DECLARACION JURADA DE CONDUCTOR

FECHA

HORA EXACTA DE SALIDA HORA ESTIMADA DE LLEGADA

LUGAR DE SALIDA:________________________________________ DESTINO:_____________________

NOMBRE DE CONDUCTOR

CELULAR DE CONTACTO:
VEHICULO:
CAMIONETA CAMION MOTO OTRO:
PLACA: COLOR:

EVALUACION DE CONDUCTOR
1.-¿Usted descansó de 7 a 8 horas continuas?

2.-¿Usted esta tomando algún medicamento que cause daño?

3.-¿Usted se siente cansado o fatigado?

4.-¿Sufre alguna dolencia que afecte su capacidad de manejo?

5.-¿Su capacidad está afectada por ingerir alguna bebida alcohólica?

6.-¿Usted ha inspeccionado el estado mécanico de su vehículo?

Si usted ha marcado algún cuadro rojo,por su propia seguridad no podrá manejar
Este documento tiene carácter de declaración jurada.

FIRMA DEL CONDUCTOR

II.LLEGADA

HORA EXACTA DE LLEGADA

OBSERVACIONES:
 Elaborado por: Ing.
R Ronald Alarcón Cañari.
SGEM-MPA

__________________________________________

SI NO

FIRMA CORDINADOR