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Pere Casan
Felip Burgos
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PRUEBAS PARA EL ESTUDIO
DE LA INFLAMACIÓN DE LAS
VÍAS AÉREAS
SOCIEDAD ESPAÑOLA
DE NEUMOLOGIA
Y CIRUGIA TORACICA
(SEPAR)
Actividad acreditada, en base a la encomienda de gestión concedida
por los Ministerios de Educación Cultura y Deporte, y de Sanidad y Consumo
al Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos,
con 2,9 créditos, equivalentes a 17 horas lectivas
MANUAL SEPAR
DE PROCEDIMIENTOS
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PRUEBAS PARA EL ESTUDIO
DE LA INFLAMACIÓN DE LAS
VÍAS AÉREAS
SOCIEDAD ESPAÑOLA
DE NEUMOLOGIA
Y CIRUGIA TORACICA
(SEPAR)
Manual SEPAR de Procedimientos
Coordinadores:
Pere Casan y Felip Burgos
Participantes:
Jose Belda
Núria Calaf
Teresa Feixas
Ana M.a Fortuna
Jordi Giner
Federico P. Gómez Yerón
Mercedes González
Yolanda Torralba García
Montserrat Torrejón
2007 P. Permanyer
Mallorca, 310 - 08037 Barcelona
Tel.: 93 207 59 20 Fax: 93 457 66 42
E-mail: permanyer@permanyer.com
ISBN Obra completa: 84-7989-152-1
ISBN Módulo 11: 978-84-96762-12-1
Dep. Legal: B-21.029-2007
Ref.: 543AB055
Índice
1. Introducción 5
P. Casan, F. Burgos
2.1. Introducción 6
2.2. Fundamentos 7
2.5. Personal 10
2.6. Procedimiento 11
2.7. Seguridad 13
2.8. Recomendaciones 14
3.1. Introducción 27
3.2. Fundamentos 29
3.6. Equipos 34
3.7. Procedimiento 37
3.8. Resultados 40
4. Condensado exhalado 47
Y. Torralba García, F.P. Gómez Yerón
4.1. Introducción 47
4.2. Fundamentos 48
4.3. Procedimiento 50
4.6. Estandarización 59
CUESTIONARIO
Preguntas de formación continuada C1
Test de provocación con metacolina
1 Introducción
Pere Casan
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona
Felip Burgos
Hospital Clínic i Provincial de Barcelona
MANUAL SEPAR
DE PROCEDIMIENTOS
Procedimiento para la
inducción del esputo para
2 el estudio de la inflamación
de las vías aéreas
2.1. Introducción
Jose Belda*
Jordi Giner
Montserrat Torrejón
Pere Casan
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Facultat de Medicina. UAB. Barcelona
*Actualmente en Hospital Provincial, Valencia
Hasta hace relativamente poco tiempo, el único método para investigar la inflama-
ción de las vías aéreas eran la historia clínica y la fibrobroncoscopia, con sus distintas
técnicas como el lavado bronquial o el broncoalveolar, las biopsias y los cepillados bron-
quiales o la aspiración de secreciones. Desde hace unos años, diferentes autores1-4
han demostrado que los hallazgos inflamatorios en el esputo inducido pueden apor-
tar información relevante para la enfermedad respiratoria y se correlacionan acepta-
blemente con muestras clásicas como los lavados bronquiales5,6, por lo que el examen
del esputo inducido puede ser de gran utilidad al ser un método directo, no invasivo,
válido y reproducible que nos sirve, entre otras cosas, para medir la inflamación de
las vías aéreas e investigar células y otros marcadores en el examen del esputo, ya
sea espontáneo o inducido7.
El éxito de la inducción del esputo depende de varios factores8, unos relacionados
con las características del paciente (fumador, sano/enfermo, el grado de inflamación
de la vía aérea); de aspectos del procedimiento como el débito del nebulizador9, el
tamaño de las partículas producidas, la concentración de solución salina, la duración
de la inhalación y las indicaciones del técnico; del procesado de la muestra10: la selec-
ción del esputo de la saliva11 y la efectividad del procesado posterior12. El procedimien-
to descrito a continuación13,14 tiene éxito, aproximadamente, en el 80% de los asmáticos
estables o pacientes sanos, que no son capaces de producir espontáneamente espu-
to, y puede llegar a ser del 100% cuando se aplica en asmáticos no controlados, en
pacientes sanos con infección respiratoria y en fumadores o ex fumadores15.
