EHF-SSOMA-FRT-29

CHECK LIST PARA EQUIPOS ANTICAÍDAS (ARNÉS - LÍNEA DE ANCLAJE) Rev: 01 Ver.01
Fecha: 01/07/2019

EMPRESA: RUC: 2060548527 DIRECCIÓN:

DEPARTAMENTO: LIMA PROVÍNCIA: LIMA FECHA:

OBRA / PROYECTO: LUGAR DE TRABAJO: CAPATAZ / SUPERVISOR RESPONSABLE: COLOR DEL MES

Amarillo Verde

TIPO DE INSPECCIÓN: PLANEADA □ RUTINÁRIA □ OBJETIVO DE LA INSPECCIÓN: Revisar o inspeccionar visual y táctilmente todos los equipos de
protección contra caídas para asegurarse de que son seguros y funcionan correctamente.
Negro Blanco
Azul Rojo

CRITERIOS PARA LA INSPECCION (llenar los campos de inspección con B = BUENO M = MALO N/A = NO APLICA)

Piezas metálicas: Rajadura, puntas salidas, distorsión, corrosión, dañó químico, daño por calor o demasiado desgaste
Correas o eslingas: Desgaste, desempalme, torceduras, nudos, costuras rotas o salidas, abrasión, con aceite o grasas, partes muy viejas, muy sucias, con quemaduras, resecadas, con pintura
Arnés de Cuerpo Entero Línea de Anclaje

Absorbedor

Eslinga/Sog
Limpieza
Anillos "D"

de impacto
Código
Código

Ganchos

Ganchos

Limpieza
Hebillas
Eslinga

Anillos
N° Nombres y Apellidos del Trabajador Fecha Hora Observaciones

a
1 ___/___/___
2 ___/___/___
3 ___/___/___
4 ___/___/___
5 ___/___/___
6 ___/___/___
7 ___/___/___
8 ___/___/___
9 ___/___/___
10 ___/___/___
11 ___/___/___
12 ___/___/___
Nota: Si se observan cortes, abrasiones, quemaduras, deshilachados o cualquier otro tipo de daño, el equipo debe ser inmediatamente descartado y reemplazado por otro en buen estado.

Revisado / Inspeccionado por: Firma: Fecha:

Jefe Inmediato: Firma: Fecha:

RESPONSABLE DEL REGISTRO (* Debe ser llenado por área de SSOMA)

APELLIDOS Y NOMBRES
CARGO FECHA FIRMA
(Nombre completo con letra imprenta)