, y también puede tener su ori-
gen en otras causas: distensiones viscerales,
lesiones nerviosas, espasmos musculares etc.
El dolor postquirúrgico de la Cirugía Mayor
Ambulatoria (CMA) es de aparición rápida, con
una duración de 2-5 días, en estrecha relación
con el tipo de técnica empleada, con el perfil
psicosocial del paciente y con una intensidad
muy variable desde leve a intenso.
La presencia de dolor postoperatorio es
una complicación importante que debemos evi-
tar. Un inadecuado manejo del dolor postope-
ratorio, causa malestar, sufrimiento innecesa-
rio, cambios fisiopatológicos que pueden ser
graves, además de angustia y desconfianza
hacia la CMA.
En EE.UU. y Canadá, donde alrededor del
70% de los procedimientos quirúrgicos se rea-
lizan en régimen de CMA, el 30% de todos ellos
cursan con dolor de moderado a intenso las
primeras 24 h del postoperatorio a pesar del
tratamiento analgésico(1).
Capítulo 1
La disminución del dolor marca calidad asis-
tencial y también tiene implicaciones económi-
cas y sociales. Los servicios de salud, aumen-
tan la demanda de cirugía ambulatoria para
que se realicen más intervenciones quirúrgicas
en el día y mejorar la disponibilidad de las
camas de los hospitales.
El dolor agudo postoperatorio (DAPO), jun-
to con las náuseas y vómitos, continúan sien-
do las complicaciones más frecuentes y que
más problemas causan en la reanimación post-
anestésica de la CMA.
El éxito de la anestesia en la CMA radica
en conseguir, en un tiempo razonablemente
corto, que el paciente recupere un estado clí-
nico que le permita abandonar el hospital, en
unas condiciones de confort y seguridad, que
hagan posible completar la recuperación en su
domicilio, en lugar de hacerlo en la cama del
hospital.
De hecho, la capacidad de controlar de for-
ma efectiva el DAPO será determinante en el
momento de seleccionar qué procedimientos
quirúrgicos podemos realizar en régimen ambu-
latorio(2).
El desarrollo de nuevas técnicas quirúrgi-
cas, mínimamente invasivas, junto con los avan-
ces en el campo de la farmacología de analgé-
sicos y anestésicos, y las nuevas técnicas y
2 Protocolos de Analgesia Postoperatoria en CMA
vías de administración de estos fármacos, han
permitido ampliar la gama de procedimientos
quirúrgicos ambulatorios, con intervenciones
que antes se rechazaban por la imposibilidad
de controlar de forma efectiva el DAPO.
El dolor, además de sensación desagrada-
ble, es el origen de muchas otras complicacio-
nes, como agitación, aumento del trabajo car-
diaco, aumento de las resistencias vasculares,
taquicardia, hipertensión arterial, aumento de
las secreciones gastrointestinales que favore-
cen la aparición de náuseas, y puede el dolor
llegar a ser causa de accidentes cardiacos
isquémicos en pacientes con riesgo(3,4).
El dolor mal controlado, inevitablemente
conduce a un círculo cerrado, que únicamen-
te se podrá romper con la utilización de poten-
tes opiáceos como salida de rescate, que por
sus efectos secundarios, dificultan o imposibi-
litan que el paciente llegue a cumplir los crite-
rios para ser dado de alta.
El tratamiento farmacológico tiene un pro-
tagonismo decisivo en el control del DAPO,
pero también es muy importante un conjunto
de medidas encaminadas a controlar el dolor
y que conciernen a todos los estamentos impli-
cados: cirujanos, anestesiólogos, personal de
enfermería, el propio paciente y sus acompa-
ñantes.
En primer lugar, es necesario hacer una
buena selección de los procedimientos que,
en cada especialidad, sean adecuados para
ser realizados en régimen ambulatorio. En gene-
ral, se tratará de intervenciones poco agresi-
vas, de sangrado mínimo, de duración limita-
da, sin necesidad de drenajes. La capacidad
de controlar de forma satisfactoria el DAPO,
tiene que ser determinante en el momento de
aceptar como ambulatorio un procedimiento
quirúrgico. Se pueden realizar en régimen de
CMA aquellas intervenciones quirúrgicas que
previsiblemente presenten un dolor postope-
ratorio de intensidad leve-moderada, contro-
lable con analgésicos orales.
En segundo lugar, es importante hacer una
rigurosa selección de los pacientes, atendien-
do a su entorno cultural, familiar y social, para
tener las máximas garantías de que están en
condiciones de entender y cumplir meticulosa-
mente todas las instrucciones referentes al tra-
tamiento.
En tercer lugar, debe utilizarse una cuida-
dosa técnica quirúrgica, en la que deben evi-
tarse grandes incisiones, las tracciones exage-
radas o prolongadas con separadores, el abu-
so del cauterio, aunque siempre es preferible
a las ligaduras a tensión con material reabsor-
bible. La práctica de infiltraciones y/o instila-
ciones de las heridas quirúrgicas, con anesté-
sicos locales de acción prolongada, han
demostrado ser muy eficaces y deben realizar-
se sistemáticamente.
Finalmente, queda una serie de recursos
que son muy eficaces en la prevención de la
aparición del dolor y en la disminución de la
intensidad, como son:
- Evitar las movilizaciones bruscas en los tras-
lados.
- Reposo general, reposo de las partes afec-
tadas.
- Ambiente adecuado.
- Higiene postural.
- Buscar la mejor posición antiálgica, eleva-
ción del miembro, etc.
- Aplicación de frío en las partes afectadas.
- No interrumpir el sueño si no es estricta-
mente necesario.
- Soporte psicológico.
- Información.
La estrategia para luchar contra el dolor
postoperatorio en CMA hay que iniciarla en el
periodo prequirúrgico, con la premedicación
domiciliaria, consolidarla en el periodo intrao-
peratorio con la anestesia y analgesia adecua-
Dolor postoperatorio en CMA
das, continuarla en el tiempo postquirúrgico
con la administración de la analgesia en la Uni-
dad de CMA (Fase I y Fase II) y finalizarla con
la medicación entregada e indicada para su
administración en el domicilio del paciente. Clá-
sicamente, el tratamiento del dolor domiciliario
se realiza por vía oral, y excepcionalmente por
vía rectal o intramuscular. Últimamente, se prac-
tica lo que se denomina analgesia “invasiva”
domiciliaria, con mantenimiento de vías veno-
sas, o la utilización de la vía subcutánea, para
emplear sistemas de infusión continua o PCA
(analgesia controlada por el paciente)(6,7). Inclu-
so se utilizan catéteres para técnicas regio-
nales continuas(8,9).
Todos los autores coinciden que el trata-
miento analgésico multimodal es el más ade-
cuado en la CMA.
Diversos trabajos realizados muestran que
el dolor en el domicilio es una de las principa-
les consultas telefónicas, en la atención per-
manente que disponen los enfermos de CMA.
Un 7% de los pacientes incluidos en los pro-
gramas de CMA requieren ingreso hospitalario
a causa del dolor postoperatorio. Todo ello
demuestra que controlar el dolor, especialmen-
te en las primeras 24 horas postoperatorias,
que es cuando más intensamente se manifies-
ta, es fundamental y un elemento clave para el
buen funcionamiento y éxito de la CMA. Hemos
de tener en cuenta que el dolor en el domicilio
genera mucha angustia y preocupación a los
pacientes.
Para intentar mejorar el dolor, tanto en la
Unidad de CMA como en el domicilio después
de CMA, habrá que insistir en los siguientes
aspectos:
• Crear protocolos de analgesia adaptados
a la gravedad del dolor que genera cada
tipo de cirugía.
• Reflejar en el informe de alta de forma cla-
ra, explícita y por escrito la pauta analgési-
3
ca que deberá continuar el paciente en su
casa, una vez que se vaya del hospital. Se
especificarán los fármacos, horario de las
tomas de medicación, duración del trata-
miento y medidas físicas antiálgicas reco-
mendadas.
• Proporcionar al paciente el tratamiento anal-
gésico para las primeras 72 horas (“set” far-
macológico), además de las recetas corres-
pondientes, que las deberá realizar el ciru-
jano responsable del paciente.
• Informar al enfermo y al adulto que se haga
responsable de él, de forma oral y clara
sobre la pauta analgésica y los cuidados
generales que habrá de seguir cuando lle-
gue a casa (además de dárselo por escri-
to en el informe de alta). En nuestro hospi-
tal, esta información la realizará enfermería
que les entregará la hoja informativa en la
que se incluye el teléfono permanente y
directo para consultar cualquier duda o pro-
blema que pudieran presentarse relaciona-
dos con la intervención.
En resumen, en este protocolo se trata de
unificar las pautas de analgesia, tanto en el
postoperatorio inmediato como en el domici-
lio. Al mismo tiempo, se hace énfasis en la
necesidad de dar una buena información, tan-
to de forma verbal como por escrito, a los enfer-
mos y familiares sobre el tratamiento a seguir;
y hacerles saber que en casa disponen de una
vía permanente de contacto con el hospital.
PREMEDICACIÓN
Independientemente de la técnica anes-
tésica que se vaya a utilizar, la sedación mejo-
ra la eficacia del control del dolor. Precozmen-
te se puede utilizar diazepam (5 mg), por vía
oral, la noche anterior al ingreso, junto a ome-
prazol (20-40 mg) o ranitidina (150-300 mg),
que han demostrado su eficacia en la disminu-
ción del volumen y la acidez del contenido gás-
4 Protocolos de Analgesia Postoperatoria en CMA
trico (profilaxis de náuseas y vómitos). Es con-
veniente repetir la dosis oral de diazepam una
hora antes de llegar a la unidad.
La premedicación inmediata a la anestesia,
en los casos que se precise, se debe realizar
con benzodiacepinas de acción corta, como
el midazolam, que disminuye los requerimien-
tos anestésicos durante la anestesia general y
las molestias producidas si se practica un blo-
queo regional.
ANALGESIA PREVENTIVA
El concepto de preemptive perioperative
analgesia ha ido evolucionando, según se
muestra en diferentes publicaciones referentes
al tema, con resultados contradictorios. Unos
autores la definen como un tratamiento antino-
ciceptivo que previene el establecimiento de
un proceso central alterado, como respuesta
a un impulso aferente desde la lesión(9); otros
autores no encuentran diferencias significati-
vas en relación al empleo pre o postincisional
de dicha analgesia(10,11). Tras años de contro-
versia la preanalgesia ha acabado demostran-
do su eficacia(12). Los analgésicos son más efec-
tivos si se administran antes de que se activen
los vectores de transmisión del estímulo noci-
ceptivo. Por lo tanto, es conveniente empezar
a administrarlos profilácticamente, antes de que
se produzca el estímulo nociceptivo, durante
el acto quirúrgico si la anestesia es general, y
antes de que remita el bloqueo si se trata de
anestesia locorregional.
ANESTESIA
La técnica anestésica empleada también
va a tener una gran influencia en la aparición y
en la intensidad del dolor postoperatorio.
Anestesia locorregional
La anestesia locorregional, tanto si se tra-
ta de anestesia de infiltración como de blo-
Tabla I. Fármacos y técnicas de analgesia preven-
tiva usados(13)
• AINEs
• Opiáceos endovenosos
• Antagonistas de los receptores NMDA
- Ketamina
- Dextrometorfano
• Anestésicos locales
- Infiltración local
- Infiltración intraperitoneal
- Infiltración intraarticular
- Bloqueos periféricos
queos centrales o periféricos, retrasa la apa-
rición del dolor, la intensidad del mismo y en
general, acorta de manera significativa el tiem-
po de recuperación.
Los bloqueos regionales pueden emplear-
se como técnica única, pero lo más habitual es
que se acompañen de sedación o complemen-
tando a la anestesia general, formando parte
del plan de “analgesia multimodal”. Se debe
elegir el anestésico local más adecuado para
cada técnica, atendiendo a sus características
de intensidad del bloqueo motor, intensidad del
bloqueo sensitivo y la duración de los efectos
analgésicos. En general, los anestésicos loca-
les de corta duración para la anestesia qui-
rúrgica, y los de duración prolongada para la
analgesia postoperatoria.
Anestesia general
Se aconseja la analgesia intraoperatoria,
con opiáceos potentes de acción rápida y semi-
vida corta o ultracorta (remifentanilo).
La mejor forma de administración es en
infusión continua, que permite ajustar con
exactitud la dosificación deseada, disminuyen-
do la dosis total empleada, para obtener una
excelente analgesia durante todo el acto qui-
rúrgico. Debida a la rápida desaparición de sus
efectos, es necesario iniciar la analgesia pos-
Dolor postoperatorio en CMA
Tabla II. Características de los anestésicos locales más habituales.
Anestésico Bloqueo motor
Mepivacaína 2% ++
Bupivacaína 0,5% ++++
Lidocaína 2% + +
Prilocaína 5% + ++
Ropivacaína 0,5% + +++
toperatoria antes de interrumpir la infusión con-
tinua.
Sedación
La sedación por sí sola, puede ser útil para
llevar a cabo determinados procedimientos
dolorosos (exploraciones endoscópicas, radio-
logía intervencionista, etc.); sin embargo, lo más
habitual es utilizarla como complemento de las
técnicas locorregionales. El éxito de la seda-
ción está en conseguir un buen estado de
ansiolisis y analgesia, sin comprometer la esta-
bilidad hemodinámica y respiratoria; o lo que
es lo mismo, encontrar el equilibrio entre el
“confort”y la seguridad del paciente.
Antes de empezar una sedación y mien-
tras el paciente esté bajo sus efectos, es nece-
sario asegurar la monitorización (ECG, pulsio-
ximetría, presión arterial no invasiva –PANI–) y
las condiciones básicas de reanimación; sien-
do necesaria siempre, la administración de oxí-
geno.
Para la sedación, son útiles ansiolíticos
como las benzodiacepinas de acción rápida
y corta duración (midazolam) e hipnóticos a
dosis subanestésicas (propofol) combinados
con narcóticos (remifentanilo o fentanest a
dosis bajas). Aunque con la administración en
bolus de estos fármacos se consiguen bue-
nas condiciones de seguridad, para procedi-
mientos de duración superior a 30 minutos es
aconsejable la administración en perfusión
continua.
5
Bloqueo sensitivo Duración bloqueo
+++ 2-4 h
+++ 10 h
1,5-3 h
2-4 h
10-12 h
Analgesia balanceada o multimodal
El empleo de opioides de manera indiscri-
minada en el periodo perioperatorio, pero sobre
todo en el postoperatorio, conduce a un cla-
ro aumento de la presencia de náuseas, vómi-
tos, confusión y sedación excesiva, lo que difi-
culta y retrasa el alta de los pacientes de las
unidades de CMA. Se puede conseguir una
analgesia eficaz durante el periodo postope-
ratorio con varias alternativas: las técnicas de
anestesia regional, la analgesia preventiva, los
nuevos fármacos anestésicos y analgésicos y,
naturalmente, las técnicas de analgesia multi-
modal.
La analgesia multimodal consiste en
emplear varios fármacos que actúan a varios
niveles para conseguir la antinocicepción, blo-
queando mediadores tisulares, mecanismos
espinales de nocicepción, modificando la
transmisión supraespinal y activando la inhi-
bición descendente. Algunos analgésicos
actúan a más de un nivel de la antinocicep-
ción. El secreto de esta técnica radica en la
combinación de los fármacos en las diferen-
tes vías de administración y saberlos indicar
en los diferentes tiempos quirúrgicos. Al actuar
por diversos mecanismos, producen un efec-
to sinérgico, permiten reducir las dosis, y dis-
minuyen la aparición de efectos secunda-
rios(14,15).
Varios autores están de acuerdo en las ven-
tajas de la analgesia balanceada o multimodal
en la CMA, ya que disminuyen significativamen-
6 Protocolos de Analgesia Postoperatoria en CMA

Tabla III.

Procedimiento Anestesia quirúrgica Bloqueo adicional

Artroscopia de rodilla Intradural Bloqueo femoral
Anestesia general Bloqueo “3 en 1”
Artroscopia de hombro Anestesia general Bloqueo axilar (interescalénico,
supraescapular)
Hallux valgus Intradural Bloqueo tibial
Túnel carpiano Bloqueo axilar Bloqueo cubital (en muñeca)
Herniorrafia Intradural Bloqueo ilioinguinal
Bloqueo iliohipogástrico
Hemorroidectomía Intradural Bloqueo pudendos
Simpatectomía torácica Anestesia general Bloqueo intercostal

Tabla IV. Clasificación de los analgésicos no opioides

Analgésicos Derivados del paraaminofenol Paracetamol

antipiréticos Propacetamol
Derivados de pirazolonas Metamizol
Propifenazona

Analgésicos Derivados del ácido acético Diclofenaco

antiinflamatorios Aceclofenaco
Indometacina
Ketorolaco
Derivados del ácido carboxílico Ácido acetilsalicílico
Salicilatos
Diflunisal
Derivados del ácido propiónico Naproxeno
Ibuprofeno
Ketoprofeno
Flurbiprofeno
Dexketoprofeno
Derivados del oxicam Piroxicam
Tenoxicam
Droxicam
Derivados del ácido antranílico Ácido flufenámico
Ácido niflúnico
Derivados del ácido nicotínico Isonixina
Clonixinato
Otros Nabumetona
Inhibidores selectivos de la COX-2
Parecoxib
Rofecoxib
Celecoxib
Dolor postoperatorio en CMA 7

Tabla V. Clasificación de los opioides Tabla VI.

