ASPECTOS CLÍNICOS COVID-19

Dra. Marisol Manríquez Reyes

Medicina Interna/Infectología
Hospital de Alta Especialidad de Veracruz, SESVER
Peeri N, et al. The SARS, MERS and novel coronavirus (COVID-19) epidemics, the
newest and biggest global health threats: what lessons have we learned?
International Journal of Epidemiology, 2020, Vol. 0, No. 0
10 de febrero/2020
 60,329
12/feb/2020

1369
 Capacidad de contener a un virus
emergente en ausencia de contramedidas
Los pacientes buscan atención
Capacidad

médica y pueden ser

diagnosticados y aislados, y
sus contactos pueden ser
trazados.

Los pacientes no buscan

atención médica, no reciben
un diagnóstico y pueden
diseminar el virus a sus
contactos.

A Novel Coronavirus Emerging in China —

Key Questions for Impact Assessment
Vincent J. Munster, January 24,
2020, at NEJM.org
Transmisión persona a
persona efectiva
SARS CoV-2

A familial cluster of
pneumonia associated
with the 2019
novel coronavirus
indicating person-to-
person transmission:
a study of a family cluster.
The Lancet. Woo Chan et. al. Published
Online
January 24, 2020
 Transmisión persona a persona
efectiva
SARS Cov2 ++++ ++

• Ninguno había ido al mercado

A familial cluster of • 2 habían ido a un hospital en Wuhan
pneumonia associated
with the 2019 – Se estimó un periodo de incubación
novel coronavirus de 3 a 6 días
indicating person-to- – Todos con infiltrados en vidrio
person transmission: despulido, multifocales(TAC)
a study of a family cluster.
The Lancet. Woo Chan et. al. Published – 2 pacientes iniciaron el cuadro clínico
Online
January 24, 2020
con diarrea
Transmisión efectiva persona – persona
Hay pacientes asintomáticos que
pueden transmitir la enfermedad
 Transmisión de SARS CoV-2
• Grupos de mayor riesgo

– Contacto cercano con

animales
– Cuidadores de pacientes
con infecciones
• familiares o trabajadores
de la salud

- Gotas de un paciente enfermo ( 1-2 m)

- Objetos contaminados
- Comida no cocida
- Contacto con animales salvajes
Fuente: OMS. Coronavirus 2020
 ¿ Qué sabemos del COVID-19?

• Historia natural
• Características clínicas
• Complicaciones
• Persistencia viral o excreción viral
• Pronóstico en cada subconjunto de pacientes
• ¿Es igual a Influenza?
• Poblaciones especiales: niños y embarazadas
 Historia Natural COVID-19: 41 pacientes Wuhan
Un nuevo brote de coronavirus de interés mundial

• Huan et al. The Lancet :

hallazgos clínicos de 41
pacientes internados en
Wuhan con infección por
2019-nCoV

– Pródromos: Fiebre, tos seca,

malestar general- inespecíficos
– Infrecuente: síntomas
respiratorios superiores y
gastrointestinales
• Linfopenia
• Opacidad en vidrio despulido
bilaterales o consolidación
bilateral (TAC)
– Todos graves: UTI, 6 fallecieron

Published online January 24, 2020

https://doi.org/10.1016/S0140-
6736(20)30185-9. The Lancet
 Historia Natural

Fiebre (98%)
Tos seca (75%)
Mialgias o fatiga (44%)
 ¿ Qué sabemos del COVID-19?

• Historia natural
• Características clínicas
• Complicaciones
• Persistencia viral o excreción viral
• Pronóstico en cada subconjunto de pacientes
• ¿Es igual a Influenza?
• Poblaciones especiales: niños y embarazadas
01 de enero- 28 de enero 03 de febrero

Inicio de los síntomas

5 días Disnea
7 días Admisión hosp
8 días SDRA

Published online February 7, 2020.

UTI 36 NO UTI 102
 Cuadro clínico – 138 pacientes con
Neumonía por 2019-nCov
Síntomas comunes Complicaciones:
• Fiebre SIRA: 27 (19.6%)
• Fatiga Otros síntomas Arritmias: 23 (16.7%)
• Cefalea
• Tos seca Choque: 12 (8.7%)
• Mialgias • Mareos
• Dolor abdominal
IAM: 10 (7.2%)
• Disnea
• Diarrea
• Nausea UTI: 26%
• Vómito Mortalidad 4.3% (6 pacientes)
Egresados: 34%
Hospitalizados: 61.6%
JAMA. doi:10.1001/jama.2020.1585
Published online February 7, 2020.
Imagen: TAC: Todos con
involucro bilateral