Procedimiento para la inducción del esputo
2.2. Fundamentos
MANUAL SEPAR
DE PROCEDIMIENTOS
Procedimiento para la inducción del esputo
MANUAL SEPAR
DE PROCEDIMIENTOS
2.5. Personal
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Procedimiento para la inducción del esputo
2.6. Procedimiento
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DE PROCEDIMIENTOS
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Procedimiento para la inducción del esputo
2.7. Seguridad
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DE PROCEDIMIENTOS
2.8. Recomendaciones
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Procedimiento para la inducción del esputo
1. Desinfección
El glutaldehído-fenolato ha sido considerado como el desinfectante de alto nivel de
referencia a una dilución 1/16, durante 10 min a temperatura ambiente y con una
estabilidad de 30 días. También se ha demostrado que es compatible con diferentes
tipos de materiales (plásticos, gomas sintéticas de silicona, cristal, aluminio y com-
puestos de silicona para sellar), siendo especialmente respetuoso con ellos.
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DE PROCEDIMIENTOS
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Procedimiento para la inducción del esputo
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DE PROCEDIMIENTOS
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Procedimiento para la inducción del esputo
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DE PROCEDIMIENTOS
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Procedimiento para la inducción del esputo
1. Calidad de la muestra
Si la viabilidad celular es baja con un alto grado degeneración celular, el recuento
celular total puede ser artificialmente bajo y el recuento diferencial puede ser inexac-
to. Si la contaminación escamosa es alta, se asume que la cantidad de esputo pro-
cedente del tracto respiratorio inferior es baja en la muestra procesada. Cantidades
excesivas de contaminación escamosa pueden producir menor fiabilidad en el re-
cuento diferencial celular al dificultar la identificación de otras células por yuxtapo
sición (son células muy grandes) y, además, supone una muestra de dudosa represen-
tabilidad del tracto respiratorio inferior. La presencia de macrófagos indica que la
muestra es del tracto respiratorio inferior y, aunque también pueden observarse mo-
nocitos, éstos suelen aparecer en las secreciones del tracto respiratorio superior (se-
creción nasal) donde no hay macrófagos. Por lo tanto, en las muestras con una pro-
porción excesiva de monocitos (> 10%) debe sospecharse gran contaminación nasal.
3. Eosinófilos
En sujetos sanos aparecen muy pocos eosinófilos (cercano al 0%). Se consideran
anormales valores por encima del 3%. Un aumento de los eosinófilos en el esputo
se observa en la bronquitis eosinofílica con o sin las características de asma. La
bronquitis eosinofílica sin asma suele asociarse con tos crónica productiva o no, y su
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DE PROCEDIMIENTOS
Recuento celular total 4,129 (4,814) −4,599 13,757 2,400 (3,188) 0,672 9,732
Eosinófilos 0,013 (0,037) −0,061 0,087 0,000 (0,008) 0,000 0,042
Neutrófilos 1,962 (3,027) −4,092 8,016 0,865 (1,959) 0,098 4,860
Macrófagos 2,126 (2,027) −1,928 6,18 1,644 (1,873) 0,296 4,859
Linfocitos 0,043 (0,069) −0,095 0,181 0,018 (0,048) 0,009 0,086
Células metacromáticas 0,000 (0,001) −0,002 0,002 0,000 (0,000) 0,000 0,001
Células bronquiales 0,014 (0,037) −0,06 0,088 0,006 (0,010) 0,000 0,031
epiteliales
(Belda J, et al. Am J Respir Crit Care Med 2000;161[2 Pt 1]:475-8).
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Procedimiento para la inducción del esputo
4. Neutrófilos
Como se ha mencionado, los neutrófilos aparecen aumentados en los fumadores
respecto a no fumadores, y en población urbana respecto a la rural. Su valoración
se hace considerando el recuento celular total. La presencia de neutrofilias mayores
del 60% con RCT superiores a 15 millones/ml indica infección en asmáticos, y si el
RCT es superior a 25 millones/ml es muy sugestivo de infección bacteriana, al igual
que neutrofilias superiores al 80%. Su valor en la EPOC está menos establecido.