Opioides menores Fármaco Inicio Duración

- Codeína
- Tramadol
Opioides mayores
- Morfina
- Petidina-meperidina
- Metadona
- Fentanilo
- Alfentanilo
- Remifentanilo
- Sulfentanilo
- Oxicodona
- Buprenorfina
te las necesidades analgésicas postoperato-
rias(16,17).
Existen artículos referentes a la combina-
ción de varios fármacos y a la aplicación de
varias técnicas anestésicas. También, es posi-
ble, que sobre una anestesia regional o gene-
ral ya establecida, se aplique otra anestesia
regional, que suele realizarse mediante un blo-
queo periférico(18). (Tabla III).
POSTOPERATORIO
En la Unidad de Recuperación Postanes-
tésica (URPA), Fase I y Unidad de Adaptación
al Medio, Fase II se deben utilizar combina-
ciones de analgésicos no opioides (AINEs)
(Tabla IV) con o sin opiáceos (Tabla V) más
adecuadas a cada caso y cada fase de recu-
peración.
La elección del fármaco o combinación de
fármacos que utilizaremos se debe hacer aten-
diendo a sus características, en cuanto a su
potencia analgésica o su poder antiinflamato-
rio, siempre valorando el tipo de dolor con el
que nos enfrentamos.
Aunque los tratamientos se estandarizan
para cada procedimiento quirúrgico, según los
efecto (h) efecto (h)
Paracetamol 0,3 4
Dexketoprofeno 0,3-0,5 6-8
Metamizol 0,3-0,5 6
Ibuprofeno 0,75 7
Naproxeno 1,5 12
Diclofenaco 1 6
Ketorolaco 0,5 6
valores esperados de dolor (Tabla VIII), habrá
variabilidad dependiendo de los fármacos uti-
lizados en el preoperatorio, de la técnica anes-
tésica utilizada, de la técnica quirúrgica reali-
zada, de la duración de la intervención y de los
pacientes, ya que tanto el dintel de sensibili-
dad dolorosa, como la respuesta a la acción
de los fármacos pueden ser muy variables entre
un paciente y otro. Es decir, un mismo proce-
dimiento quirúrgico puede suponer percepcio-
nes distintas de la intensidad del dolor en dife-
rentes pacientes. Siempre deberá estar dis-
puesto un tratamiento de rescate cuando el
tratamiento estándar se muestre insuficiente.
El tratamiento de rescate, debe administrarse
sin interrumpir ni variar la cadencia del trata-
miento de base.
La ventaja que nos aporta el tratamiento
del dolor postoperatorio en la CMA, es que
podemos aprovechar la administración de fár-
macos por vía endovenosa para la analgesia
preventiva y el postoperatorio inmediato, con-
tinuando con la vía oral en el tratamiento domi-
ciliario con los mismos fármacos.
Igualmente, es de capital importancia tener
siempre muy presentes para cada fármaco:
el tiempo de inicio de acción, la duración de
su efecto analgésico, y el tipo de efectos
secundarios, como base para establecer una
cadencia correcta de administración (Tablas
VI y VII).
8 Protocolos de Analgesia Postoperatoria en CMA
Tabla VII.
Fármaco Efectos secundarios
Frecuentes
Paracetamol
Metamizol Hipotensión, si inyección
intravenosa rápida
Dexketoprofeno Náuseas y vómitos
Dolor en el lugar de inyección
Ibuprofeno Dispepsia. Diarrea
Náuseas y vómitos
Dolor abdominal
Mareos. Vértigo. Cefalea
Elevación enzimas hepáticas
Diclofenaco Dispepsia. Diarrea
Náuseas y vómitos
Dolor abdominal
Cefalea. Mareos. Vértigo
Elevación enzimas hepáticas
Tramadol Mareos. Vértigo
Náuseas y vómitos
Estreñimiento
Somnolencia. Cefalea
Prurito
Raros
Hepatotoxicidad y nefropatía a dosis elevadas
Metahemoglobinemia, reacciones de
hipersensibilidad
Trombocitopenia, hipotensión, niveles
aumentados de transaminasas hepáticas
Agranulocitosis
Erupciones cutáneas y mucosas
Reacciones anafilácticas
Dolor abdominal. Dispepsia. Diarrea
Úlcera gastrointestinal y hemorragia digestiva
Elevación enzimas hepáticas
Diaforesis
Úlcera gastrointestinal y hemorragia digestiva
Erupciones cutáneas
Somnolencia
Úlcera gastrointestinal y hemorragia digestiva
Erupciones cutáneas
Somnolencia
Astenia
Diaforesis
Dispepsia
Diarrea
 Capítulo 2
Analgésicos utilizados, forma de administración
y dosis máxima/día recomendadas

ANALGÉSICOS UTILIZADOS, FORMA DE ADMINISTRACIÓN Y DOSIS MÁXIMA/DÍA

RECOMENDADAS

Principio activo Nombre comercial Forma de administración Dosis máxima/día

Paracetamol Perfalgan ® 1 g i.v./6 h 4 g/día
Efferalgan® 1 g v.o./6 h
Termalgin® 500 mg v.o./6 h

Dexketoprofeno Enantyum® 50 mg i.v./8 h 150 mg/día i.v. (48 h)

12,5-25 mg v.o./8 h 75 mg/día

Ibuprofeno Espidifen® 600 mg v.o./8 h 2,4 g/día

Diclofenaco Voltaren® 50 mg v.o./8 h 150 mg/día

Metamizol Nolotil® 2 g i.v./8 h 6 g/día

575 mg v.o./6-8 h

Metamizol 2,5 g + Buscapina 1 amp i.v./8 h 6 g/día

Hioscina 0,02 g Compositum®

Tramadol Adolonta® 50-100 mg i.v./8 h 300-400 mg/día

50 mg v.o./8 h

Recordatorio farmacológico de los principales
analgésicos utilizados en CMA
DEXKETOPROFENO TROMETAMOL(19,20)
Descripción
Es un AINE derivado del ácido propiónico
con propiedades analgésicas, antiinflamatorias
y antipiréticas.
Mecanismo de acción
Inhibe la acción de las enzimas COX-1 y
COX-2. Sus efectos antiinflamatorios son resul-
tado de la inhibición periférica de la síntesis de
prostaglandinas subsiguientes a la inhibición
de la ciclooxigenasa. El efecto antipirético es
consecuencia de la vasodilatación periférica,
debida a una acción central sobre el centro
regulador de la temperatura del hipotálamo.
Farmacocinética
El metabolismo y eliminación del dexketo-
profeno trometamol son rápidos; por esto, dosis
repetidas de 25 mg/8 h en voluntarios sanos han
demostrado la ausencia de acumulación. De aquí
viene su rapidez de acción y una mayor canti-
dad de fármaco disponible en el periodo inicial,
sin que la biodisponibilidad se vea afectada.
La administración de un antiácido de barre-
ra, 10 min antes, no modifica los parámetros
farmacocinéticos. Pero la ingesta concomitan-
te de una comida rica en grasas retrasa la
absorción y disminuye la concentración plas-
Capítulo 3
mática, por lo que se recomienda tomarlo 30
min antes de las comidas si se quiere obte-
ner un efecto rápido.
En plasma, como la mayoría de AINEs, tie-
ne una unión muy alta (99,2%) a proteínas plas-
máticas, en particular a la albúmina.
Cada vez cobra más importancia el reco-
nocido efecto central analgésico de los AINEs.
No existen datos sobre el paso de la barrera
hematoencefálica para dexketoprofeno, aun-
que sí para el ketorofeno racémico.
El metabolismo del dexketoprofeno es
hepático por glucuronoconjugación. Los meta-
bolitos glucuronoconjugados son inactivos. Del
73-82% del fármaco, se recupera en orina las
primeras 12 horas después de hidrolizar los
glucurónidos. Se produce también, una esca-
sa eliminación biliar.
Indicaciones y posología
Tratamiento del dolor agudo de diferente
intensidad (leve-moderada) tal como el dolor
postoperatorio, dolor musculoesquelético, dis-
menorrea, odontalgia.
Posología general (adultos)
De acuerdo con la naturaleza e intensidad
del dolor, la dosis recomendada es general-
mente de 12,5 mg/4-6 h, o de 25 mg/8 h. La
12
dosis total diaria se recomienda que no sobre-
pase los 75 mg. No está destinado para su uso
a largo plazo, y el tratamiento se debe limitar
al periodo sintomático.
La administración conjunta con alimentos
retrasa la velocidad de absorción del fármaco,
por esto en caso de dolor agudo se recomien-
da la administración como mínimo 30 min antes
de las comidas.
Posología general (ancianos)
Se recomienda iniciar la terapia a las dosis
más bajas (dosis total diaria 50 mg).
Las dosis pueden incrementarse hasta la
recomendada para la población general, una
vez probada la buena tolerabilidad.
Disfunción hepática
En la disfunción hepática leve a moderada,
la terapia ha de iniciarse a dosis reducidas
(dosis total diaria 50 mg) y ser monitorizada cui-
dadosamente. El dexketoprofeno trometamol
no ha de utilizarse si existiera disfunción hepá-
tica grave.
Disfunción renal
En pacientes con disfunción renal leve la dosis
inicial debe reducirse a una dosis máxima dia-
ria de 50 mg. Si la disfunción es moderada o gra-
ve no se debe tomar dexketoprofeno.
Niños
No se ha de utilizar en niños, dado que
todavía no se ha estudiado su seguridad y efi-
cacia en esta población.
Contraindicaciones
El dexketoprofeno trometamol no se admi-
nistrará en los siguientes casos:
- Pacientes previamente sensibles al dexke-
toprofeno, a cualquier AINE o a cualquiera
de los excipientes del producto.
Protocolos de Analgesia Postoperatoria en CMA
- Pacientes a quienes substancias similares
(p.ej.: AAS, u otros AINEs), producen ata-
ques de asma, broncoespasmo, rinitis agu-
da, o causan pólipos nasales, urticaria o
edema angioneurótico.
- Pacientes con ulcus gastrointestinal activo
o sospechado, o historia de ulcus gastroin-
testinal o dispepsia crónica.
- Pacientes con hemorragias gastrointesti-
nales u otras hemorragias activas o tras-
tornos hemorrágicos.
- Pacientes con enfermedad de Crohn o coli-
tis ulcerosa.
- Pacientes con historia de asma bronquial.
- Pacientes con insuficiencia cardiaca grave.
- Disfunción renal moderada o grave.
- Disfunción hepática grave.
- Pacientes con diátesis hemorrágica y otros
trastornos de la coagulación.
- Durante el embarazo o lactancia.
Advertencias y precauciones especiales
de uso
Administrar con precaución en pacientes
con historia de condiciones alérgicas.
Como con todos los AINEs, cualquier his-
toria de esofagitis, gastritis y/o ulcus péptico
debe ser revisada para asegurar su total cura-
ción antes de iniciar el tratamiento con dexke-
toprofeno. En pacientes con síntomas gastroin-
testinales o historia de enfermedad gastroin-
testinal, se debe vigilar la aparición de tras-
tornos gastrointestinales, especialmente hemo-
rragia gastrointestinal. En casos raros en que
se produzca hemorragia gastrointestinal o ulce-
ración en pacientes que estén tomando dex-
ketoprofeno, el tratamiento ha de ser interrum-
pido inmediatamente.
Todos los AINEs no selectivos pueden inhi-
bir la agregación plaquetaria y prolongar el tiem-
po de sangrado por inhibición de la síntesis de
prostaglandinas. Por lo tanto, no se recomien-
Recordatorio farmacológico de los principales analgésicos utilizados en CMA
da el uso de dexketoprofeno trometamol en
pacientes que reciban otras terapias que pue-
dan alterar la hemostasia, tales como warfari-
na u otros cumarínicos o heparinas.
Como todos los AINEs, puede elevar los
niveles plasmáticos de nitrógeno ureico y de
creatinina. Igual que otros inhibidores de la sín-
tesis de prostaglandinas, puede asociarse a
efectos indeseables del sistema renal que pue-
den dar lugar a nefritis glomerular, nefritis inters-
ticial, necrosis papilar renal, síndrome nefróti-
co e insuficiencia renal aguda.
Como otros AINEs, puede causar peque-
ñas elevaciones transitorias de algunos pará-
metros hepáticos, y también incrementos sig-
nificativos de ALT y AST. En caso de un incre-
mento relevante de estos parámetros se debe-
rá suspender el tratamiento.
Se recomienda administrar con precaución
dexketoprofeno en pacientes con trastornos
hematopoyéticos, lupus eritematoso sistémi-
co o enfermedad mixta del tejido conectivo.
Como otros AINEs, dexketoprofeno puede
enmascarar los síntomas de enfermedades
infecciosas.
Se ha de administrar con precaución en
pacientes con alteración de la función hepá-
tica, renal o cardiaca, así como en pacientes
con otras condiciones que predispongan a la
retención de líquidos. En estos pacientes, el
uso de AINEs puede ocasionar un deterioro
de la función renal y retención de líquidos.
También se debe tener precaución en pacien-
tes que reciban diuréticos o los que puedan
desarrollar hipovolemia, puesto que existe un
riesgo aumentado de nefrotoxicidad. Se ha
de extremar la precaución en pacientes con
historia de cardiopatía, en particular en
pacientes con episodios previos de insuficien-
cia cardiaca, puesto que existe un riesgo
aumentado de que se desencadene un fra-
caso cardíaco.
13
Se recomienda precaución en el tratamien-
to de los pacientes ancianos, que son gene-
ralmente más propensos a las reacciones
adversas. Las consecuencias, por ejemplo,
hemorragia gastrointestinal y/o perforación, son
a menudo más graves en forma dosis depen-
diente y pueden presentarse sin síntomas de
aviso o historia previa en cualquier momento
del tratamiento. Los ancianos están más pre-
dispuestos a sufrir alteraciones en la función
renal, cardiovascular o hepática.
El uso de dexketoprofeno puede disminuir
la fertilidad femenina y no se recomienda su
uso en pacientes que deseen quedarse emba-
razadas.
Interacciones
Las siguientes interacciones son aplicables
a los AINEs en general.
Asociaciones no recomendadas
- Otros AINEs, incluyendo dosis elevadas de
salicilatos, porque pueden potenciar el ries-
go de úlceras y hemorragias gastrointes-
tinales, debido a un efecto sinérgico.
- Anticoagulantes orales: existe un riesgo
aumentado del efecto hemorrágico de los
anticoagulantes orales (debido a la eleva-
da unión del dexketoprofeno a proteínas
plasmáticas, a la inhibición de la función
plaquetaria y al daño de la mucosa gastro-
duodenal). Si no se pudiera evitar esta com-
binación, sería necesario un estricto con-
trol clínico y la monitorización analítica del
paciente.
- Heparinas: existe un riesgo aumentado de
hemorragia (debido a la inhibición de la fun-
ción plaquetaria y al daño de la mucosa
gastroduodenal). Si no se pudiera evitar
esta combinación, sería necesario un estric-
to control clínico y la monitorización analí-
tica del paciente.
14
- Litio (descrito con varios AINEs): los AINEs
aumentan los niveles de litio en sangre, que
pueden lograr valores tóxicos (disminución
de la excreción renal de litio). Por lo tanto,
este parámetro requiere la monitorización
durante el inicio, el ajuste y la finalización
de tratamiento con dexketoprofeno.
- Metotrexato, administrado a dosis de15
mg/semana o más: los AINEs en general
aumentan la toxicidad hematológica del
metotrexato debido a una disminución de
su aclaramiento renal.
- Hidantoínas y sulfonamidas: los efectos tóxi-
cos de estas sustancias pueden verse
incrementados.
Asociaciones que requieren precaución
- Diuréticos, inhibidores de la enzima de con-
versión de la angiotensina (IECAs) y anta-
gonistas de los receptores de la angioten-
sina II (ARA II): el dexketoprofeno puede
reducir el efecto de los diuréticos y de los
antihipertensivos. En algunos pacientes con
compromiso de la función renal (p.ej.:
pacientes deshidratados o ancianos con
compromiso de la función renal), la admi-
nistración conjunta de agentes que inhiben
la ciclooxigenasa y IECAs o ARA II puede
agravar el deterioro, normalmente habrá
que asegurarse de que el paciente esté
hidratado de forma adecuada y deberá
monitorizarse la función renal al iniciarse el
tratamiento.
- Metotrexato, administrado a dosis bajas,
< 15 mg/semana: los AINEs en general,
aumentan la toxicidad hematológica del
metotrexato debido a una disminución de
su aclaramiento renal. Durante las prime-
ras semanas de la terapia conjunta, el
recuento hematológico se debe hacer moni-
torizar cuidadosamente. Se incrementará
la vigilancia, incluso en presencia de fun-
Protocolos de Analgesia Postoperatoria en CMA
ción renal ligeramente alterada, así como
en los ancianos.
- Pentoxifilina: aumenta el riesgo de hemo-
rragia. Hará falta incrementar la vigilancia
clínica y revisar el tiempo de sangría con
mayor frecuencia.
- Zidovudina: riesgo aumentado de toxicidad
hematológica, debido a la acción sobre los
reticulocitos, dando lugar a anemia impor-
tante a la semana de inicio del tratamien-
to con AINEs.
- Sulfonilureas: los AINEs pueden aumentar
su efecto hipoglicemiante por desplaza-
miento de los puntos de fijación a las pro-
teínas plasmáticas.
Asociaciones a tener en cuenta
- Betabloqueantes: el tratamiento con AINEs
puede disminuir su efecto antihipertensivo,
debido a la inhibición de la síntesis de pros-
taglandinas.
- Ciclosporina y tacrólimus: la nefrotoxicidad
puede verse aumentada por los AINEs,
debido a los efectos sobre las prostaglan-
dinas renales.
- Trombolíticos: aumentan el riesgo de hemo-
rragia.
- Probenecid: puede aumentar las concen-
traciones plasmáticas de dexketoprofeno.
- Glucósidos cardíacos: los AINEs pueden
aumentar los niveles plasmáticos de los glu-
cósidos cardiacos.
- Mifepristona: debido al riesgo teórico de
que los inhibidores de la síntesis de las pros-
taglandinas alteren la eficacia de la mife-
pristona, los AINEs no habrían de utilizar-
se en los 8-12 días posteriores a la admi-
nistración de la misma.
- Quinolonas antibacterianas: datos con ani-
males indican que otras dosis de estas
combinadas con AINEs pueden aumentar
el riesgo de convulsiones.
Recordatorio farmacológico de los principales analgésicos utilizados en CMA
Embarazo y lactancia
El dexketoprofeno no se ha de administrar
durante el embarazo ni la lactancia. Los AINEs
pueden inhibir las contracciones del útero y
atrasar el parto. Pueden inducir constricción
intrauterina o cierre del ductus arterioso dan-
do lugar a una hipertensión pulmonar neona-
tal e insuficiencia respiratoria. Los AINEs pue-
den deprimir la función plaquetaria fetal e inhi-
bir la función renal del feto, provocando oli-
gohidramniosis y anuria neonatal.
Se desconoce si se excreta con la leche
materna.
Reacciones adversas
Las reacciones adversas del dexketopro-
feno, al igual que con otros AINEs están aso-
ciadas a la inhibición de la síntesis de pros-
taglandinas. Las reacciones adversas notifica-
das aparecen en la Tabla I, clasificadas por
órganos y sistemas, y ordenadas según fre-
cuencia.
Se ha descrito la aparición de una menin-
gitis aséptica, que predominantemente podría
ocurrir en pacientes con lupus eritematoso sis-
témico o enfermedad mixta del tejido conecti-
vo. También se han referido reacciones hema-
tológicas, como púrpura, anemias aplásicas
y hemolíticas, raramente agranulocitosis e hipo-
plasia medular.
IBUPROFENO(21)
Descripción
Es un AINE derivado del ácido propiónico
con propiedades analgésicas, antiinflamatorias
y antipiréticas.
Mecanismo de acción
Inhibe la acción de las enzimas COX-1 y
COX-2. Sus efectos antiinflamatorios son resul-
tado de la inhibición periférica de la síntesis de
prostaglandinas subsiguientes a la inhibición
15
de la ciclooxigenasa. Inhibe la migración de leu-
cocitos a áreas inflamadas, impidiendo la libe-
ración por los leucotrienos de citoquinas y otras
moléculas que actúan sobre los receptores
nociceptivos. No altera el umbral del dolor ni
modifica el nivel de prostaglandinas cerebra-
les, por lo tanto sus efectos solo son periféri-
cos. El efecto antipirético es consecuencia de
la vasodilatación periférica debida a una acción
central sobre el centro regulador de la tem-
peratura del hipotálamo.
Farmacocinética
El ibuprofeno se absorbe rápidamente en
el tracto gastrointestinal, presentando el pico
de concentración plasmática 1-2 h después
de su administración. Su vida media es de unas
2 h. Se une fuertemente a las proteínas plas-
máticas. Se metaboliza en el hígado, dando
dos metabolitos inactivos que, junto con el ibu-
profeno, se excretan por vía renal. La excre-
ción renal es rápida y completa.
Indicaciones y posología
Está indicado en procesos reumatológicos,
lesiones de tejidos blandos, procesos doloro-
sos de intensidad leve-moderada, dolor den-
tal, postoperatorio, cefalea, dismenorrea y cua-
dros febriles. La posología se ha de ajustar a
la intensidad del cuadro a tratar, utilizando la
mínima dosis que produzca remisión de la sin-
tomatología.
Administración oral en adultos
Como antiinflamatorio: la dosis recomen-
dada es de 1.200-1.800 mg/24 h. Se reco-
mienda no exceder los 2.400 mg/24 h.
Como analgésico y antipirético: se reco-
miendan entre 400-600 mg/4-6 h dependien-
do de la intensidad y respuesta clínica.
No se recomienda el ibuprofeno a meno-
res de 12 años.
16 Protocolos de Analgesia Postoperatoria en CMA