Gabinete:
Leucocitosis, Neutrofilia
Niveles elevados de PCR,
Dímero D
DHL, CPK y creatinina
Prolongación del TP

JAMA. doi:10.1001/jama.2020.1585
Published online February 7, 2020.
Tratamiento – 138 pacientes con
Neumonía por 2019-nCov
Oseltamivir Moxifloxacino Ceftriaxona
(89.9%) (64.4%) (24.6%)

Azitromicina Glucocorticoides IMV

(18%) (44.9%) (12%)

Oxígeno alto ECMO

flujo 2.9% (4
(76%) pacientes)
Published online February 7, 2020.
The Lancet
Características de los pacientes
infectados con 2019-nCoV
Promedio de edad:
- 56 años
- No niños

Comorbilidades:
72% de los que
ingresaron a UTI

Transmisión
hospitalaria: 41%
- Personal médico: 40
- Pacientes
hospitalizados: 17

JAMA. doi:10.1001/jama.2020.1585
Published online February 7, 2020.
En resumen:
138 pacientes en Wuhan, China
Mortalidad 4.3% (6 pacientes)
Media de edad: 56 años (22-92 años)

- Mayor edad
26% UTI - Comorbilidades (72% de los ingresos a la UTI)

54% Hombres

46.4% Diabetes, HAS, Enf. cardiovascular

41.3% Transmisión nosocomial

(17 pacientes hospitalizados, 40 trabajadores de la salud)
En resumen:
138 pacientes en Wuhan, China
Cuadro clínico:

Fiebre
Fatiga y tos seca
Mialgias y disnea
Diarrea y náusea
(1 o 2 días antes del inicio de la fiebre)
En resumen:
13 pacientes en Beijing, China
Mortalidad 0%
Media de edad: 34 años (2 niños: 2 y 15 años)

Viaje a Wuhan
Fiebre
Congestión nasal
Tos
Mialgias
Imagen pulmonar normal

Ninguno requirió UTI

4 feb 2020: todos recuperados

De Chang, et al. JAMA Published online February 7, 2020

La extensión de la enfermedad en las
tomografías computarizadas mostró un
marcado aumento desde el período
subclínico hasta la primera y
segunda semana después del inicio
de los síntomas, luego disminuyó
gradualmente en la tercera semana.

• Admisión a UTI 10.5 días

• Derrame pleural: indicador de mal
pronóstico
 ¿ Qué sabemos del COVID-19?

• Historia natural
• Características clínicas
• Complicaciones
• Persistencia viral o excreción viral
• Pronóstico en cada subconjunto de pacientes
• ¿Es igual a Influenza?
• Poblaciones especiales: niños y embarazadas
 Ingresos a UTI

Sobre infecciones
pulmonares:
Bacteriana y
hongos

Published online January 24, 2020 https://doi.org/10.1016/S0140-

6736(20)30185-9. The Lancet
Mortalidad del 61.5% en
pacientes críticamente
enfermos
62% en > 60 años
No S Total

Complicaciones desarrolladas en
los no sobrevivientes
(32 pacientes):

1. SIRA (81%)
2. Lesión renal aguda (37.5%)
3. Lesión cardiaca (28%)
4. Insuficiencia hepática (28%)
Mayor mortalidad hospitalaria:
Edad mayor: 69 años (63-76 años)
Niveles de Dímero-D > 1 ug/L
SOFA a la admisión
Principal complicación:
Sepsis por Neumonía viral
SIRA
Se detectó SARS CoV-2:
20 días
Clinical course and risk factors for mortality of adult
inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective
cohort study
Fei Zhou*, et al.
 ¿ Qué sabemos del COVID-19?

• Historia natural
• Características clínicas
• Complicaciones
• Persistencia viral o excreción viral
• Pronóstico en cada subconjunto de pacientes
• ¿Es igual a Influenza?
• Poblaciones especiales: niños y embarazadas
 18
pacientes
en
Singapur

• Fiebre 13
• Tos 15
• Odinofagia 11

• Linfopenia <1.1
• PCR > 20 mg/L

JAMA.
doi:10.1001/jama.2020.3204
Published online March 3, 2020.
 • 4 pacientes que habían sido egresados,
personal médico, se les había retirado
la cuarentena

• Resultados positivos para RT PCR de 5 a

13 días después

• No infectaron ningún contacto

• ¿Portadores del virus?