5. Otras células
Los linfocitos son difíciles de identificar de forma exacta, por lo que tienden a in-
cluirse entre los macrófagos/monocitos, obteniéndose valores muy bajos. Actualmente,
su recuento tiene escasa utilidad práctica, excepto cuando hay un aumento de linfoci-
tos acompañado de un moderado incremento del recuento celular total, y de neutró-
filos, que es altamente sugestivo de infección virica.
La presencia de abundantes células bronquiales suele verse en las viriasis y en la
recuperación de exacerbaciones asmáticas. Su presencia fuera de esas circunstan-
cias es de significado desconocido.
El valor del recuento simple de macrófagos no tiene valor clínico reconocido. Sin
embargo, el estudio de su inmunofenotipo por citometría de flujo se ha descrito para
el estudio de enfermedad intersticial, tuberculosis y otras enfermedades. Igualmente, el
análisis de las inclusiones citoplasmáticas de los macrófagos puede aportar informa-
ción interesante para el estudio de las broncoaspiraciones (inclusiones lipídicas),
hemorragias alveolares o fallo cardíaco izquierdo (hemosiderófagos), cuerpos extra-
ños por exposición laboral o viriasis.
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DE PROCEDIMIENTOS
Bibliografía
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Procedimiento para la inducción del esputo
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DE PROCEDIMIENTOS
29. Leigh R, Sharon RF, Efthimiadis A, Hargreave FE, Kitching AD. Diagnosis of
left-ventricular dysfunction from induced sputum examination. Lancet
1999;354(9181):833-4.
30. Bellido-Casado J, Belda J, Bayés-Genís A, et al. Recuento de hemosiderófa-
gos en esputo en el diagnóstico de la disnea cardiogénica. Med Clin
2005;124:566-70.
31. De la Fuente PT, Romagnoli M, Godard P, Bousquet J, Chanez P. Safety of
inducing sputum in patients with asthma of varying severity. Am J Respir Crit
Care Med 1998;157:1127-30.
32. Wark PA, Simpson JL, Hensley MJ, Gibson PG. Safety of sputum induction
with isotonic saline in adults with acute severe asthma. Clin Exp Allergy
2001;31:1745-53.
33. Wilson AM, Leigh R, Hargreave FE, Pizzichini MM, Pizzichini E. Safety of
sputum induction in moderate-to-severe smoking-related chronic obstructive
pulmonary disease. COPD 2006;3:89-93.
34. Bathoorn E, Liesker J, Postma D, Koeter G, Van Oosterhout AJ, Kerstjens
HA. Safety of sputum induction during exacerbations of COPD. Chest 2007;
131:432-8.
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Medición de óxido nítrico en aire espirado
Medición
3 de óxido nítrico
en aire espirado
3.1. Introducción
El óxido nítrico (NO) es una molécula cuya historia va unida a un Premio Nobel.
En el año 1998, los investigadores R.F. Furchgott, L.J. Ignarro y F. Murad alcanzaron
este preciado galardón gracias a sus descubrimientos relacionados con este com-
puesto. Se trata de un gas incoloro, poco soluble en agua, altamente inestable en el
aire, donde se oxida rápidamente, y por cuya razón se clasifica dentro de los radica-
les libres. El NO no debe confundirse con otros compuestos de oxígeno y nitrógeno
(N2O: óxido nitroso; NO2: dióxido de nitrógeno, o N2O2: dióxido de dinitrógeno).
El organismo produce una mínima cantidad de NO a partir del metabolismo del
aminoácido arginina. Esta sustancia se trata de un potente mediador celular a la vez
que un activo agente vasodilatador. La síntesis de NO se produce a partir de la acción
de una enzima, la óxido nítrico sintetasa (NOS), de la que se conocen tres variantes,
una de ellas inducible, no dependiente del calcio y que se expresa muy débilmente
en situación fisiológica. Por el contrario, en determinadas situaciones donde existe un
incremento de actividad inflamatoria (endotelial o epitelial), o una acumulación de
células sanguíneas (eosinófilos) se produce un aumento de su actividad y la concen-
tración de NO en el medio aumenta. Este hecho convierte a la determinación de la
concentración de NO en el aire espirado (FENO) en un potencial marcador de la ac-
tividad inflamatoria local.