Tabla I. Reacciones adversas del dexketoprofeno trometamol.

Reacciones adversas
Frecuentes Poco frecuentes Raras Muy raras
Órgano/Sistema (1-10%) (0,1-1%) (0,001-0,1%) (< 0,001%)
Alt. sanguíneas y del — Anemia — —
sistema linfático
Alt. metabólicas y de — — Hiperglicemia, —
nutrición hipoglucemia,
hipergliceridemia
Alt. sistema nervioso — Cefalea, mareo, Parestesias —
insomnio, sonolencia
Alt. oculares — Visión borrosa — —
Alt. oído y laberinto — — Acúfenos —
Alt. cardiacas — — Extrasístoles, taquicardia —
Alt. vasculares — Hipotensión, sofocos Hipertensión, —
edema periférico,
tromboflebitis
Alt. respiratorias, — — Bradipnea Broncospasmo,
torácicas y mediastínicas disnea
Alt. gastrointestinales Náuseas, Dolor abdominal, Ulcus péptico, Alt. pancreáticas
Vómitos dispepsia, diarrea, hemorragia,
estreñimiento, perforación,
hematemesis, anorexia
sequedad de boca
Alt. hepatobiliares — — Aumento de enzimas Alt. hepáticas
hepáticas, molestias
hepáticas, ictericia
Alt. de piel y tejido — Dermitis, prurito, Urticaria, acné Reacciones
subcutáneo rash cutáneo, mucocutáneas
sudoración aumentada (Sd. Stevens-Johnson,
Lyell), angioedema,
fotosensibilidad
Alt. musculoesqueléticas, — — Rigidez muscular y —
tejido conectivo y óseas articular, rampas
musculares
Alt. renales y urinarias — — Poliuria, dolor renal Alt. renales (nefritis
o sd. nefrítico)
Alt. sistema reproductor — — 乆: alt. menstruales —
么: alt. prostáticas
Alt. generales y del Dolor en el Inflamación, escozor Dolor lumbar, Anafilaxis,
lugar de administración lugar de o hemorragia en el síncope, edema facial
inyección lugar de punción, escalofríos
pirexia, fatiga, dolor,
sensación de frío
Investigaciones (ensayos — — Cetonuria, proteinuria —
de laboratorio)
Recordatorio farmacológico de los principales analgésicos utilizados en CMA
En ancianos no se requieren modificacio-
nes especiales de la posología.
En la insuficiencia renal hace falta individua-
lizar la dosis.
Contraindicaciones
Pacientes con ulcus péptico, reacciones
previas de hipersensibilidad a ibuprofeno (asma,
rinitis, urticaria), al AAS u otros AINEs.
El ibuprofeno se ha de administrar con pre-
caución en los siguientes casos: anteceden-
tes de asma bronquial (puede causar crisis de
broncoespasmo), enfermedad gastrointesti-
nal, enfermedades renales, hepáticas o cardí-
acas (puede causar deterioro de la función
renal).
Los pacientes con antecedentes de insufi-
ciencia cardiaca o HTA (pueden desarrollar ede-
mas).
No se recomienda su consumo durante la
gestación, especialmente durante el tercer tri-
mestre, porque los AINEs pueden causar el cie-
rre del ductus arterioso. Tampoco se recomien-
da su uso durante la lactancia materna.
Interacciones
- Antihipertensivos: reducen su efecto hipo-
tensor.
- Diuréticos: disminución del efecto diuréti-
co y aumento del riesgo de nefrotoxicidad
por ibuprofeno.
- Glucósidos cardíacos: los AINEs pueden
exacerbar la insuficiencia cardiaca, reducir
la tasa de filtración glomerular y aumentar
los glucósidos cardíacos.
- Litio: disminuye la eliminación del litio.
- Ciclosporina: aumenta el riesgo de nefro-
toxicidad.
- Mifepristona: los AINEs reducen el efecto
de este fármaco.
- Otros analgésicos: evitar el uso concomi-
tante con otros AINEs.
17
- Corticoides: aumenta el riesgo de sangra-
do digestivo.
- Anticoagulantes: aumenta el efecto antico-
agulante.
- Quinolonas: pueden aumentar el riesgo de
convulsiones.
Reacciones adversas
- Gastrointestinales: son las más frecuentes.
Náuseas, vómitos, diarreas, dolor abdomi-
nal, dispepsia, melenas, estomatitis, esto-
matitis ulcerosa y hemorragia digestiva. Con
menor frecuencia gastritis, ulcus duodenal,
ulcus gástrico y perforación. De los siete
AINEs más utilizados, el ibuprofeno es el
que tiene menor toxicidad digestiva alta.
- Hipersensibilidad: reacción alérgica inespe-
cífica y anafilaxia, reactividad del tracto res-
piratorio, alteraciones cutáneas variadas (pru-
rito, urticaria, púrpura, angioedema y menos
frecuentemente dermatosis bullosas).
- Cardiovasculares: edema.
- Otras menos frecuentes y de relación no
claramente establecida con el ibuprofeno:
. Renales (síndrome nefrótico, insuficien-
cia renal).
. Hepáticas (hepatitis, ictericia, alteración
de la función hepática).
. Neurológicas, más probables en enfer-
mos con lupus eritematoso y enferme-
dades del colágeno (neuritis, tinnitus, alu-
cinaciones, depresión...).
. Hematológicas (trombocitopenia, neutro-
penia, agranulocitosis, anemia aplásica
y hemolítica).
. Dermatológicas (fotosensibilidad).
DICLOFENACO(22)
Descripción
El diclofenaco es un AINE arilacético con
una amplia experiencia de uso. Tiene efecto
antiinflamatorio, analgésico y antipirético.
18
Mecanismos de acción
Mecanismo de acción antiinflamatorio: pro-
duce una marcada inhibición de le enzima ciclo-
oxigenasa, inhibiendo la síntesis de prostaglan-
dinas (PGE2, PGF2 y G-KETOPGF1) respon-
sables de los cambios vasculares y celulares
en el tejido inflamado.
Mecanismo de acción analgésico: produ-
ce un notable aumento (4 veces) en la produc-
ción de β-endorfinas. Interrumpe la liberación
de la sustancia P (mediadora del dolor). Aumen-
ta la producción de óxido nítrico, presentando
un efecto antihiperalgésico.
Mecanismo de acción antipirético: inhibe a
la enzima ciclooxigenasa, para interrumpir la
síntesis de prostaglandinas a nivel del centro
termorregulador del hipotálamo, retornando la
temperatura corporal, a niveles normales.
Farmacocinética
Su absorción es rápida, con importante
efecto de primer paso. Tiene una semivida de
1-2 horas. Tiene una distribución interesante,
pues se acumula en el líquido sinovial. Su meta-
bolismo es hepático (hidroxilación + conjuga-
ción), con excreción renal y biliar (2:1).
Es un inhibidor muy potente de la ciclooxi-
genasa, por eso produce intolerancia gástri-
ca con mayor frecuencia que otros AINEs.
Indicaciones y posología
Adultos
En casos leves, así como en tratamientos
prolongados se recomienda administrar 75-
100 mg/día. La dosis máxima diaria inicial en
el tratamiento con diclofenaco es de 100-150
mg. Resulta adecuada la administración en 2-
3 tomas diarias. En dolores agudos (por ejem-
plo postoperatorio), deberá ajustarse la dosis
diaria individualmente, de 50 a 200 mg. Se
administrará una dosis inicial de 50-100 mg. El
tratamiento debe iniciarse al primer síntoma, y
Protocolos de Analgesia Postoperatoria en CMA
dependiendo de la intensidad del dolor, se con-
tinuará el tratamiento unos días.
Los comprimidos entéricos de diclofenaco
se tomarán enteros con líquido, preferentemen-
te antes de las comidas.
Niños
No se recomienda su uso en niños.
Ancianos
La farmacocinética del diclofenaco compri-
midos entéricos no se altera en pacientes ancia-
nos, por lo que no se considera necesario
modificar las dosis ni la frecuencia de adminis-
tración. Sin embargo, al igual que con otro fár-
maco antiinflamatorio no esteroideo, deberán
adoptarse precauciones, puesto que son más
propensos a los efectos secundarios, ya que
tienen más probabilidad de presentar altera-
ciones de la función renal, cardiovascular o
hepática y de recibir medicación concomitan-
te. En concreto, se recomienda emplear la dosis
eficaz más baja en estos pacientes.
Pacientes con alteraciones de la función
renal
En el uso de AINEs en pacientes con insu-
ficiencia renal conviene adoptar precauciones.
Pacientes con alteraciones de la función
hepática
Aunque no se han observado diferencias
en el perfil farmacocinético, se aconseja adop-
tar precauciones.
Contraindicaciones
El diclofenaco no debe administrarse en los
siguientes casos:
- Hipersensibilidad conocida al diclofenaco
o cualquiera de sus excipientes.
- En pacientes en los que el consumo de
AAS u otros fármacos con actividad inhibi-
Recordatorio farmacológico de los principales analgésicos utilizados en CMA
dora de la prostaglandina-sintetasa haya
desencadenado ataques de asma, urtica-
ria o rinitis aguda.
- Pacientes con sangrado gastrointestinal,
úlcera gastrointestinal diagnosticada, enfer-
medad de Crohn o colitis ulcerosa.
- Pacientes con asma bronquial.
- Disfunción renal moderada o grave.
- Alteración hepática grave.
- Pacientes con alteraciones de la coagula-
ción o que estén recibiendo tratamiento con
anticoagulantes.
Interacciones
- Litio y digoxina: el diclofenaco puede
aumentar la concentración plasmática de
estos fármacos.
- Diuréticos: el diclofenaco puede hacer dis-
minuir su acción. El tratamiento concomi-
tante con diuréticos ahorradores de pota-
sio puede asociarse con una hiperpota-
semia, lo cual hace necesaria la monitori-
zación frecuente de los niveles séricos de
potasio.
- AINEs: la administración simultánea de
diversos AINEs por vía sistémica puede
aumentar la frecuencia de aparición de efec-
tos indeseables.
- Anticoagulantes: no hay estudios clínicos
que lo confirmen, pero sí informes aislados
que muestran un aumento del riesgo de
hemorragia con el empleo de terapia com-
binada de diclofenaco y anticoagulantes.
Por eso, se recomienda una estrecha vigi-
lancia en estos pacientes.
- Antidiabéticos: el diclofenaco puede admi-
nistrarse junto con antidiabéticos orales, sin
que influya sobre su efecto clínico. Sin
embargo, existen casos aislados de efec-
tos tanto hiper como hipoglicémicos con
diclofenaco que precisaron modificar la
dosificación de los antidiabéticos.
19
- Metotrexato: hay que tener precaución si
se administra diclofenaco u otro AINE 24
horas antes o después del metotrexato,
porque puede elevarse la concentración
plasmática del mismo y, en consecuencia,
aumentar su toxicidad.
- Ciclosporina: debido a los efectos de los
AINEs sobre las prostaglandinas renales,
puede producirse un aumento de la nefro-
toxicidad de la ciclosporina.
- Antibacterianos quinolónicos: existen infor-
mes aislados de convulsiones que pueden
haber sido debidas al uso concomitante de
quinolonas y AINEs.
Reacciones adversas
Las hemorragias o la ulceración/perfora-
ción gastrointestinales pueden presentarse en
cualquier momento durante el tratamiento, con
o sin síntomas de alerta o de historia previa, y
suelen tener consecuencias más graves en
ancianos. En el caso, raro, de que se produz-
ca hemorragia o ulceración gastrointestinal en
pacientes que están siendo tratados con diclo-
fenaco, deberá interrumpirse el tratamiento.
Al igual que con otros AINEs, en casos raros
pueden aparecer reacciones alérgicas, incluso
anafilácticas o anafilactoides, aunque no haya
habido exposición previa.
Igual que otros AINEs, el diclofenaco pue-
de enmascarar signos y síntomas de una infec-
ción debido a sus propiedades farmacodiná-
micas.
Los comprimidos entéricos de diclofenaco
(Voltarén®) contienen lactosa y aunque se han
descrito casos de intolerancia en niños y ado-
lescentes, la cantidad presente no es proba-
blemente suficiente para provocarla.
Estimación de frecuencias
Frecuentes 1-10%; poco frecuentes 0,1-
1%; raras 0,001-0,1%; muy raras < 0,001%.
20
Tracto gastrointestinal
- Poco frecuentes: dolor epigástrico, náuse-
as, vómitos, diarrea, calambres abdomina-
les, dispepsia, flatulencia, anorexia.
- Raras: hemorragia gastrointestinal (hema-
temesis, melenas, diarrea sanguinolenta),
úlcera gástrica o intestinal con o sin hemo-
rragia o perforación.
- Muy raras: estomatitis aftosa, glositis, lesio-
nes esofágicas, bridas intestinales en región
diafragmática, trastornos del tracto gas-
trointestinal bajo, como colitis hemorrági-
ca inespecífica y exacerbación de colitis
ulcerativa o enfermedad de Crohn; estre-
ñimiento y pancreatitis.
Sistema nervioso
- Poco frecuentes: cefaleas, mareos, vérti-
gos.
- Muy raras: trastornos sensoriales, incluyen-
do parestesias, trastornos de la memoria,
desorientación, insomnio, irritabilidad, con-
vulsiones, depresión, ansiedad, pesadillas,
temblor, reacciones psicóticas, meningitis
aséptica.
Órganos sensoriales
- Casos raros: trastornos de la visión (visión
borrosa, diplopía), alteración de la capaci-
dad auditiva, acúfenos, alteraciones del
gusto.
Piel
- Poco frecuentes: erupciones cutáneas.
- Raras: urticaria.
- Muy raras: erupciones vesiculares, ecce-
ma, eritema multiforme, síndrome de Ste-
vens-Johnson, síndrome de Lyell (epider-
mólisis tóxica aguda), eritrodermia (derma-
titis exfoliativa), caída del cabello, reacción
de fotosensibilidad, púrpura, inclusive púr-
pura alérgica.
Protocolos de Analgesia Postoperatoria en CMA
Riñones
- Raras: edema.
- Muy raras: fallo renal agudo, trastornos uri-
narios, tales como hematuria, proteinuria,
nefritis intersticial, síndrome nefrótico, necro-
sis papilar.
Hígado
- Poco frecuentes: aumento de las transami-
nasas séricas.
- Raras: hepatitis con o sin ictericia.
- Muy raras: hepatitis fulminante.
Sangre
- Muy raras: trombocitopenia, leucopenia,
anemia hemolítica, anemia aplásica, agra-
nulocitosis.
Hipersensibilidad
- Raras: reacciones de hipersensibilidad, tales
como asma, reacciones anafilácticas/ana-
filactoides, incluyendo hipotensión.
- Muy raras: vasculitis, neumonitis.
Sistema cardiovascular
- Muy raras: palpitaciones, dolor torácico,
insuficiencia cardiaca congestiva.
Precauciones
Es necesaria una estrecha vigilancia médi-
ca en pacientes con síntomas indicativos de
trastornos gastrointestinales, con anteceden-
tes de ulcus gástrico o duodenal, con colitis
ulcerosa o enfermedad de Crohn, así como en
pacientes con función hepática alterada.
El diclofenaco puede producir elevación de
una o más enzimas hepáticas. Durante trata-
miento prolongado con diclofenaco debería
controlarse la función hepática como medida
de precaución. Si las pruebas hepáticas siguen
siendo anormales o empeoran, si aparecen sig-
nos y síntomas clínicos que coincidan con el
Recordatorio farmacológico de los principales analgésicos utilizados en CMA
desarrollo de una enfermedad hepática o si se
presentan otras manifestaciones (p.ej., eosino-
filia, rash, etc.) deberá interrumpirse el trata-
miento con diclofenaco.
Puede aparecer una hepatitis sin síntomas
prodrómicos.
Se tendrá precaución al administrar diclo-
fenaco en pacientes con porfiria hepática ya
que puede desencadenar un ataque.
Debido a la importancia de las prostaglan-
dinas para mantener la irrigación sanguínea renal,
se debe tener especial precaución en los pacien-
tes con función cardíaca o renal alteradas, en
personas de edad avanzada, pacientes que
están siendo tratados con diuréticos y en aque-
llos con depleción sustancial del volumen extra-
celular por cualquier causa, por ejemplo, en la
fase pre o postoperatoria de intervenciones qui-
rúrgicas mayores. En todos estos casos, como
medida cautelar, se recomienda controlar la fun-
ción renal cuando se administre diclofenaco.
El cese del tratamiento puede ir seguido de la
recuperación hasta el estado previo al mismo.
Durante el tratamiento prolongado con
diclofenaco se aconseja efectuar recuentos
hemáticos. El diclofenaco puede inhibir tem-
poralmente la agregación plaquetaria. Los
pacientes con problemas de hemostasia deben
ser cuidadosamente controlados.
Se recomienda emplear la dosis eficaz más
baja en ancianos, pacientes débiles o de poco
peso.
Embarazo y lactancia
No se recomienda su administración a
menos que resulte imprescindible y el médico
lo aconseje. Tras dosis diarias de 150 mg, la
sustancia activa pasa a la leche materna, aun-
que en cantidades tan pequeñas que no son
de esperar efectos indeseados en le lactante.
Por eso, se valorará su administración duran-
te la lactancia.
21
Efectos sobre la capacidad para conducir
vehículos
Los pacientes que experimenten vértigo u
otros trastornos del SNC, incluyendo trastor-
nos visuales, deberán evitar conducir vehícu-
los o manejar maquinaria.
PARACETAMOL(23)
Descripción
Es un metabolito de la fenacetina. Tiene
propiedades analgésicas y antipiréticas, pero
no antiinflamatorias, tampoco tiene ningún efec-
to sobre las plaquetas. Se utiliza para el dolor
moderado, agudo y crónico, y es considerado
como el analgésico de elección para pacien-
tes > 50 años. En su presentación intraveno-
sa la indicación es el tratamiento a corto plazo
del dolor leve a moderado.
Mecanismo de acción
Se desconoce exactamente su mecanis-
mo de acción, pero se sabe que actúa a nivel
central. Se cree que actúa aumentando el
umbral de dolor, inhibiendo las ciclooxigena-
sas del SNC, enzimas que participan en la sín-
tesis de las prostaglandinas. Pero el parace-
tamol no inhibe las ciclooxigenasas a nivel peri-
férico, y por esto no tiene actividad antiinfla-
matoria. El paracetamol también parece inhi-
bir la síntesis y/o los efectos de diferentes
mediadores químicos que sensibilizan los
receptores del dolor a los estímulos mecáni-
cos o químicos.
Los efectos antipiréticos son debidos al blo-
queo del pirógeno en el centro hipotalámico
regulador de la temperatura, inhibiendo la sín-
tesis de prostaglandinas. El calor se disipa por
vasodilatación, aumento del flujo sanguíneo
periférico y sudoración.
El uso continuo o la sobredosis de para-
cetamol pueden ocasionar hepatotoxicidad
y nefropatía, debido a un metabolito oxida-
22
tivo que se produce en el hígado y en menor
grado en el riñón. Este metabolito se une a
proteínas que contienen azufre, originando
necrosis celular. La depleción de reservas de
glutation constituye el inicio de la toxicidad
hepática del paracetamol. La administración
de N-acetilcisteína o metionina reducen la
toxicidad hepática, pero no previenen la toxi-
cidad renal, en la que juegan un cierto papel
los conjugados sulfurados del paracetamol y
se caracteriza por nefritis intersticial y necro-
sis papilar.
Farmacocinética
Tras la administración de paracetamol vía
oral se absorbe rápida y completamente por el
tracto digestivo. Las concentraciones plasmá-
ticas máximas se logran a los 20 min en forma
efervescente, aun cuando no están relacio-
nadas con los máximos efectos analgésicos.
Se une a proteínas en un 10% según ficha téc-
nica. Aproximadamente una cuarta parte de la
dosis experimenta en el hígado un metabolis-
mo de primer paso. También se metaboliza en
el hígado la mayor parte de la dosis terapéu-
tica, produciendo conjugados glucurónidos y
sulfatos, posteriormente eliminados por ori-
na. Entre un 10-15% de la dosis experimenta
un metabolismo oxidativo mediante las iso-
enzimas del citocromo P450, siendo posterior-
mente conjugado con cisteína y ácido mercap-
túrico.
En la insuficiencia renal pueden acumu-
larse los metabolitos, pero no el fármaco sin
alterar.
La semivida de eliminación del paraceta-
mol es de 2-4 h en pacientes con función hepá-
tica normal, siendo prácticamente indetecta-
ble en plasma 8 h después de su administra-
ción. En pacientes con disfunción hepática la
semivida aumenta substancialmente, y pue-
de desarrollar necrosis hepática.
Protocolos de Analgesia Postoperatoria en CMA
Indicaciones y posología
Tratamiento de dolor ligero/moderado o fie-
bre.
Administración oral en adultos
Los adultos y niños >15 años pueden tomar
325-650 mg v.o. cada 4-6 h o bien 1.000 mg,
3 ó 4 veces al día. Nunca deben sobrepasar-
se dosis de más de 1.000 mg en una sola toma
o más de 4.000 mg al día.
Administración intravenosa
Adultos y adolescentes que pesen más de
50 kg, 1 g de paracetamol hasta 4 veces al día,
con un intervalo mínimo de 4 horas. Niños con
más de 33 kg, 15 mg/kg por administración,
con un intervalo mínimo de 4 horas, y la dosis
máxima diaria no debe exceder de 60 mg/kg
(sin exceder de 4 g).
Pacientes con insuficiencia hepática
El paracetamol se ha de utilizar con pre-
caución en enfermos con función hepática alte-
rada o historia de sobredosis. No ha de utili-
zarse en pacientes con historia de alcoholis-
mo. Los pacientes con enfermedad hepática
estable pueden ser tratados con dosis tera-
péuticas de paracetamol para aliviar dolores
episódicos de corta duración (menos de 5 días).
Enfermos con insuficiencia renal
Aunque el paracetamol es el fármaco de
elección para el tratamiento del dolor episódi-
co de los enfermos renales, no se recomienda
su uso crónico. Las dosis se deben modificar
en función de la respuesta clínica y grado de
insuficiencia renal.
Contraindicaciones y precauciones
Los pacientes alcohólicos, con hepatitis víri-
ca u otros hepatopatías tienen un riesgo mayor
de hepatotoxicidad por paracetamol, debido a
Recordatorio farmacológico de los principales analgésicos utilizados en CMA
que la conjugación del fármaco puede estar
reducida. La depleción de las reservas de glu-
tation hepático limita la capacidad del hígado
para conjugar el paracetamol, predisponiendo
al paciente para nuevas lesiones hepáticas Por
lo tanto, en enfermos con lesión hepática esta-
ble, se recomienda la administración de las
dosis mínimas durante un máximo de 5 días.
Los pacientes no deben automedicarse con
paracetamol si toman más de tres bebidas
alcohólicas al día. Se debe sospechar toxici-
dad por paracetamol en pacientes alcohólicos
con niveles de aminotransferasas superiores a
1.000 U/L, debiendo monitorizar entonces los
niveles de fármaco en sangre.
La administración crónica de paracetamol
ha de ser evitada en pacientes con enferme-
dad renal crónica. Varios estudios han puesto
de manifiesto el riesgo de desarrollar una necro-
sis papilar, fallo renal o enfermedad renal ter-
minal. Igualmente puede ser peligroso el uso
de paracetamol cuando se administra para el
tratamiento de la fiebre persistente en niños
mal nutridos.
Los pacientes con déficit de glucosa-6-fos-
fato deshidrogenasa (G6PD) tienen mayor ries-
go de hemolisis.
El paracetamol puede interferir con los sis-
temas de detección de glucosa reduciendo en
un 120% los valores medios de la glucosa.
Sobre los efectos teratogénicos del para-
cetamol no hay estudios que los confirmen ni
los descarten. Alguna publicación aislada, aso-
cia el uso de paracetamol durante el embara-
zo con un menor peso y una menor talla del
feto al nacer. La FDA considera el paracetamol
como fármaco de elección durante el embara-
zo, siempre y cuando su uso sea estrictamen-
te necesario.
Interacciones
Los antiácidos y la comida retrasan la
23
absorción oral del paracetamol. Las fenotiaci-
das interfieren con el centro termorregulador,
y su uso concomitante con paracetamol pue-
de ocasionar hipotermia.
Los agentes que inhiben el sistema enzimá-
tico CYP2E1 o CYP1A2 pueden reducir el ries-
go de toxicidad hepática por paracetamol al
competir con él, reduciendo la generación de
metabolitos tóxicos. Algunos fármacos que inhi-
ben las mencionadas isoenzimas son la cime-
tidina, claritromicina, eritromicina, ketoconazol,
algunas quinolonas como ciprofloxacino y levo-
floxacino, el omeprazol y la paroxetina.
Por otra parte, los fármacos que inducen
las isoenzimas hepáticas pueden incrementar
el riesgo de hepatotoxicidad por los metabo-
litos del paracetamol. Entre estos fármacos se
encuentran los barbitúricos, isoniacida, carba-
mazepina, fenitoína, rifampicina y ritonavir.
No se recomienda el uso concomitante de
paracetamol y salicilatos, por estar aumentado
el riesgo de una nefropatía analgésica, incluyen-
do necrosis papilar y enfermedad renal terminal.
El paracetamol es preferible al AAS en pacien-
tes en tratamiento con warfarina, aun cuando
que también se ha visto que aumenta la respues-
ta hipoprotrombinémica de la warfarina, aumen-
tando el INR y el riesgo de hemorragia.
Las concentraciones plasmáticas de para-
cetamol aumentan un 50% tras la administra-
ción de diflunisal.
Los pacientes tratados con prilocaína tie-
nen un mayor riesgo de desarrollar metahemo-
globinemia.
Reacciones adversas
Las reacciones adversas son raras (>
1/10.000, <1/1.000) o muy raras (<1/10.000)
y se describen a continuación.
- General. Raras: malestar. Muy raras: reac-
ciones de hipersensibilidad, que oscilaron
entre una simple erupción cutánea o una
24
urticaria y shock anafiláctico, que precisan
la suspensión del tratamiento.
- Sistema cardiovascular. Raras: Hipoten-
sión.
- Hígado. Raras: Niveles aumentados de
transaminasas hepáticas.
- Plaquetas/Sangre. Casos aislados: Trom-
bocitopenia.
Sobresosificación
Existe riesgo de envenenamiento, particu-
larmente en sujetos de edad avanzada, en niños
pequeños, en pacientes con insuficiencia hepá-
tica, en casos de alcoholismo crónico, en
pacientes que sufren malnutrición crónica y
en pacientes que reciben inductores enzimáti-
cos. En estos casos, la sobredosis puede ser
fatal. Los síntomas aparecen generalmente en
las primeras 24 horas e incluyen: náuseas, vómi-
tos, anorexia, palidez y dolor abdominal.
Sobredosis: 7,5 g o más de paracetamol
en una sola administración en adultos o 140
mg/kg de peso corporal en una sola adminis-
tración en niños, producen una citolisis hepá-
tica que probablemente inducirá una necrosis
completa e irreversible, ocasionando insuficien-
cia hepatocelular, acidosis metabólica y ence-
falopatía que puede producir coma y muerte.
Simultánemante, se observa un aumento de
los niveles de las transaminasas hepáticas (AST,
ALT), de la lactato deshidrogenasa y de la bili-
rrubina junto con una reducción del nivel de
protrombina, que pueden aparecer en un inter-
valo de 12 a 48 horas tras la administración.
Los síntomas clínicos de lesión hepática sue-
len ser evidentes inicialmente después de dos
días, y alcanzar un máximo después de 4 a 6
días.
Medidas de urgencia:
- Hospitalización inmediata.
- Antes de iniciar el tratamiento, tomar un
tubo de muestra de sangre para analizar el
Protocolos de Analgesia Postoperatoria en CMA
paracetamol en plasma, tan pronto como
sea posible después de la sobredosifica-
ción.
- El tratamiento incluye la administración del
antídoto, N-acetilcisteína (NAC) por vía intra-
venosa u oral, si es posible antes de que
hayan transcurrido 10 horas. Sin embargo,
la NAC puede aportar algún grado de pro-
tección incluso después de 10 horas, pero
en estso casos, se administra un tratamien-
to prolongado.
Tratamiento sintomático:
- Deberán realizarse pruebas hepáticas al ini-
cio del tratamiento y deberán repetirse cada
24 horas. En la mayoría de los casos, las
transaminasas hepáticas vuelven a la nor-
malidad en una a dos semanas con restau-
ración plena de la función hepática. Sin
embargo, en casos muy graves, puede ser
necesario un trasplante hepático.
METAMIZOL(24)
Descripción
Es un fármaco que pertenece a la familia de
las pirazolones. El metamizol actúa sobre el dolor
y la fiebre reduciendo la síntesis de prostaglan-
dinas proinflamatorias al inhibir la actividad de la
prostaglandina sintetasa. A diferencia de otros
analgésicos no opiáceos que actúan sobre la
síntesis de la prostaciclina, el metamizol no pro-
duce efectos gastrolesivos significativos.
Farmacocinética
Tras su administración, el metamizol es rápi-
damente metabolizado por oxidación a α-meti-
laminoantipirina (4-MAA), 4-aminoantipirina (4-
AA), 4-formilaminoantipirina (4-FAA) y 4-acetil-
amino-antipirina (4-ACAA).
Indicaciones y posología
Está indicado para el dolor agudo posto-
peratorio o post-traumático, dolor de origen
Recordatorio farmacológico de los principales analgésicos utilizados en CMA
tumoral y fiebre alta que no responde a otros
antitérmicos.
Las dosis usuales son las siguientes:
- Vía oral: de 1 a 2 g/8 h/v.o. En caso de
dolor oncológico se utilizará 1/2-1 ampo-
lla/6-8 h/v.o. disueltas en naranjada, cola o
cualquier otra bebida refrescante, pero no
más de 7 días.
- Vía parenteral: una ampolla de 2 g vía i.m.
o e.v./8 h lenta (en 3 minutos). Sin sobre-
pasar nunca las 3 ampollas/24 h.
Contraindicaciones
Está contraindicado su uso en pacientes
con antecedentes de reacciones de hipersen-
sibilidad (p.ej.: anafilaxia o agranulocitosis) al
metamizol o a sus derivados pirazolónicos. Pue-
de existir sensibilidad cruzada en pacientes que
han tenido asma, rinitis o urticaria tras la admi-
nistración de ácido acetil salicílico, paracetamol
o AINEs. También está contraindicado en casos
de porfiria aguda intermitente y deficiencia con-
génita de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa.
El tratamiento con metamizol se debe sus-
pender si aparece algún síntoma sugestivo de
anafilaxia (shock anafiláctico, dificultad para
respirar, asma, rinitis, edema angioneurótico,
hipotensión, urticaria, erupción) o agranuloci-
tosis (fiebre alta, dolor de garganta, inflamación
de la boca, nariz o garganta, lesiones en muco-
sa oral o genital).
Pacientes con problemas preexistentes de
hematopoyesis (p.ej.; tratamiento con citostá-
ticos) solo recibirán metamizol bajo vigilancia
médica.
La forma inyectable se ha de administrar úni-
camente por vía intravenosa o intramuscular pro-
funda. La administración intraarterial por error
puede producir necrosis del área vascular distal.
Se habrá de utilizar con precaución en pacien-
tes con tensión arterial sistólica < 100 mmHg y
en pacientes inestables hemodinámicamente.
25
Se recomienda no administrar el prepara-
do durante el primero y último trimestre de
embarazo. En el segundo trimestre solamente
se utilizará una vez valorado el riesgo/benefi-
cio.
Los metabolitos del metamizol son excre-
tados en la leche materna, y por esto se ha de
evitar la lactancia durante las 48 h tras su admi-
nistración.
Interacciones
Si se administra a la vez que la ciclospori-
na, los niveles en sangre de esta pueden ser
reducidos, y por lo tanto habrán de ser moni-
torizados. El metamizol es metabolizado por
oxidación mediante el citocromo CYP2D6.
Algunos fármacos que también son metaboli-
zados por la misma vía, como la cimetidina,
pueden aumentar los niveles plasmáticos y la
semivida de eliminación del metamizol. Se des-
conoce el significado clínico de este hallazgo.
Reacciones adversas
La administración de metamizol puede
aumentar el riesgo de reacciones anafilácticas
y agranulocitosis. Ambas reacciones pueden
aparecer en cualquier momento después de
iniciado el tratamiento y no muestran relación
con la dosis diaria administrada. El riesgo de
aparición de un shock anafiláctico parece ser
mayor con las formas parenterales. En raras
ocasiones se ha observado disminución del
número de plaquetas en sangre.
Pueden aparecer reacciones de hipersen-
sibilidad en la piel y membranas mucosas.
Raramente se han descrito graves reaccio-
nes cutáneas, como aparición de ampollas (sín-
drome de Stevens-Johnson y de Lyell), en estos
casos se ha de interrumpir el tratamiento con
metamizol.
En pacientes con fiebre alta y/o después
de una inyección rápida, puede haber una dis-
26
minución de la tensión, sin signos de hipersen-
sibilidad, que es dependiente de la dosis.
Se han descrito ocasionalmente problemas
renales con inflamación, disminución de la can-
tidad de orina y aumento de la excreción de
proteínas en orina, principalmente en pacien-
tes con depleción de volumen, pacientes con
historia previa de insuficiencia renal o en casos
de sobredosis.
Puede producirse dolor en el punto de
inyección, especialmente tras la inyección intra-
muscular. Tras la administración de dosis muy
altas de metamizol, puede producirse una colo-
ración roja de la orina, que desaparece al sus-
pender el tratamiento.
TRAMADOL(25)
Descripción
Es un opiáceo con un mecanismo de
acción dual. Es un análogo sintético de la code-
ína, con menor afinidad que este a los recep-
tores opioides. El tramadol tiene un potencial
menor que otros opiáceos por inducir depre-
sión respiratoria y dependencia. Estudios com-
parativos demuestran que el tramadol es equi-
valente desde el punto de vista analgésico a la
codeína, pero menos potente que la asocia-
ción codeína-paracetamol o hidrocodona-para-
cetamol. La ausencia de efectos gastrointesti-
nales y cardiovasculares significativos permi-
te que sea una buena alternativa para pacien-
tes con artritis que no toleran los AINEs.
El tramadol es eficaz en el dolor postope-
ratorio, pero no puede ser utilizado como tra-
tamiento complementario de la anestesia, debi-
do a sus efectos sedantes y a la alta inciden-
cia de depresión respiratoria postoperatoria
observada en algunos casos.
Mecanismo de acción
El tramadol tiene un mecanismo dual de
acción farmacológica. El tramadol tiene una
Protocolos de Analgesia Postoperatoria en CMA
actividad agonista sobre los receptores opiá-
ceos centrales µ, pero con una afinidad hacia
estos receptores 10 veces menor que la code-
ína, 60 veces menor que el propoxifeno y 6.000
veces menor que la morfina.
Los agonistas de estos receptores reducen
el AMPc intracelular inhibiendo la adenilciclasa
que, a la vez modula la liberación de neuro-
transmisores nociceptivos, como la sustancia
P, dopamina, acetilcolina y noradrenalina. El
resultado final es la inhibición del estímulo noci-
ceptivo.
No obstante, los efectos analgésicos del
tramadol también se deben al bloqueo que pro-
duce sobre la recaptación de aminas sinápti-
cas. Inhibe la recaptación de norepinefrina y
serotonina en el SNC, impidiendo la transmi-
sión del dolor a través de la médula.
Estos efectos son bastante significativos
en el efecto analgésico global del tramadol y
hacen que la naloxona no pueda revertir com-
pletamente sus efectos analgésicos.
Farmacocinética
El tramadol se administra vía oral, rectal,
intramuscular e intravenosa. Tras su adminis-
tración vía oral, se absorbe rápidamente con
una biodisponibilidad inicial del 68% que lle-
ga al 100% tras varias dosis. Este aumento de
biodisponibilidad es debido a una metaboliza-
ción hepática de primer paso saturable. La bio-
disponibilidad aumenta con la edad y disminu-
ye en los pacientes con insuficiencia renal o
hepática. La presencia de alimentos en el estó-
mago no afecta la absorción del tramadol. El
efecto analgésico máximo coincide con las
máximas concentraciones plasmáticas del
metabolito activo que produce, y se mantiene
durante unas 6 h. La unión a las proteínas del
plasma es pequeña (20%). El fármaco atravie-
sa la barrera placentaria y se excreta por la
leche materna en un 0,1%.
Recordatorio farmacológico de los principales analgésicos utilizados en CMA
El tramadol experimenta un metabolismo
hepático de primer paso significativo. Se forman
11 diferentes metabolitos, pero de ellos solo el
metabolito M1 (O-desmetiltramadol) tiene activi-
dad analgésica. La desmetilación del tramadol
para formar M1 depende del sistema enzimáti-
co del citocromo P450 y CYP2D6 y, por lo tan-
to aquellos fármacos que inhiban estos sistemas,
reducirán la eficacia analgésica y aumentarán las
reacciones secundarias propias del tramadol sin
metabolizar. En el adulto normal, la semivida del
tramadol y del metabolito M1 oscilen entre 5 y 7
h. Tanto el fármaco nativo como sus metaboli-
tos se eliminan principalmente en orina (90%),
apareciendo en heces solamente un 10%.
En pacientes con disfunción renal o hepá-
tica son necesarias reducciones de las dosis.
Cuando el aclaramiento de creatinina es < 80
ml/min la semivida del tramadol aumenta 1,5-
2 veces en comparación con los pacientes nor-
males. De igual forma, en pacientes con dis-
función hepática o cirrosis, la semivida aumen-
ta 2 ó 3 veces.
Indicaciones y posología
El tramadol está indicado en el tratamien-
to del dolor moderado o moderadamente inten-
so (única indicación de la que trataremos su
posología), como tratamiento coadyuvante de
la osteoartritis, tratamiento del dolor neuro-
pático, en el síndrome de piernas inquietas y
para el tratamiento de las temblores post-
operatorios.
La posología del tratamiento del dolor
moderado o moderadamente intenso con tra-
madol, para conseguir una reducción del dolor
de forma más rápida es la siguiente:
- Adultos y adolescentes ≥16 años: se reco-
mienda de 50-100 mg/4-6 h/v.o. sin exce-
der los 400 mg por día.
- Ancianos ≥ 75 años: 50 mg/6-8 h/v.o. sin
exceder los 300 mg/día.
27
- En caso de insuficiencia hepática o renal
se recomiendan dosis de 50 mg/12 h/v.o.
Contraindicaciones
Su uso está contraindicado en casos de
intoxicación por opiáceos, hipnóticos, analgé-
sicos de acción central o psicotropos.
Está contraindicado el uso de tramadol en
pacientes que hayan mostrado hipersensibili-
dad a la codeína u otros fármacos opiáceos.
Se ha de administrar con precaución en
enfermos con riesgo de depresión respiratoria.
En caso de que apareciese una depresión res-
piratoria, se puede tratar como una sobredosis,
pero administrando la naloxona con precaución,
debido al posible riesgo de convulsiones.
También se ha de utilizar el fármaco con
precaución en pacientes que tengan riesgo de
convulsiones, como son los pacientes con his-
toria de epilepsia, tratamiento con otros fárma-
cos que disminuyan el umbral convulsivo o en
determinadas ocasiones (infecciones, aumen-
to de presión intracraneal...). Es importante
tener en cuenta que el tramadol puede enmas-
carar los síntomas de un traumatismo craneal
o un aumento de la presión intracraneal al redu-
cir el dolor y causar miosis.
Puede ser difícil valorar un paciente con sín-
tomas gastrointestinales si está en tratamien-
to con tramadol.
Tampoco se recomienda el tramadol en
pacientes drogodependientes o con abuso de
fármacos, porque puede reiniciar dependen-
cia física en enfermos que han sido drogadic-
tos.
Después de un tratamiento crónico el tra-
madol se debe retirar gradualmente, porque
tiene un cierto potencial para inducir depen-
dencia.
En pacientes con insuficiencia renal la eli-
minación del fármaco está disminuida y se debe
reducir la dosis cuando el aclaramiento de cre-
28
atinina sea < 30 ml/min. Lo mismo sucede en
caso de insuficiencia hepática.
Pacientes > 75 años pueden mostrar dis-
minución de la función renal y/o hepática, mos-
trando concentraciones mayores y semividas
más largas que en pacientes más jóvenes, por
esto también se recomienda reducir las dosis.
El tramadol atraviesa la barrera placenta-
ria, sin conocerse sus efectos sobre el feto,
pero no se aconseja administrarlo antes o
durante el parto. También se desaconseja
durante la lactancia, porque pequeñas canti-
dades se excretan con la leche.
Interacciones
Hay que administrar dosis más elevadas
cuando se administra a la vez que los inducto-
res de las enzimas del citocromo P450 y
CYP2D6 (como la carbamazepina, fenobarbi-
tal, fenitoína y rifampicina).
La administración de tramadol aumenta
el riesgo de convulsiones en pacientes trata-
dos con fármacos que disminuyen el umbral
convulsivo, como son algunos antipsicóticos,
la cocaína, naloxona y algunos psicoestimu-
lantes.
Los fármacos que inhiben el sistema enzi-
mático del CYP2D6 reducen la producción del
metabolito M1 y en consecuencia la eficacia anal-
gésica; además, aumentan los niveles del trama-
dol nativo y sus efectos indeseables. Entre estos
fármacos están la amiodarona, cimetidina, des-
ipramida, flufenazina, haloperidol, mibefradil, pro-
pafenona, quinidina, ritonavir y tioriazida.
Los antidepresivos tricíclicos y otros fárma-
cos emparentados (ciclobenzaprina o feno-
tiazidas) inhiben el metabolismo del tramadol
nativo y también el umbral convulsivo. No se
ha de administrar tramadol en pacientes que
toman IMAOs, incluso se recomienda dejar de
tomar IMAOs al menos dos semanas antes de
iniciar tratamiento con tramadol.
Protocolos de Analgesia Postoperatoria en CMA
La combinación de tramadol y fármacos
inhibidores de la recaptación de serotonina se
asocia al síndrome serotoninérgico, porque
estos inhiben la formación del metabolito M1.
El tramadol puede causar efectos depresores
del SNC, que son aditivos si se combina con
otros fármacos depresores del SNC.
La depresión respiratoria causada por el
tramadol es poco frecuente.
Puede aumentar la toxicidad por digoxina,
y también aumentar el INR en pacientes trata-
dos con warfarina.
Reacciones adversas
La incidencia e intensidad de las reaccio-
nes adversas del tramadol depende de las
dosis, vía de administración y duración del tra-
tamiento. A dosis mayores tienen más reaccio-
nes adversas. Las reacciones adversas más
comunes son mareos y vértigos (entre un 26-
36%), náuseas y vómitos (entre 24-40%), estre-
ñimiento (24-46%), cefalea (18-32%), letargia
(16-25%), prurito (8-11%), astenia (6-12%), dia-
foresis (6-9%), dispepsia (7-13%), xerostomía
( 5-10%) y diarrea (5-10%). Las náuseas, vómi-
tos y diaforesis son más frecuentes en inyec-
ciones endovenosas rápidas. Para reducir la
incidencia de náuseas y vómitos se aconseja
un aumento gradual de la dosis. También pue-
de ser beneficioso la administración de un antie-
mético durante los primeros días de tratamien-
to.
El tramadol produce menos estreñimiento
que dosis equipotentes de paracetamol y code-
ína.
La estimulación del SNC se manifiesta por
nerviosismo, ansiedad, agitación, temblores,
espasticidad, euforia y alucinaciones, que han
sido observadas hasta en un 7% de los pacien-
tes tratados con tramadol durante 7 días y en
el 14% de los que fueron tratados durante 90
días. Otros efectos sobre el SNC, que afectan
Recordatorio farmacológico de los principales analgésicos utilizados en CMA
entre el 1 y el 5% de pacientes son confusión,
deterioro de la coordinación, somnolencia,
insomnio y alteraciones visuales. En menos del
1% causa amnesia.
Pueden aparecer convulsiones en pacien-
tes con desórdenes convulsivos que estén bajo
tratamiento con fármacos que disminuyan el
umbral convulsivo.
En caso de sobredosis por tramadol, la
neurotoxicidad se debe más a un efecto del
exceso de serotonina que a un efecto opiáceo.
A las dosis recomendadas, el tramadol no
tiene efectos depresores respiratorios signifi-
cativos.
Se han comunicado en contadas ocasio-
nes reacciones anafilácticas graves, siendo
estas más probables en pacientes con aler-
gia a la codeína.
Otras manifestaciones alérgicas son urti-
caria, rash inespecífico, síndrome de Stevens-
Johnson y necrólisis tóxica epidérmica.
Se han comunicado casos de dependen-
cia física, tolerancia y síndrome de abstinencia
con el tratamiento con tramadol. Ocasional-
mente se ha asociado a dependencia psicoló-
gica.
En pacientes con historia de drogodepen-
dencia, el tramadol puede reiniciar una depen-
dencia física y lo mismo puede suceder en
pacientes con tendencia al abuso de drogas.
No se recomienda el uso de tramadol en estos
pacientes.
La incidencia de efectos cardiovasculares
es baja, siendo el más frecuente la vasodilata-
ción (1-5%) con hipotensión, hipotensión ortos-
tática y taquicardia sinusal (<1%).
METAMIZOL+N-METILBROMURO DE
HIOSCINA(26)
Descripción
Asociación de un antiespasmódico (n-metil-
bromuro de hioscina) y un analgésico (metami-
29
zol). Existe en comprimidos (n-metilbromuro de
hioscina 10 mg + metamizol 25mg), gotas (30
gotas contienen n-metilbromuro de hioscina
10 mg + metamizol 500 mg), supositorios
(n-metilbromuro de hioscina 10 mg + metami-
zol 1.000 mg) e inyectable (n-metilbromuro de
hioscina 20 mg + metamizol 2.500 mg).
Comercialmente se conoce como Busca-
pina Compositum®.
Acción terapéutica e indicaciones
Antiespasmódico y analgésico, indicado
para dolor paroxístico, cólico o espasmo GI,
biliar o genitourinario.
Posología
Comprimidos: Adultos: 1-2 grageas, 3
veces al día, hasta desaparición de síntomas.
Gotas: Adultos 40 gotas, 3 veces al día.
Escolares: 20 gotas, 3 veces al día. Lactan-
tes >1año: 5-10 gotas, 3 veces al día.
Supositorios: 1 supositorio cada 8 horas.
Ampollas: Preferentemente endovenosa
cada 8 horas. Como alternativa, puede ser
intramuscular, pero nunca subcutánea. En niños
< 1 año no está indicado.
Efectos secundarios
Xerostomía, trastornos de acomodación
visual, taquicardia, mareos, retención urinaria
leve. Dolor en el lugar de la punción intramus-
cular. Hipersensibilidad de piel y mucosas.
Muy raramente puede producir síndrome
de Stevens-Johnson y síndrome de Lyell.
Raramente reacciones anafilactoides y
shock anafiláctico. En pacientes con asma
bronquial, alergia a AINEs u otros alérgenos
hay mayor riesgo de shock (realizar test previo
con 0,1-0,2 ml del inyectable). Puede producir
disnea en asmáticos o alérgicos. El metamizol
puede causar granulocitopenia, trombocitope-
nia y agranulocitosis. En casos de déficit de
30
glucosa-6-FDH puede producir anemia hemo-
lítica. Orina roja por ácido ruzabórico.
Contraindicaciones
Sensibilidad a sus componentes. Porfiria
intermitente aguda; granulocitopenia; déficit de
glucosa-6-FDH. Glaucoma, hipertrofia de prós-
tata con retención urinaria, estenosis GI mecá-
nica, megacolon, taquicardia severa o miaste-
nia gravis. En transtornos preexistentes de
hematopoyesis. Precaución en TA < 100 mmHg
e inestabilidad circulatoria.
Precauciones
Parenteral: contar con tratamiento anti-
shock (raro). Uso de autos/maquinarias (tras-
Protocolos de Analgesia Postoperatoria en CMA
tornos de acomodación). Uso intraarterial inad-
vertido. Embarazo y lactancia: metamizol pasa
a la placenta; precaución en primer trimestre y
últimas 6 semanas. Seguridad en embarazo:
no establecida.
Interacciones medicamentosas
Pirazolónicos pueden afectar test de glice-
mia. Potenciado por antidepresivos tricíclicos,
antihistamínicos, quinidina, amantadita, diso-
piramida. Con antagonistas de dopamina
(metoclopramida): disminución de efectos sobre
el tracto GI. Aumenta la taquicardia producida
por beta adrenérgicos. Puede reducir el nivel
de ciclosporina en sangre. Puede potenciar
el alcohol.