En los últimos años hemos asistido a una amplia proliferación de equipos analiza-
dores de esta concentración de NO, a la vez que se han publicado numerosos tra-
bajos en los que se intenta relacionar este marcador de actividad inflamatoria con
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MANUAL SEPAR
DE PROCEDIMIENTOS
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Medición de óxido nítrico en aire espirado
3.2. Fundamentos
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MANUAL SEPAR
DE PROCEDIMIENTOS
1. Indicaciones
1.1. El asma se caracteriza por presentar como mecanismo fundamental inflama-
ción crónica de las vías aéreas responsable, en último término, de la hiperrespuesta
bronquial y de la obstrucción al flujo aéreo reversible. Diferentes estudios han obje-
tivado la existencia de un aumento de la síntesis de NO en las células epiteliales
bronquiales interviniendo en el proceso inflamatorio del asma2. La utilidad de la de-
terminación de FENO en el asma tendría las siguientes indicaciones:
• Diagnóstico de asma. Se ha demostrado que la determinación de FENO presen-
ta buena sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de asma así como una
mayor capacidad diagnóstica que los parámetros habitualmente utilizados, por
ejemplo la función pulmonar3.
• Detectar inflamación de la vía aérea. La determinación de FENO presenta buena
correlación con el esputo inducido con la ventaja de ser más sencillo y menos
invasivo que éste4.
• Monitorización del tratamiento antiinflamatorio. Los niveles de NO disminuyen
después del tratamiento antiinflamatorio con corticoides. La determinación de FENO
es útil para valorar la introducción de tratamiento corticoideo, así como la modifi-
cación de la dosis y de la duración del mismo según los valores de FENO5,6.
• Evaluar la adherencia al tratamiento. En aquellos pacientes en que se sospecha
un mal cumplimiento del tratamiento como causa de la ausencia de control de
la enfermedad.
• Predicción de exacerbaciones. El aumento de la concentración de FENO en una
agudización asmática se produce precoz y previamente a la presencia de sínto-
mas y a la alteración de la función pulmonar del paciente, permitiendo el control
y tratamiento de la agudización de forma precoz7.
1.2. Diagnóstico diferencial. La determinación de FENO permite descartar el diag-
nóstico de asma y realizar el diagnóstico de otras enfermedades (pacientes con
atopia, tos crónica, etc.).
1.3. Monitorización de otras enfermedades respiratorias (neumopatía intersticial,
EPOC, hipertensión arterial pulmonar, etc.).
1.4. Ensayos clínicos farmacológicos.
2. Limitaciones
• Falta de comprensión o de colaboración del paciente.
• Traqueostomía.
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Medición de óxido nítrico en aire espirado
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DE PROCEDIMIENTOS
1. Hospital
• El ámbito habitual para realizar la determinación de FENO es el hospitalario en
el contexto de un servicio de neumología, ya sea el laboratorio de función pul-
monar o el hospital de día.
• Pediatría y neumología pediátrica. La utilización de la determinación de FENO es
muy útil en la edad pediátrica por ser un método rápido, sencillo y factible en
niños menores de 12 años, edad en la que la realización de espirometría o
pruebas de provocación bronquial presentan dificultad.
2. Ambulatorio y domicilio
La incorporación de equipos portátiles y muy sencillos permite la determinación
de FENO en el contexto hospitalario agudo (sala de hospitalización, unidad de críticos),
ambulatorio (consulta externa) y en el domicilio del paciente.
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Medición de óxido nítrico en aire espirado
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DE PROCEDIMIENTOS
3.6. Equipos
1. Sensor de quimioluminiscencia8,9
Es el equipo más ampliamente introducido y utilizado en la práctica clínica. Es de
grandes dimensiones y de uso hospitalario. Existen diferentes modelos en el merca-
do (SIR N-6008®, LR 2000 analyser®, NIOX® Aerocrine), sin embargo todos los
equipos comparten los requerimientos fundamentales necesarios para la realización
de la técnica con diferencias en detalles complementarios (Figs. 1 y 2).
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Medición de óxido nítrico en aire espirado
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DE PROCEDIMIENTOS
2. Sensor electroquímico10
En los últimos años ha aparecido en el mercado un nuevo equipo portátil que
permite la medición de FENO ambulatorio y en el domicilio del paciente. Es de peque-
ñas dimensiones y permite su utilización individual por el mismo paciente (Fig. 3).
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Medición de óxido nítrico en aire espirado
3.7. Procedimiento
1. Recomendaciones previas
• Evitar la toma de tratamiento broncodilatador inhalado y corticoide inhalado y/o
sistémico previamente a la medición. En los pacientes que están en tratamiento
y la realización de FENO se utiliza para modificar el tratamiento según sus resul-
tados, el paciente realizará el tratamiento habitual y se recogerá el nombre del
fármaco, la dosis y la hora.