Medicación coadyuvante y
recomendaciones especiales
PROTECCIÓN GÁSTRICA
Estará indicada en las siguientes situacio-
nes:
- Edad superior a 60 años.
- Antecedentes o historia compatible con
ulcus gastroduodenal, enfermedad por
reflujo gastroesofágico o hemorragia gas-
trointestinal no filiada.
- Antecedentes de gastropatía por AINEs.
- Tratamiento concomitante con aspirina,
otros AINEs, anticoagulantes o corticoides.
- Enfermedad grave asociada.
- Recomendamos, en estos casos pautar
pantoprazol (Pantocarm®): 40 mg i.v./24 h
o pantoprazol (Anagastra®): 20 mg v.o./24
h. Se aconseja tomarlo 30 minutos antes
del desayuno o de la cena. Lo asociaremos
siempre que hayamos pautado un AINE(27).
PROFILAXIS DE NÁUSEAS Y VÓMITOS
En caso de náuseas o vómitos, ya sea, por
la propia cirugía o como efecto secundario del
tratamiento médico que debe seguir el pacien-
te, se pautará ondansetrón 4 mg/12 h/v.o.
(interfiere la eficacia del paracetamol), que es
un fármaco antagonista de la serotonina sin
efectos extrapiramidales que podrían hacer fra-
casar el circuito de CMA(28).
Capítulo 4
TRAMADOL Y ANTIEMÉTICOS
Aconsejamos pautar ondansetrón (Zofran®,
Yatrox®): 4-8 mg i.v. u oral/12 h para evitar las
náuseas/vómitos cuando se prescriba el tra-
madol, puesto que este efecto indeseable del
tramadol tiene una incidencia del 24-40%, y
más a dosis plenas como se prescribe en el
postoperatorio a domicilio. El tramadol solu-
ción, que es un frasco de 30 ml en el que 2 pul-
saciones (20 gotas) equivalen a 50 mg, se ha
visto que la incidencia de náuseas y vómitos
con esta posología es discretamente inferior
y mejor tolerada(29).
ASOCIACIONES DE FÁRMACOS
No se han de asociar nunca dos AINEs de
perfil similar (ej.: diclofenaco y dexketoprofe-
no). Cuando se asocian dos analgésicos con
vías de acción diferentes se potencian sus efec-
tos analgésicos; de aquí el beneficio de hacer-
lo, sin que se sumen sus efectos indeseables.
Al actuar por varios mecanismos, producen un
efecto sinérgico, que permite, incluso reducir
las dosis y disminuir los efectos secundarios.
Pasa todo lo contrario al combinar dos anal-
gésicos con vías de acción similares, no mejo-
ra la analgesia y se potencian los efectos secun-
darios indeseables(29,30) .
32
PAUTAS DE RESCATE
A las pautas analgésicas, a veces, se aña-
de un fármaco de rescate intercalado con los
otros analgésicos, que el paciente deberá tomar
cuando a pesar del régimen pautado de forma
fija, presente dolor(29).
UTILIDAD DE LOS ANSIOLÍTICOS EN EL
POSTOPERATORIO
La asociación de algún ansiolítico las pri-
meras 24-48 h postoperatorias puede ser muy
útil, puesto que favorece el descanso y mejo-
ra el bienestar del paciente, que influye en la
percepción del dolor. Es, sobre todo, impor-
tante en aquellas cirugías que tienen un com-
ponente emocional añadido, como es la ciru-
gía de tumoraciones mamarias(30).
MODIFICACIÓN DE LA ANALGESIA A LO
LARGO DE LOS DÍAS
En las siguientes pautas analgésicas, la
intensidad del tratamiento es diferente las pri-
Protocolos de Analgesia Postoperatoria en CMA
meras 48 h postoperatorias. Pautamos más
fármacos porque es cuando más molestias
pueden aparecer. El tratamiento del 3º al 7º día
es menos intenso, dado que el dolor dismi-
nuye(31).
SITUACIONES ESPECIALES
Insuficiencia hepática
- No dar paracetamol.
- Sustituirlo por tramadol (Adolonta®): 50-100
mg i.v. u oral/8 h.
Insuficiencia renal, hipersensibilidad a los
AINEs, historia de úlcera gastroduodenal
- No dar dexketoprofeno.
- Sustituirlo por tramadol (Adolonta®): 50-100
mg i.v. u oral/8 h.
Asma, leucopenia
- No dar metamizol.
- Sustituirlo por tramadol (Adolonta®): 50-100
mg i.v. u oral/8 h.

Es necesario cuantificar de forma fiable la
intensidad de dolor agudo para determinar la
terapéutica y evaluar la eficacia del tratamien-
to. Pero esto es un reto, ya que el dolor es una
experiencia subjetiva influida por variables psi-
cológicas, culturales y de otros tipos. Las esca-
las descriptivas de dolor (ligero, moderado,
intenso-insoportable) o las escalas verbales
numéricas, son discontinuas y en general insa-
tisfactorias.
La valoración de la intensidad del dolor la
realizaremos mediante la escala visual analó-
gica (EVA) o la escala verbal (EV).
La EVA se emplea utilizando una línea con-
tinua de 10 cm; en la que el límite izquierdo
Sin
dolor
0 1 2 3 4 5
LEVE MODERADO
Figura 1. Escala EVA
Capítulo 5
Medición del dolor
corresponde a la ausencia del dolor y el extre-
mo derecho supone el grado máximo de dolor
imaginado por el paciente. Es un método sim-
ple y eficiente que se correlaciona bien con
otros métodos de medida del dolor(32).
En la EV se pregunta al paciente sobre la
intensidad del dolor, utilizando una escala
numérica del 0 al 10.
De acuerdo con la valoración objetiva del
grado de dolor del paciente, podemos consi-
derarlo: leve (EVA o EV de 1-3), moderado
(> 3 y < 7), e intenso (7-10).
Se considera que el dolor está suficiente-
mente controlado cuando el valor de EVA es
menor o igual a 3.
Máximo
dolor
6 7 8 9 10
INTENSO
 Capítulo 6
Gravedad del dolor postoperatorio esperado
según el tipo de intervención quirúrgica

Existe una gran variabilidad personal en
cuanto a la percepción del dolor, porque un
mismo estímulo doloroso puede suponer una
sensación y una valoración diferentes de un
individuo a otro. El mismo estímulo quirúrgico
puede suponer percepciones diferentes de
valoración de intensidad. No obstante, para
una misma patología, tanto la técnica quirúrgi-
ca como la duración de la intervención o la téc-
nica anestésica escogida pueden modificar la
intensidad del dolor que aparece en el post-
operatorio.
En la tabla VIII queda reflejada la escala
EVA esperada (definida anteriormente) para
los procedimientos quirúrgicos de CMA que
se realizan en nuestro hospital. Hace falta
especificar que consideraremos dolor leve, un
EVA de 1, 2, 3; dolor moderado, un EVA de
4, 5, 6, 7; y dolor intenso cuando el EVA es
de 8, 9, 10.
36 Protocolos de Analgesia Postoperatoria en CMA

TABLA VIII. Valores esperados de EVA para procedimientos habituales en CMA

Dolor
Tipo de cirugía EVA (1-3) EVA (4-7) EVA (8-10)
Cirugía general Tiroides y paratiroides + ++
Herniorrafias + ++
Colecistectomía laparoscópica ++ +++
Hernia de hiato laparoscópica ++ +++
Proctología ++ +++
Tumoraciones subcutáneas + ++
Cirugía ortopédica Artroscopia de hombro ++ +++
traumatológica Cirugía de mano y codo + ++
Biopsias de cadera +
Artroscopia de rodilla ++
Cirugía de tobillo ++
Cirugía de pie ++
Hallux valgus ++ +++
Cirugía oftalmológica Catarata y terigión +
Dacriocistectomía y vitrectomía +
Cirugía urológica Cirugía ureterovesical + ++
Cistoscopia +
Biopsia testículo +
Vasectomía +
Patología ureteral con sedación +
Cirugía inguinoescrotal + ++
Fimosis + ++
Cirugía maxilofacial Exodoncia simple +
Biopsias amplias ++ +++
Quiste odontógeno ++ +++
Cordales incluidos ++ +++
Cirugía plástica Tumoración cutánea +
Colgajo/injerto ++
Cirugía de mama ++
Cirugía torácica Simpatectomía torácica ++ +++
Cirugía ginecológica Bartholino ++ +++
Legrado e histeroscopia +
Cirugía de mama ++
Lapararoscopia + ++
Cirugía ORL Amígdalas + ++
Cirugía de roncoplastia +
Microcirugía de oído +
Microcirugía de laringe +
Adenoides +
Poliposis nasal y septoplastia + ++
Cirugía vascular Safenectomía ++
CHIVAS +

Analgesia en la URPA, Fase I
Los procedimientos que se realizan en la
CMA pueden presentar dolor variable, (leve-
moderado-intenso) en el periodo postoperato-
rio inmediato. La administración de los analgé-
sicos se guiará según la especialidad quirúrgi-
ca y los valores de EVA esperados para los dife-
rentes procedimientos quirúrgicos (véase Tabla
VIII, pág. 36), dejando fármacos de rescate para
cubrir la variabilidad personal.
Utilizaremos asociaciones analgésicas para
aumentar la eficacia analgésica y disminuir los
efectos secundarios. Las asociaciones reco-
mendables son:
Combinaciones de analgésicos no opioi-
des (paracetamol, metamizol, diclofenaco, dex-
Capítulo 7
ketoprofeno, etc.) para el tratamiento del DAPO
de intensidad leve – moderada (véase Tabla IV,
pág. 6).
Asociación de analgésicos no opioides con
analgésicos opioides mayores (fentanilo y mor-
fina a pequeñas dosis) y sobre todo con opioi-
des menores (tramadol y codeína), para el tra-
tamiento de un dolor intenso o que aparezca
de forma irruptiva (véase Tabla V, pág. 7).
La vía de administración de elección en esta
fase I, es la endovenosa.
Se aconseja, además, realizar un bloqueo
periférico en las intervenciones de extremida-
des, en el caso de que no se haya realizado
anteriormente.
 Capítulo 8
Analgesia en la planta de adaptación al medio
(Unidad 11.2), Fase II

Cuando el paciente no tenga dolor en mendada para el domicilio. La administración

reposo, podrá ser trasladado a la Unidad de
Adaptación al Medio; pero al pasar de la cami-
lla quirúrgica a la butaca de la Unidad de
Adaptación puede aparecer un dolor leve-
moderado.
La vía de elección de esta fase es la oral,
que debe ser el comienzo de la analgesia reco-
de fármacos por vía parenteral (subcutánea o
intravenosa) solo se debe reservar para situa-
ciones en las que el dolor aumente de inten-
sidad. La persistencia del dolor es un motivo
de exploración para descartar o detectar com-
plicaciones, o bien motivo de planificación del
ingreso hospitalario.