• Realizar la medición al menos 2 h después de la última ingesta.
• Evitar la ingesta de alimentos ricos en nitratos (verduras como lechuga y espi-
nacas), así como la ingesta de bebidas estimulantes (café, té, alcohol) en las
horas previas a la medición.
• Realizar la medición de FENO previamente a la realización de otras pruebas
respiratorias como espirometría y esputo inducido.
• Evitar la realización de ejercicio físico en la hora previa a la medición.
• Recoger en la historia clínica la presencia de un proceso respiratorio infeccioso
agudo.
4. Determinación de FENO
4.1. Técnica. Hay dos técnicas para la determinación de FENO
• Técnica on line: la determinación de FENO se realiza directamente en el aire
espirado.
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DE PROCEDIMIENTOS
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Medición de óxido nítrico en aire espirado
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DE PROCEDIMIENTOS
3.8. Resultados
1. Expresión
La concentración de NO en aire espirado (FENO) se expresa en partes por billón (ppb).
3. Valores de referencia
La existencia de múltiples modelos de
equipos de determinación de FENO hace
necesaria la realización de valores de re-
ferencia según los cuales se puedan to-
mar conclusiones diagnósticas y terapéu-
ticas. El valor de FENO no es definitorio
por sí mismo de un diagnóstico o de un
tratamiento. Se debe tener en cuenta la
historia clínica del paciente en el momen-
to de la realización de la medida y su
función pulmonar, y así, en conjunto, to-
mar conclusiones diagnosticoterapéuti-
cas. La utilidad de la FENO es comple-
mentaria. Para ello, se han establecido Figura 7. Representación gráfica del resul-
tado de FENO.
los siguientes valores de referencia11,12.
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Medición de óxido nítrico en aire espirado
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Medición de óxido nítrico en aire espirado
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DE PROCEDIMIENTOS
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Medición de óxido nítrico en aire espirado
Bibliografía
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DE PROCEDIMIENTOS
14. Fortuna AM, Feixas T, Casan P. Determinación de óxido nítrico en aire es-
pirado (FENO) mediante un equipo portátil (NIOX-MINO® Aerocrine) en po-
blación sana. Arch Bronconeumol 2007;43(3):176-9.
15. Cobos Barroso N, Pérez-Yarza EG, Sardón Prado O, Reverté Bover C, Gartner
S, Korta Murua J. Óxido nítrico exhalado en niños: un indicador no invasivo de
la inflamación de las vías aéreas. Arch Bronconeumol. En prensa 2007.
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Condensado exhalado
4 Condensado exhalado
4.1. Introducción
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DE PROCEDIMIENTOS
4.2. Fundamentos
1. El «aire» exhalado
El «aire» exhalado contiene valiosa información de los procesos fisiológicos y
biopatológicos que afectan a las vías aéreas y el parénquima pulmonar, así como de
otros procesos de sistemas orgánicos distantes del pulmón. Recientemente, ha emer-
gido un concepto ambicioso que podría denominarse exhalomica para referirse al
estudio de biomarcadores exhalados y que hace hincapié en la relevancia de este
campo de estudio biomédico.
El exhalado está constituido por una fase gaseosa y una fase acuosa. En la fase
gaseosa se encuentran los gases fisiológicos (O2, CO2, N2, vapor de agua) así como
otros compuestos volátiles endógenos tales como óxido nítrico (NO), monóxido de
carbono (CO) o hidrocarburos (etano, pentano), entre muchos otros. La fase acuosa
está constituida por una suspensión de diminutas gotas que provienen de la aeroso-
lización del fluido de recubrimiento epitelial. Se considera que la fracción del fluido
de revestimiento epitelial contenida en el CE es representativa del microambiente
extracelular pulmonar (principalmente las vías aéreas), con sus distintos compuestos
y mediadores biológicos. A diferencia de otros métodos de obtención de muestras
respiratorias, la recolección del aire exhalado es extremadamente sencilla y segura,
puede realizarse de forma repetida y sin que se alteren las condiciones del sujeto1.