Pautas analgésicas postoperatorias
en la URPA
Puesto que las posibilidades de tratamien-
to farmacológico son muy amplias y variadas,
nosotros proponemos un protocolo de anal-
gesia postoperatoria en nuestro hospital,
adaptándolo a nuestra estructura, y a los pro-
cedimientos quirúrgicos que se están reali-
zando en este momento, debiendo revisarlo
periódicamente según los resultados que
obtengamos, y los procedimientos quirúrgi-
cos que se vayan incorporando en nuestra
CMA.
Aconsejamos iniciar la analgesia endove-
nosa intraoperatoria, para que al despertar el
paciente ya haya comenzado su efecto anal-
gésico.
En las intervenciones quirúrgicas (IQ) en
que el dolor postoperatorio previsto es mode-
rado o intenso:
- Dexketoprofeno (50 mg i.v.) una hora antes
de finalizar la IQ.
- Paracetamol (1 g i.v.) media hora antes de
finalizar la IQ.
En las IQ en las que el dolor postoperato-
rio previsto sea leve se utilizará solo:
- Paracetamol (1 g i.v.) media hora antes de
finalizar la IQ.
Al finalizar la IQ se aconseja la infiltración
por el cirujano de la incisión quirúrgica, con
anestésico local de acción prolongada (Bupi-
vacaína al 0,125-0,25-0,5% o Ropivacaína al
Capítulo 9
0,125-0,25-0,5%). La aplicación de anestési-
cos locales en la zona incisional en las distin-
tas capas de tejido de la zona de la operación
permite mantener una analgesia excelente
durante las primeras horas del postoperatorio,
que asociada a AINEs reducirían al mínimo el
dolor en su fase hospitalaria
CIRUGÍA GENERAL Y DIGESTIVA
Analgesia para la cirugía de tiroides y
paratiroides
El dolor postoperatorio previsto es leve-
moderado (EVA 1-4).
- Completar la analgesia, si no se ha puesto
en quirófano con:
. Paracetamol 1 g i.v.
. Dexketoprofeno 50 mg i.v.
. Añadir Metamizol 2 g i.v., de rescate, si
EVA > 3.
Analgesia para la cirugía de hernia
inguinal, crural, epigástrica y umbilical
El dolor postoperatorio previsto es leve-
moderado (EVA 2-6).
- Completar la analgesia, si no se ha puesto
en quirófano con:
. Paracetamol 1 g i.v.
. Dexketoprofeno 50 mg i.v.
. Añadir Metamizol 2 g i.v., de rescate, si
EVA > 3.
42
Analgesia para la colecistectomía y
hernia de hiato laparoscópicas
El dolor postoperatorio previsto es mode-
rado- intenso (EVA 5-8).
- Completar la analgesia, si no se ha puesto
en quirófano con:
. Paracetamol 1 g i.v.
. Dexketoprofeno 50 mg i.v.
. Añadir Metamizol 2 g i.v.
. Añadir Tramadol 50-100 mg i.v., de res-
cate, si EVA > 3.
Analgesia para la cirugía de
hemorroides, fístula perianal, fisura anal
y sinus pilonidal
El dolor postoperatorio previsto es mode-
rado-intenso (EVA 4-8).
- Completar la analgesia, si no se ha puesto
en quirófano con:
. Paracetamol 1 g i.v.
. Dexketoprofeno 50 mg i.v.
. Añadir Metamizol 2 g i.v.
. Añadir Tramadol 50-100 mg i.v., de res-
cate, si EVA > 3.
TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA
ORTOPÉDICA
Analgesia para artroscopia de hombro
El dolor postoperatorio previsto es mode-
rado-intenso (EVA 4-8).
- Completar la analgesia, si no se ha puesto
en quirófano con:
. Paracetamol 1 g i.v.
. Dexketoprofeno 50 mg i.v.
. Añadir Metamizol 2 g i.v.
. Añadir Tramadol 50-100 mg i.v., de res-
cate, si EVA > 3.
Analgesia para cirugía de mano y codo
(Síndrome del tunel carpiano, atrapamien-
tos cubitales, enf. de Dupuytren, quistes sino-
viales, quistes de vainas tendinosas, zetaplas-
Protocolos de Analgesia Postoperatoria en CMA
tias, tenolisis de pequeño grado, reparaciones
tendinosas diferidas, injertos microquirúrgicos,
suturas nerviosas, colgajos de la mano, retira-
da de material de osteosíntesis, artrodesis digi-
tal, artroplastias de muñeca, epicondilitis, epi-
trocleítis, artroscopias de muñeca).
El dolor postoperatorio previsto es leve-
moderado (EVA 2-7).
- Completar la analgesia, si no se ha puesto
en quirófano con:
. Paracetamol 1 g i.v.
. Dexketoprofeno 50 mg i.v.
. Añadir Metamizol 2 g i.v., de rescate, si
EVA > 3.
Analgesia para cirugía de cadera
(Punción biopsia de prótesis total de cade-
ra –PTC–, punción-biopsia con aguja gruesa
–tru-cut®–).
El dolor postoperatorio previsto es leve
(EVA 2-3).
- Completar la analgesia, si no se ha puesto
en quirófano con:
. Paracetamol 1 g i.v.
. Añadir Dexketoprofeno 50 mg i.v., de res-
cate si EVA > 3.
Analgesia para artroscopia de rodilla
El dolor postoperatorio previsto es mode-
rado (EVA 4-7).
- Completar la analgesia, si no se ha puesto
en quirófano con:
. Paracetamol 1 g i.v.
. Dexketoprofeno 50 mg i.v.
. Añadir Metamizol 2 g i.v. de rescate, si
EVA > 3.
Analgesia para cirugía de tobillo
(Artroscopia, retirada de material de oste-
osíntesis, cirugía ligamentosa).
El dolor postoperatorio previsto es mode-
rado (EVA 4-7).
Pautas analgésicas postoperatorias en la URPA
- Completar la analgesia, si no se ha puesto
en quirófano con:
. Paracetamol 1 g i.v.
. Dexketoprofeno 50 mg i.v.
. Añadir Metamizol 2 g i.v., de rescate, si
EVA > 3.
Analgesia para cirugía del pie
(Dedos en martillo, hallux valgus, alineación
de metatarsianos, exéresis de gangliones).
El dolor postoperatorio previsto es mode-
rado (EVA 4-7).
- Completar la analgesia, si no se ha puesto
en quirófano con:
. Paracetamol 1 g i.v.
. Dexketoprofeno 50 mg i.v.
. Añadir Metamizol 2 g i.v., de rescate, si
EVA > 3.
OFTALMOLOGÍA
Analgesia para cirugía de cataratas,
terigión, dacriocistectomía y
vitrectomía
El dolor postoperatorio previsto es leve
(EVA 1-3).
- Completar la analgesia, si no se ha puesto
en quirófano con:
. Paracetamol 1 g i.v.
. Añadir Dexketoprofeno 50 mg i.v., de res-
cate si EVA > 3.
UROLOGÍA
Anestesia para la cirugía uréterovesical
(Biopsias vesicales, RTU de pequeñas neo-
formaciones vesicales, ureterotomías internas
no complicadas, litotricias endoscópicas).
El dolor postoperatorio previsto es leve-
moderado (EVA 1-5).
- Completar la analgesia, si no se ha puesto
en quirófano con:
. Paracetamol 1 g i.v.
. Dexketoprofeno 50 mg i.v.
43
. Hioscina 0,02 g + Metamizol 2 g i.v.,
(Buscapina Compositum®) de rescate si
dolor cólico.
Analgesia para cistoscopias, biopsias
testiculares, vasectomías, patología
ureteral con sedación
(Extracción endoscópica de cálculos ure-
terales, ureterorrenoscopias no complicadas,
meatotomías endoscópicas, colocación de
cateter en doble J).
El dolor postoperatorio previsto es leve
(EVA 1-3).
- Completar la analgesia, si no se ha puesto
en quirófano con:
. Paracetamol 1 g i.v.
. Añadir Hioscina 0,02 g + Metamizol
2 g i.v., (Buscapina Compositum®).
Analgesia para cirugía
inguinoescrotal
(Varicocelestomías, funiculolisis, orquido-
prexias, quistectomías funiculares y epididima-
rias, orquiectomías, hidocelectomías).
El dolor postoperatorio previsto es leve-
moderado (EVA 2-5).
- Completar la analgesia, si no se ha puesto
en quirófano con:
. Paracetamol 1 g i.v.
. Dexketoprofeno 50 mg i.v.
. Añadir Hioscina 0,02 g + Metamizol 2 g
i.v., (Buscapina Compositum®) de resca-
te si dolor cólico.
CIRUGÍA MAXILOFACIAL
Analgesia para cirugía oral
(Biopsias, exéresis de pequeños tumores
o quistes, retirada de material de osteosínte-
sis, extracciones dentarias múltiples, extrac-
ción de cordales incluidos).
El dolor postoperatorio previsto es mode-
rado-intenso (EVA 4-8).
44
- Completar la analgesia, si no se ha puesto
en quirófano con:
. Paracetamol 1 g i.v.
. Dexketoprofeno 50 mg i.v.
. Añadir Metamizol 2 g i.v.
. Añadir Tramadol 50-100 mg i.v., de res-
cate, si EVA > 3.
CIRUGÍA PLÁSTICA
Analgesia para cirugía de las partes blandas
(Exéresis de tumoraciones cutáneas, biop-
sias incisionales, cirugía de angiomas).
El dolor postoperatorio previsto es leve
(EVA 2-3).
- Completar la analgesia, si no se ha puesto
en quirófano con:
. Paracetamol 1 g i.v.
. Añadir Dexketoprofeno 50 mg i.v., de res-
cate, si EVA > 3.
Analgesia para cirugía de mamas
(Tumorectomías, tumorectomía más gan-
glio centinela, asimetría mamaria, recambio de
prótesis).
El dolor postoperatorio previsto es mode-
rado (EVA 4-7).
- Completar la analgesia, si no se ha puesto
en quirófano con:
. Paracetamol 1 g i.v.
. Dexketoprofeno 50 mg i.v.
. Añadir Metamizol 2 g i.v., de rescate, si
EVA > 3.
CIRUGÍA TORÁCICA
Analgesia para la simpatectomía torácica
El dolor postoperatorio previsto es mode-
rado-intenso (EVA 4-8).
- Completar la analgesia, si no se ha puesto
en quirófano con:
. Paracetamol 1 g i.v.
. Dexketoprofeno 50 mg i.v.
. Añadir Metamizol 2 g i.v.
Protocolos de Analgesia Postoperatoria en CMA
. Añadir Tramadol 50-100 mg i.v., de res-
cate, si EVA > 3
GINECOLOGÍA
Analgesia para la cirugía del quiste de
Bartholino
El dolor postoperatorio previsto es mode-
rado-intenso (EVA 4-8).
- Completar la analgesia, si no se ha puesto
en quirófano con:
. Paracetamol 1 g i.v.
. Dexketoprofeno 50 mg i.v.
. Añadir Metamizol 2 g i.v.
. Añadir Tramadol 50-100 mg i.v., de res-
cate, si EVA > 3
Analgesia para legrados diagnósticos,
histeroscopias, conizaciones
El dolor postoperatorio previsto es leve
(EVA 2-3).
- Completar la analgesia, si no se ha puesto
en quirófano con:
. Paracetamol 1 g i.v.
. Añadir Dexketoprofeno 50 mg i.v., de res-
cate, si EVA > 3.
Analgesia para cirugía de mamas
(tumorectomías, tumorectomía más
ganglio centinela)
El dolor postoperatorio previsto es mode-
rado (EVA 4-7).
- Completar la analgesia, si no se ha puesto
en quirófano con:
. Paracetamol 1 g i.v.
. Dexketoprofeno 50 mg i.v.
. Añadir Metamizol 2 g i.v., de rescate, si
EVA > 3.
OTORRINOLARINGOLOGÍA
Analgesia para las amigdalectomías
El dolor postoperatorio previsto es leve-
moderado-intenso (EVA 3-7).
Pautas analgésicas postoperatorias en la URPA 45

- Completar la analgesia, si no se ha puesto Analgesia para cirugía de poliposis nasal

en quirófano con: y tabique nasal
. Paracetamol 1 g i.v. El dolor postoperatorio previsto es leve-
. Dexketoprofeno 50 mg i.v. moderado (EVA 3-7).
. Añadir Metamizol 2 g i.v., de rescate, si - Completar la analgesia, si no se ha puesto
EVA > 3. en quirófano con:
. Paracetamol 1 g i.v.
Analgesia para la cirugía de roncoplastia . Dexketoprofeno 50 mg i.v.
(Radiofrecuencia turbinal y radiofrecuencia . Añadir Metamizol 2 g i.v., de rescate, si
sobre el paladar). EVA > 3.
El dolor postoperatorio previsto es leve
(EVA 1-3). CIRUGÍA VASCULAR
- Completar la analgesia, si no se ha puesto Analgesia para safenectomías
en quirófano con: El dolor postoperatorio previsto es mode-
. Paracetamol 1 g i.v. rado (EVA 4-7).
. Añadir Dexketoprofeno 50 mg i.v., de res- - Completar la analgesia, si no se ha puesto
cate, si EVA > 3. en quirófano con:
. Paracetamol 1 g i.v.
Analgesia para estapedectomía, . Dexketoprofeno 50 mg i.v.
miringotomía (± drenajes), . Añadir Metamizol 2 g i.v., de rescate, si
miringoplastia, extirpación de nódulos y EVA > 3.
pólipos de laringe, extirpación de
adenoides Analgesia para CHIVA
El dolor postoperatorio previsto es leve El dolor postoperatorio previsto es leve
(EVA 1-3). (EVA 1-3).
- Completar la analgesia, si no se ha puesto - Completar la analgesia, si no se ha puesto
en quirófano con: en quirófano con:
. Paracetamol 1 g i.v. . Paracetamol 1 g i.v.
. Añadir Dexketoprofeno 50 mg i.v., de res- . Añadir Dexketoprofeno 50 mg i.v., de res-
cate, si EVA > 3. cate, si EVA > 3.

Pautas analgésicas postoperatorias
en el domicilio
CIRUGÍA GENERAL Y DIGESTIVA
Analgesia para cirugía de tiroides y
paratiroides(33)
El dolor postoperatorio suele ser leve-mode-
rado (EVA 1-4).
. Paracetamol 500 mg/6 h/v.o., durante 7
días.
. Dexketoprofeno 25 mg/8 h/v.o. o Ibupro-
feno 600 mg/8 h/v.o., de rescate.
. Pantoprazol 20 mg/24 h/v.o. si precisa
AINE.
Analgesia por cirugía de hernia
inguinal, crural, epigástrica y
umbilical(34,35)
El dolor suele ser leve-moderado (EVA 2-6).
Los 2 primeros días:
. Paracetamol 1 g/6 h/v.o.
. Dexketoprofeno 25 mg/8 h/v.o. o Ibupro-
feno 600 mg/8 h/v.o.
. Metamizol 575 mg/8 h/v.o., de rescate,
alterno con los anteriores.
Del 3er al 7º día:
. Paracetamol 1 g/6 h/v.o.
. Dexketoprofeno 25 mg/8 h/v.o. o Ibupro-
feno 600 mg/8 h/v.o., de rescate.
. Pantoprazol 20 mg/24 h/v.o., durante 7
días.
Capítulo 10
Analgesia para colecistectomía
laparoscópica(36)
El dolor suele ser moderado-intenso
(EVA 3-8).
Los 2 primeros días:
. Paracetamol 1 g/6 h/v.o.
. Dexketoprofeno 25 mg/8 h/v.o. o Ibupro-
feno 600 mg/8 h/v.o.
. Metamizol 1.150 mg/8 h/v.o., de rescate.
Del 3er al 7º día:
. Paracetamol 1 g/6 h/v.o.
. Dexketoprofeno 25 mg/8 h/v.o., o Ibu-
profeno 600 mg/8 h/v.o., de rescate.
. Pantoprazol 20 mg/24 h/v.o., durante 7
días.
. Ondansetrón 4 mg/12 h/v.o., durante 5
días.
. Diazepam 5 mg/v.o. por la noche, los pri-
meros 2 días.
Analgesia para cirugía de hernia de hiato
por laparoscopia(37)
El dolor suele ser moderado-intenso
(EVA 3-8).
Los 2 primeros días:
. Paracetamol 1 g/6 h/v.o.
. Dexketoprofeno 25 mg/8 h/v.o., o Ibu-
profeno 600 mg/8 h/v.o.
48
. Metamizol 1.150 mg/8 h/v.o., de resca-
te, alterno con los anteriores.
Del 3er al 7º día:
. Paracetamol 1 g/6 h/v.o.
. Dexketoprofeno 25 mg/8 h/v.o., o Ibu-
profeno 600 mg/8 h/v.o., de rescate.
. Pantoprazol 20 mg/24 h/v.o., durante 7
días.
. Ondansetrón 4 mg/12 h/v.o., durante 5
días.
. Diazepam 5 mg/v.o. por la noche, los pri-
meros 2 días.
Analgesia para cirugía de hemorroides y
fístula perianal(34)
El dolor suele ser moderado-intenso
(EVA 2-8).
Los 2 primeros días:
. Paracetamol 1 g/6 h/v.o.
. Dexketoprofeno 25 mg/8 h/v.o., o Ibu-
profeno 600 mg/8 h/v.o.
. Metamizol 1.150 mg/8 h/v.o., de resca-
te, alterno con los anteriores.
. Tramadol 50 mg/12 h/v.o., si todavía per-
siste el dolor. En este caso hará falta aso-
ciar Ondansetrón 4 mg/12 h/v.o.
Del 3er al 7º día:
. Paracetamol 1 g/6 h/v.o.
. Dexketoprofeno 25 mg/8 h/v.o., o Ibu-
profeno 600 mg/8 h/v.o., de rescate.
. Pantoprazol 20 mg/24 h/v.o., durante 7
días.
Analgesia para sinus pilonidal y
fisura anal(34)
El dolor suele ser leve-moderado (EVA 2-5).
. Paracetamol 500 mg/6 h/v.o. durante 7
días.
. Dexketoprofeno 25 mg/8 h/v.o. o Ibupro-
feno 600 mg/8 h/v.o., de rescate.
. Pantoprazol 20 mg/24 h/v.o. si precisa
AINE.
Protocolos de Analgesia Postoperatoria en CMA
UROLOGÍA
Analgesia para cirugía ureterovesical y
ureteral(38)
(Biopsias vesicales, citoscopias, RTU de
pequeñas neoformaciones vesicales, uretroto-
mías internas no complicadas, litotricias endos-
cópicas, carúnculas uretrales, extracción endos-
cópica de cálculos ureterales, ureterorrenos-
copias no complicadas, meatotomías endos-
cópicas, colocación de catéter doble J).
El dolor suele ser más bien leve y a veces
moderado (EVA 1-5).
Los 2 primeros días:
. Metamizol 250 mg + hioscina 10 mg,
1 comp/8 h.
. Paracetamol 1 g/6 h/v.o., de rescate.
Del 3er al 7º día:
. Metamizol 250 mg + hioscina 10 mg,
1 comp/8 h si precisa.
Analgesia para biopsias testiculares y
vasectomías(38)
El dolor suele ser leve (EVA 1-4).
. Paracetamol 500 mg/6 h/v.o., durante 7
días.
. Dexketoprofeno 25 mg/8 h/v.o., o Ibu-
profeno 600 mg/8 h/v.o., de rescate.
. Pantoprazol 20 mg/24 h/v.o. si precisa
AINE.
Analgesia para cirugía inguinoescrotal(38)
(Varicocelectomías, funiculolisis, orquido-
pexias, quistectomías funiculares y epididima-
rias, orquiectomías, hidrocelectomías).
El dolor suele ser leve-moderado (EVA 2-5).
Los 2 primeros días:
. Paracetamol 500 mg/6 h/v.o.
. Dexketoprofeno 25 mg/8 h/v.o., o Ibu-
profeno 600 mg/8 h/v.o.
. Metamizol 575 mg/8 h/v.o., de rescate,
alterno con los anteriores.
Pautas analgésicas postoperatorias en el domicilio
Del 3er al 7º día:
. Paracetamol 500 mg/6 h/v.o.
. Dexketoprofeno 25 mg/8 h/v.o., o Ibu-
profeno 600 mg/8 h/v.o., de rescate.
. Pantoprazol 20 mg/24 h/v.o., durante 7
días.
CIRUGÍA MAXILOFACIAL
Analgesia para cirugía de cavidad
oral(39)
(Biopsias, exéresis de pequeños tumores
o quistes, retirada de material de osteosínte-
sis, extracciones dentarias).
El dolor suele ser moderado-intenso
(EVA 3-8).
Los 2 primeros días:
. Paracetamol 1 g/6 h/v.o.
. Dexketoprofeno 25 mg/8 h/v.o., o Ibu-
profeno 600 mg/8 h/v.o.
. Metamizol 1.150 mg/8 h/v.o., Dexketo-
profeno 25 mg/8 h/v.o.alterno con los
anteriores.
Del 3er al 7º día:
. Paracetamol 500 mg/6 h/v.o.
. Dexketoprofeno 25 mg/8 h/v.o., o Ibu-
profeno 600 mg/8 h/v.o., de rescate.
. Pantoprazol 20 mg/24 h/v.o., durante 7
días.
CIRUGÍA PLÁSTICA
Analgesia para cirugía de partes blandas(39)
(Exéresis de tumoraciones cutáneas, biop-
sias incisionales de posibles sarcomas, cirugía
de angiomas...).
El dolor suele ser leve (EVA 2-3).
. Paracetamol 500 mg/6 h/v.o., durante 7
días.
. Dexketoprofeno 25 mg/8 h/v.o., o Ibu-
profeno 600 mg/8 h/v.o., de rescate.
. Pantoprazol 20 mg/24 h/v.o. si precisa
AINE.
49
OFTALMOLOGÍA
Analgesia para cirugía de terigión, DCRS
y vitrectomía(40)
El dolor suele ser leve (EVA 1-3).
. Paracetamol 500 mg/6 h/v.o., durante 7
días.
. Dexketoprofeno 25 mg/8 h/v.o., o Ibu-
profeno 600 mg/8 h/v.o., de rescate.
. Pantoprazol 20 mg/24 h/v.o. si precisa
AINE.
Analgesia para cirugía de cataratas(40)
El dolor suele ser leve (EVA 1-2).
. Paracetamol 500 mg/8 h/v.o., durante 3
días.
CIRUGÍA TORÁCICA
Analgesia para la simpatectomía torácica(41,42)
El dolor suele ser moderado-intenso
(EVA 4-8).
Los 2 primeros días:
. Paracetamol 1 g/6 h/v.o.
. Dexketoprofeno 25 mg/8 h/v.o., o Ibu-
profeno 600 mg/8 h/v.o.
. Metamizol 1.150 mg/8 h/v.o., de resca-
te, alterno con los anteriores.
Del 3er al 7º día:
. Paracetamol 1 g/6 h/v.o.
. Dexketoprofeno 25 mg/8 h/v.o., o Ibu-
profeno 600 mg/8 h/v.o., de rescate.
. Pantoprazol 20 mg/24 h/v.o., durante 7
días.
CIRUGÍA VASCULAR
Analgesia para CHIVA(43)
El dolor suele ser leve (EVA 1-3).
. Paracetamol 1 g/6 h/v.o., durante 7 días.
. Dexketoprofeno 25 mg/8 h/v.o., o Ibu-
profeno 600 mg/8 h/v.o., de rescate.
. Pantoprazol 20 mg/24 h/v.o. si precisa
AINE.
50
OTORRINOLARINGOLOGÍA
Analgesia para la cirugía de
roncopatía(44)
(Radiofrecuencia turbinal y radiofrecuen-
cia sobre paladar).
El dolor suele ser leve (EVA 1-3).
. Paracetamol 500 mg/6 h/v.o., durante 7
días.
. Dexketoprofeno 25 mg/8 h/v.o., o Ibu-
profeno 600 mg/8 h/v.o., de rescate.
. Pantoprazol 20 mg/24 h/v.o. si precisa
AINE.
Analgesia para estapedectomía,
miringotomía (± drenajes),
miringoplastia, extirpación de nódulos
y pólipos de laringe(44)
El dolor suele ser leve (EVA 1-3).
. Paracetamol 500 mg/6 h/v.o., durante 7
días.
. Dexketoprofeno 25 mg/8 h/v.o., o Ibu-
profeno 600 mg/8 h/v.o., de rescate.
. Pantoprazol 20 mg/24 h/v.o. si precisa
AINE.
Analgesia para cirugía de tabique nasal
y septoplastias(44)
El dolor suele ser moderado (EVA 2-5).
Los 2 primeros días:
. Paracetamol 1 g/6 h/v.o.
. Dexketoprofeno 25 mg/8 h/v.o. o Ibupro-
feno 600 mg/8 h/v.o.
. Metamizol 1.150 mg/8 h/v.o., de resca-
te, alterno con los anteriores.
Del 3er al 7º día:
. Paracetamol 1 g/6 h/v.o.
. Dexketoprofeno 25 mg/8 h/v.o., o Ibu-
profeno 600 mg/8 h/v.o., de rescate.
. Pantoprazol 20 mg/24 h/v.o., durante 7
días.
Protocolos de Analgesia Postoperatoria en CMA
TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA
ORTOPÉDICA
Analgesia para cirugía de la mano y el codo
(Atrapamientos cubitales, enf. de Dupuy-
tren, quiste sinovial, quiste de vaina tendinosa,
zetaplastias, tenolisis de pequeño grado, repa-
raciones tendinosas diferidas, injertos microqui-
rúrgicos, suturas nerviosas, injertos de la mano,
retirada de material de osteosíntesis, artrodesis
digital, artroplastias de muñeca, epicondilitis,
epitrocleítis, artroscopias de muñeca)(45,46).
El dolor suele ser moderado (EVA 2-5).
Los 2 primeros días:
. Paracetamol 1 g/6 h/v.o.
. Dexketoprofeno 25 mg/8 h/v.o., o Ibu-
profeno 600 mg/8 h/v.o.
. Metamizol 1.150 mg/8 h/v.o., de resca-
te, alterno con los anteriores.
Del 3er al 7º día:
. Paracetamol 1 g/6 h/v.o.
. Dexketoprofeno 25 mg/8 h/v.o., o Ibu-
profeno 600 mg/8 h/v.o., de rescate.
. Pantoprazol 20 mg/24 h/v.o., durante 7
días.
Analgesia para cirugía de la cadera y
túnel carpiano(45)
(Punción-biopsia de PTM, biopsia por tru-
cut, túnel carpiano).
El dolor suele ser leve (EVA 2-4).
. Paracetamol 500 mg/6 h/v.o., durante 7
días.
. Dexketoprofeno 25 mg/8 h/v.o., o Ibu-
profeno 600 mg/8 h/v.o., de rescate.
. Pantoprazol 20 mg/24 h/v.o. si precisa
AINE.
Analgesia para artroscopia de rodilla(45)
El dolor suele ser moderado (EVA 2-5).
Los 2 primeros días:
. Paracetamol 1 g/6 h/v.o.
Pautas analgésicas postoperatorias en el domicilio
. Dexketoprofeno 25 mg/8 h/v.o., o Ibu-
profeno 600 mg/8 h/v.o.
. Metamizol 1150 mg/8 h/v.o., de resca-
te, alterno con los anteriores.
Del 3er al 7º día:
. Paracetamol 1 g/6 h/v.o.
. Dexketoprofeno 25 mg/8 h/v.o. o Ibupro-
feno 600 mg/8 h/v.o., de rescate.
. Pantoprazol 20 mg/24 h/v.o., durante 7
días.
Analgesia para artroscopia de hombro(45)
El dolor suele ser moderado-intenso
(EVA 3-8).
Los 2 primeros días:
. Paracetamol 1 g/6 h/v.o.
. Dexketoprofeno 25 mg/8 h/v.o. o Ibupro-
feno 600 mg/8 h/v.o.
. Metamizol 1.150 mg/8 h/v.o., de resca-
te, alterno con los anteriores.
. Tramadol 50 mg/12 h/v.o., si todavía per-
siste el dolor. En este caso asociar
Ondansetrón 4 mg/12 h/v.o.
Del 3er al 7º día:
. Paracetamol 1 g/6 h/v.o.
. Dexketoprofeno 25 mg/8 h/v.o. o Ibupro-
feno600 mg/8 h/v.o., de rescate.
. Pantoprazol 20 mg/24 h/v.o., durante 7
días.
Analgesia para cirugía de tobillo(45)
(Artroscopia, retirada de material de oste-
osíntesis, cirugía ligamentosa).
El dolor suele ser moderado (EVA 3-7).
Los 2 primeros días:
. Paracetamol 1 g/6 h/v.o.
. Dexketoprofeno 25 mg/8 h/v.o. o Ibupro-
feno 600 mg/8 h/v.o.
. Metamizol 1.150 mg/8 h/v.o., de resca-
te, alterno con los anteriores.
Del 3er al 7º día:
. Paracetamol 1 g/6 h/v.o.
51
. Dexketoprofeno 25 mg/8 h/v.o. o Ibupro-
feno 600 mg/8 h/v.o., de rescate.
. Pantoprazol 20 mg/24 h/v.o., durante 7
días.
Analgesia para cirugía de pie(45)
(Dedo en martillo, hallux valgus, alineación
MTT, exéresis de gangliones...).
El dolor suele ser moderado (EVA 3-7).
Los 2 primeros días:
. Paracetamol 1 g/6 h/v.o.
. Dexketoprofeno 25 mg/8 h/v.o. o Ibupro-
feno 600 mg/8 h/v.o.
. Metamizol 1.150 mg/8 h/v.o., de resca-
te, alterno con los anteriores.
Del 3er al 7º día:
. Paracetamol 1 g/6 h/v.o.
. Dexketoprofeno 25 mg/8 h/v.o. o Ibupro-
feno 600 mg/8 h/v.o., de rescate.
. Pantoprazol 20 mg/24 h/v.o., durante 7
días.
GINECOLOGÍA
Analgesia para cirugía de quiste de
Bartholino
El dolor suele ser moderado-intenso
(EVA 3-8).
Los 2 primeros días:
. Paracetamol 1 g/6 h/v.o.
. Dexketoprofeno 25 mg/8 h/v.o., o Ibu-
profeno 600 mg/8 h/v.o.
. Metamizol 1.150 mg/8 h/v.o., de resca-
te, alterno con los anteriores.
. Tramadol 50 mg/12 h/v.o., si todavía per-
siste el dolor. En este caso asociar
Ondansetrón 4 mg/12 h/v.o.
Del 3er al 7º día:
. Paracetamol 1 g/6 h/v.o.
. Dexketoprofeno 25 mg/8 h/v.o., o Ibu-
profeno 600 mg/8 h/v.o., de rescate.
. Pantoprazol 20 mg/24 h/v.o., durante 7
días.
52
Analgesia para histeroscopias y
conizaciones
El dolor suele ser leve (EVA 1-3).
Los 2 primeros días:
. Metamizol 250 mg + hioscina 10 mg, 1
comp/8 h/v.o.
. Paracetamol 1 g/8 h/v.o., de rescate.
Del 3er al 7º día:
. Metamizol 250 mg + hioscina 10 mg, 1
comp, si precisa.
Analgesia para cirugía de mamas
(Tumorectomías, tumorectomías + ganglio
centinela, asimetría mamaria, recambio de pró-
tesis).
El dolor suele ser moderado (EVA 3-7).
Los 2 primeros días:
. Paracetamol 1 g/6 h/v.o.
. Dexketoprofeno 25 mg/8 h/v.o., o Ibu-
profeno 600 mg/8 h/v.o.
. Metamizol 1150 mg/8 h/v.o., de resca-
te, alterno con los anteriores.
Protocolos de Analgesia Postoperatoria en CMA
Del 3er al 7º día:
. Paracetamol 1 g/6 h/v.o.
. Dexketoprofeno 25 mg/8 h/v.o., o Ibu-
profeno 600 mg/8 h/v.o., de rescate.
. Pantoprazol 20 mg/24 h/v.o., durante 7
días.
. Diazepam 5 mg/v.o. por la noche, los 2
primeros días.
ANALGESIA PARA PACIENTES
ALÉRGICOS A LOS AINEs
. Paracetamol 1 g/6 h/v.o.
. Tramadol 50 mg/8 h/v.o., si todavía per-
siste el dolor.
. Ondansetrón 4 mg/8 h/v.o., si precisa
Tramadol.

Control de calidad en la CMA
Nuestra CMA se puso en marcha en
noviembre del 2004, como una unidad integra-
da en un hospital de tercer nivel.
El control de calidad asistencial desde su
inicio, se lleva a cabo con la encuesta telefóni-
ca a la mañana siguiente de la intervención, por
la Unidad de Admisiones.
La encuesta telefónica consta de 15 pre-
guntas relacionadas con: la presencia de dolor,
el tratamiento analgésico efectuado, la pre-
sencia de náuseas o dificultades en la inges-
ta, la normalización del comportamiento cog-
noscitivo, la necesidad o voluntad de hacer
una consulta asistencial y el grado de satis-
facción de la atención recibida. El análisis de
los datos de calidad del año 2005 demostró
que el dolor postoperatorio representaba el
punto más débil de la atención domiciliaria en
la CMA, que los problemas de ingesta y aten-
ción cognoscitiva son ocasionales, que el gra-
do de satisfacción expresado por los pacien-
tes es alto y que el deseo de obtener una mejor
información previa y posterior al procedimien-
to quirúrgico está presente de manera signi-
ficativa(47).
Independientemente de la técnica anes-
tésica, a través de la entrevista telefónica se ha
detectado que el 54% de nuestros pacientes
tuvieron dolor en el domicilio. En el 81% de ellos
el dolor fue leve, en el 14% moderado y en el
5% severo(48).
Capítulo 11
Como consecuencia de la conclusión de
los trabajos sacados de nuestra encuesta tele-
fónica y de la dispersión de pautas analgési-
cas prescritas por parte de los diferentes ser-
vicios quirúrgicos que participan en nuestras
CMA, se decidió elaborar este protocolo de
analgesia para consensuar pautas e intentar
mejorar la calidad analgésica postoperatoria.
El 1 de julio del 2006 se puso en marcha
en la CMA este protocolo analgésico postope-
ratorio que afecta tanto a la fase I, la fase II y
al domicilio. La mejora en el manejo del dolor
de los pacientes está representada en el
siguiente cuadro:
De enero a De julio a
Año 2006 junio (%) diciembre (%)
No dolor 41,8 35,4
Leve 46,2 53,3
Moderado 9,3 10,5
Severo 2,9 0,7
La puesta en marcha del protocolo ha
representado una tendencia a la disminución
del dolor severo (a pesar de que ha aumenta-
do el índice de sustitución hacia cirugías más
agresivas y dolorosas (colecistectomía laparos-
cópica, Nissen por laparoscopia, simpatecto-
mías torácicas, hemitiroidectomías…).
La medicación analgésica para el domici-
lio, según la intervención realizada, se les entre-
54
ga a los pacientes en una bolsa (“set de anal-
gesia”), preparada desde el Servicio de Farma-
cia de nuestro hospital, para las 72 h postope-
ratorias, junto con una hoja informativa, clara
y explícita, con los analgésicos y la medicación
coadyuvante, la dosis e intervalo de las mis-
Protocolos de Analgesia Postoperatoria en CMA
mas representadas mediante una gráfica para
que se entienda visualmente de forma más fácil
(ver esquema adjunto). Se les hace entrega
además de una hoja informativa de las medi-
das generales y cuidados específicos para cada
tipo de cirugía.

Aclaraciones y agradecimientos
ACLARACIONES
Este protocolo está pensado para pacien-
tes ASA I, II y III bien controlados. Por tanto,
habrá que valorar la función renal, hepática, y
tener en cuenta a los pacientes alérgicos a
AINEs u otros analgésicos, así como a los
asmáticos en el preoperatorio antes de iniciar
estas pautas, para evitar posibles empeora-
mientos de su patología.
Capítulo 12
AGRADECIMIENTOS
Queremos agradecer al Servicio de Farma-
cia por hacer posible la realización de los “set
de analgesia” que se entregan a los pacientes.
También queremos expresar nuestro agra-
decimiento a la Enfermería de la CMA, que es
la encargada de entregar y explicar a los
pacientes la pauta analgésica al domicilio jun-
to con el resto de información.

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Curti B, King S.Can J Thirty percent of patients
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Capítulo 13
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 protocolo de analgesia
postoperatoria en CMA
Mª Resurrección Sanzol Berruezo - Anna Cabrera Coma
Antonia Dalmau Llitjos - Antoni Sabaté Pes

protocolo de analgesia postoperatoria en CMA

PERF0507PCMA

Bellvitge
Hospital
Institut Català
de la Salut