En la actualidad, el empleo del condensado exhalado como herramienta de inves-
tigación de enfermedades respiratorias se extiende rápidamente2. Sin embargo, a
pesar de lo promisorio y atractivo de esta metodología, aún persiste un gran número
de incertidumbres que no han permitido un uso extensivo de esta metodología que
aún se ubica preferentemente en el campo experimental.
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Condensado exhalado
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MANUAL SEPAR
DE PROCEDIMIENTOS
4.3. Procedimiento
1. Espacio físico
Dentro del laboratorio pulmonar, es recomendable un espacio físico relativamente
amplio, con una superficie mínima capaz de reunir a dos personas, el equipo conden-
sador y las herramientas accesorias necesarias así como los materiales para el pro-
cesamiento inicial de las muestras de CE obtenidas (pipeta, tubos, rotuladores, etc.).
La mayor parte de equipos condensadores disponibles se encuentran montados
sobre dispositivos de ruedas que permiten su traslado fuera del ámbito del laborato-
rio pulmonar. Por lo tanto, la obtención del CE puede realizarse en casi cualquier otro
entorno hospitalario (salas de hospitalización, sala de cuidados intensivos, consulta
ambulatoria, etc.).
En estudios epidemiológicos se han incorporado equipos condensadores a unida-
des sanitarias móviles, lo que ha permitido la obtención de CE en sitios muy remotos
y distantes del ámbito hospitalario. La incorporación de equipos portátiles permite
obtener CE desde el propio domicilio.
2. Equipos
2.1. Condensadores artesanales
Los primeros dispositivos de condensación del exhalado fueron diseñados de forma
artesanal, como se muestra en la figura 1. Se emplean serpentinas de un material
inerte (teflón) que se introducen en un recipiente que contiene hielo o nitrógeno líquido
(N2), y en el extremo distal se coloca un tubo de polipropileno para recoger el CE así
obtenido. Al igual que otros sistemas, la eficacia para obtener CE depende de la super-
ficie de contacto (largo del tubo de teflón) y la temperatura de enfriamiento alcanzada.
50
Condensado exhalado
Tubo de polipropileno
Condensado
Contenedor de hielo
Hielo o N2 líquido
Paciente
Cámara de
enfriamiento
Válvula
unidireccional
Condensado
Condensador exhalado
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DE PROCEDIMIENTOS
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Condensado exhalado
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DE PROCEDIMIENTOS
6. Maniobra de recolección
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Condensado exhalado
7. Puntos clave
Evitar en todo momento la posibilidad de contaminación por productos del propio sujeto o del
responsable de la recolección (saliva, expectorado, etc.) o de otras fuentes externas
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DE PROCEDIMIENTOS
8. Formulario
Ejemplo de formulario de obtención de condensado exhalado:
Tabla II Formulario
Alícuotas
N.o Biomarcador Volumen Código
1 CBA: 2.000 µl
2 8-isoprostano: 400 µl
3 H2O2: 200 µl
4
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Condensado exhalado
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1. Indicaciones
En la actualidad el uso de esta metodología se halla restringido al ámbito de la
investigación clínica o epidemiológica.
Se emplea fundamentalmente para la evaluación de biomarcadores representativos
del proceso inflamatorio o el estrés oxidativo que afectan a las vías aéreas o inferio-
res o el parénquima pulmonar.
Evaluación del compromiso inflamatorio o el estrés oxidativo que afectan a las vías
aéreas superiores.
Eventualmente podría emplearse para valorar el impacto respiratorio de las enfer-
medades de otros órganos o sistemas (enfermedad cardíaca, renal, hepática, neu-
romuscular, etc.) aunque los conocimientos actuales en este terreno son muy limitados.
Valorar la respuesta terapéutica frente a diferentes fármacos o en ensayos clínicos
farmacológicos.
2. Contraindicaciones
Al tratarse de una metodología completamente no invasiva e incruenta no se han
descrito contraindicaciones.
Sin embargo, el uso de esta metodología no es aconsejable en situaciones de
alteraciones de la conciencia o de incapacidad de mantener una respiración tranquila.
3. Complicaciones
No se han descrito complicaciones en relación con esta metodología.
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Condensado exhalado
4.6. Estandarización
1. Generalidades
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DE PROCEDIMIENTOS
Metodología: debe estar bien detallada y Debe ser lo suficientemente detallada como
protocolizada para poder asegurar que la técnica es
reproducible
Equipo: debe indicarse claramente el equipo En las condiciones actuales del conocimiento
utilizado para la recolección, incluyendo estos detalles son necesarios para ayudar a
nombre, modelo, fabricante y especificar las determinar qué factores pueden incidir de
modificaciones. El equipo debe venir acom- forma relevante para cada uno de los
pañado de un manual detallado que permita biomarcadores analizados. La mayoría de la
la correcta utilización del mismo información para los dispositivos comerciales
está fácilmente disponible
Materiales: El protocolo debe detallar los Esta información permitirá incrementar el
materiales utilizados, en particular los que conocimiento de los materiales óptimos para
estarán en contacto directo con el CE la determinación de los diferentes biomarca-
dores. Los biomarcadores pueden mostrar
diferente tolerancia y estabilidad a los
materiales de que están compuestos los
condensadores. Los materiales en sí mismos,
o los productos que se utilizan para su
limpieza, pueden contaminar la muestra. Es
conveniente que esto sea investigado para
cada biomarcador
Temperatura: especificar la temperatura de Sigue siendo confuso para muchos biomarca-
funcionamiento del equipo y el rango dores cuál es la temperatura óptima de su
recolección. Se presume que la recolección
en frío es mejor para los mediadores más
inestables, aunque, por otra parte, esto no ha
sido demostrado fehacientemente y no es
necesariamente correcto. La temperatura de
recolección debe ser registrada al inicio de la
misma
Trampa de saliva: recomendado La contaminación masiva por saliva, cierta-
mente, es muy infrecuente. Algunos sujetos
presentan una salivación profusa. Una forma
clara de prevenir esta contaminación de la
muestra es un sistema de recolección que
impida la mezcla de fluidos
Duración del muestreo: la duración de la El volumen de la muestra, la ventilación/
recolección debe ser registrada minuto y la duración de la recolección son
tres valores interrelacionados que deben
estar bien estandarizados y registrados.
60
Condensado exhalado
(Continuacuón)
Recomendaciones Análisis razonado y comentarios
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DE PROCEDIMIENTOS
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Condensado exhalado
(Continuacuón)
Recomendaciones Análisis razonado y comentarios
Óxidos de nitrógeno: no se debe usar el Muchos trabajos que analizan NOx no son
término óxido de nitrógeno (NOx) sin específicos para un componente. Los análisis
especificar con exactitud lo que se está pueden ser para nitritos, nitratos, nitrosothio-
midiendo les, nitrotiroxina, NO y otros óxidos mayores
del nitrógeno. El análisis por quimioluminis-
cencia, después de reducción por varios
métodos, proporciona suficiente sensibilidad
para la mayor parte del NOx en CE no
concentrado. Los tests por espectrometría
son menos sensibles, y NOx están frecuente-
mente en los límites de detectabilidad,
especialmente los nitritos y los nitrosothioles.
Conocer la contaminación de las superficies
del laboratorio es muy importante
pH: debe especificarse si se ha desaireado El análisis del pH en el CE ha sido analizado
la muestra de CE o, en caso contrario, debe tanto en muestras no desaireadas como
especificarse el tiempo transcurrido desde la desaireadas. La medición del pH en muestras
recolección hasta la medición desaireadas es probablemente el método
mejor validado. Seguramente, «desaireado»
es un término poco apropiado; el mejor
término sería «gas estandarizado», pero la
completa sustitución del CO2 por el gas
estandarizado no queda suficientemente
claro. El pH medido en el CE «gas estandari-
zado» no es una medida directa del pH del
fluido de revestimiento de las vías aéreas,
pero al parecer refleja la captura de ácidos
volatilizados. El CO2 no es más volátil en
fluidos con pH bajo y, por lo tanto, no
interesa su contenido en el CE cuando se
intenta identificar la acidificación de las vías
aéreas. El pH del CE se verá sustancialmen-
te afectado por el contenido de CO2 si no es
extraído. Muchos investigadores consideran
que el CO2 constituye una sustancial
interferencia. Otros no lo consideran relevan-
te y creen que el proceso de desaireación es
innecesario
Espectrometría y otros análisis: asegurar Muchos análisis mediante espectrometría
suficientes controles y que los análisis estén identifican biomarcadores a niveles cercanos
en el rango a su límite de detección. A niveles cercanos
a los límites de detección, en general, existe
63
MANUAL SEPAR
DE PROCEDIMIENTOS
(Continuacuón)
Recomendaciones Análisis razonado y comentarios
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Condensado exhalado
1. Mantenimiento
Se realizará de acuerdo con las instrucciones del fabricante.
2. Limpieza
Las partes expuestas a la respiración del paciente deben poder lavarse con agua
y jabón y esterilizarse con métodos físicos o químicos.
Es importante realizar un aclarado final con agua destilada de todos los compo-
nentes que están en contacto con el CE para evitar la contaminación con solutos, en
particular cuando se considere medir la concentración de solutos por conductividad para
estimar el grado de dilución.
A ser posible, las boquillas serán desechables.
Los codos, boquillas de plástico, condensadores y recipientes de recolección de-
berán lavarse con agua y jabón neutro. El aclarado debe realizarse con agua desti-
lada abundante. Para evitar contaminación será muy importante que todos los com-
ponentes del equipo estén completamente secos antes de su utilización. Cualquier
resto acuoso procedente de su limpieza supondría una grave interferencia en análisis
posteriores.
La parte del aparato más pesada se limpiará con un trapo húmedo, utilizándose jabón
sólo si fuera preciso. Se ha de tener en cuenta que la acumulación de hielo en la cavi-
dad donde se inserta el condensador lamelar (Ecovent®) puede dificultar la correcta
manipulación de los componentes del mismo, pudiendo provocar daños en el equipo,
por lo que será preciso mantenerlo limpio y seco después de cada exploración.
65
MANUAL SEPAR
DE PROCEDIMIENTOS
66
Condensado exhalado
Bibliografía
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"
Preguntas
de formación
continuada
CUESTIONARIO
1. ¿En cuál de las siguientes observaciones ha demostrado mayor utilidad la determinación
del NO en el aire espirado?
a. Diagnóstico de asma.
b. Evaluar el cumplimiento terapéutico en el asma.
c. Diagnóstico diferencial entre asma y EPOC.
d. Monitorización de la evolución de la fibrosis pulmonar.
e. Marcar la gravedad de la inflamación bronquial.
3. El flujo del aire espirado para determinar la concentración de NO debe ser de:
a. < 1 ml/s.
b. 10 ml/s.
c. 20 ml/s.
d. 40 ml/s.
e. 50 ml/s.
C1
"
MANUAL SEPAR
DE PROCEDIMIENTOS
8. Una de las siguientes expresiones no es adecuada para el recuento celular del esputo in-
ducido. ¿Cuál?
a. Contar todas las células presentes en cada cuadro.
b. Clasificar las células en «viables» o «no viables».
c. Restar las células escamosas contaminantes.
d. Establecer las proporciones celulares en función de las células totales.
e. Presentar datos aproximados.
9. La interpretación de los resultados del recuento celular en el esputo inducido requiere tener
en cuenta:
a. La viabilidad celular.
b. El grado de degeneración celular.
c. El grado de contaminación por células escamosas.
d. Un recuento adecuado.
e. Todos los anteriores.
10. ¿Cómo debemos indicarle al paciente que respire para obtener una buena muestra (canti-
dad/calidad)?
a. Cualquier paciente en 20 min produce una buena muestra.
b. Tiene que conseguir un gran volumen (> 180 l, respirando rápido y profundo).
c. Respiraciones superficiales y rápidas para obtener sólo una muestra representativa de
las vías aéreas altas.
d. Le indicaremos que respire de forma tranquila, manteniendo una ventilación/minuto es-
table y a un ritmo entre 6-8 l/min.
12. ¿Cuál sería la primera prueba a realizar por un paciente en la misma jornada: espirometría,
6 min de marcha o CE?
a. La prueba de 6 min de marcha, porque, depende de los metros recorridos, procederemos
o no a realizar el CE (por debajo de 200 m está contraindicado).
C2
"
Preguntas de auto-evaluación
b. El CE, para no irritar la vía aérea y mantenerla «intacta» para la prueba.
c. Da lo mismo, lo importante es que el paciente descanse entre prueba y prueba.
d. La espirometría, para saber el grado de gravedad del paciente y qué enfermedad tiene,
y así utilizar la muestra para analizar sólo los marcadores más útiles.
C3
"
Para obtener la acreditación deben enviar el cuestionario contestado a la
siguiente dirección:
SOCIEDAD ESPAÑOLA
DE NEUMOLOGIA
Y CIRUGIA TORACICA
(SEPAR)
C4