MENSAJE: NO RETIRAR MEDIDAS DE

AISLAMIENTO Y CUARENTENA HASTA
CONSULTAR RESULTADOS DE RT PCR SERIADAS
Y A EPIDEMIOLOGÍA LOCAL

JAMA Published online February 27, 2020

 ¿ Qué sabemos del COVID-19?

• Historia natural
• Características clínicas
• Complicaciones
• Persistencia viral o excreción viral
• Pronóstico en cada subconjunto de pacientes
• ¿Es igual a Influenza?
• Poblaciones especiales: niños y embarazadas
Disnea, FR ≥30/min, SaO2 ≤93%, PaO2/FiO2
<300, y/o infiltrados pulmonares >50% dentro
de las primeras 24 a 48 hrs

Falla respiratoria, Choque séptico, y/o Falla

orgánica múltiple
China se centró en las tácticas tradicionales de
respuesta a brotes de salud pública:
aislamiento, cuarentena, distanciamiento
social y contención comunitaria.
 ¿ Qué sabemos del COVID-19?

• Historia natural
• Características clínicas
• Complicaciones
• Persistencia viral o excreción viral
• Pronóstico en cada subconjunto de pacientes
• ¿Es igual a Influenza?
• Poblaciones especiales: niños y embarazadas
 Dirección General de Epidemiología (DGE).
INFORME SEMANAL DE LA TEMPORADA DE INFLUENZA
ESTACIONAL 2019-2020 (SEMANA 40 A LA 20)/SEMANA 10-2020
 Transmisión del Virus de Influenza
vPeriodo de incubación: 1- 4 días

• Las personas con algún tipo de inmunocompromiso pueden

transmitir la enfermedad por semanas o meses después del inicio de
la sintomatología

CDC. Influenza: In: Atkinson W, et al, eds. Epidemiology and Prevention of Vaccine-preventable Diseases. 12th edition. Washington,
| DC:
Public Health Foundation; 2011:151-171.
4
Historia natural de la Influenza
Periodo de incubación
Aislamiento del virus
Curva febril 41

de virus nasofaríngeo
Log10 concentración
5

(RMKTCID50/ml)
4

Temperatura
Oral (°C)
3
39
2
1
0 37
Tiempo en días 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Dolor en garganta, Mialgia

Cefalea
Tos
Coriza
Malestar, postración

Inicio de la enfermedad Complicaciones

Kilbourne ED, Influenza, New York, plenum 1987:156-218

 Influenza A (H1N1) en México
PACIENTES CRÍTICAMENTE ENFERMOS

§ Estudio observacional de 58 pacientes críticamente

enfermos- influenza A (H1N1) § Edad: media 44 años
[rango 44,10-83 años]
§ Pacientes en estado crítico: 58 de 899 pacientes con
admisión hospitalaria (6.5%) por Influenza A (H1N1)
§ 21 (36%) obesos
§ Tiempo:
– Inicio síntomas → admisión hospital:
– 7 días (4-8)
– Hospital →admisión UTI:
– 1 día [IQR 0-3 días]

§ 24 murieron a 14 días (41.4%)

– Peor hipoxemia, CPK↑, Creatinina ↑,
disfunción orgánica

§ Tratamiento Neuraminidasa
temprano(vs No tratamiento): mejoría
en la supervivencia
• (OR 8.5 IC, 1.2-62.8)

Domínguez-Cherit G et. al. JAMA 2009; 302(17).

Síntomas: ¿Influenza, gripe común o
COVID-19?
Síntomas Coronavirus Influenza Gripe común
Los síntomas se extienden de Inicio súbito de los síntomas Inicio gradual de los síntomas
leves a severos

Fiebre Común Común Raro

Fatiga Algunas veces Común Algunas veces
Tos Común (seca) Común (seca) Leve
Estornudos No No Común
Dolores musculares Algunas veces Común Común
Rinorrea o nariz
Raro Algunas veces Común
congestionada
Dolor de garganta Algunas veces Algunas veces Común
Diarrea Raro Algunas veces (niños) No
Cefalea Algunas veces Común Raro
Disnea Algunas veces No No

Fuente: CDC. OMS

 ¿ Qué sabemos del COVID-19?

• Historia natural
• Características clínicas
• Complicaciones
• Persistencia viral o excreción viral
• Pronóstico en cada subconjunto de pacientes
• ¿Es igual a Influenza?
• Poblaciones especiales: niños y embarazadas
JAMA Published online February 14, 2020 E
• Tercer trimestre, operación
cesárea, no enfermedades
concomitantes
• Características clínicas
similares de embarazadas vs
no embarazadas
Fiebre 7/9 pacientes
1 presentó disnea y pre eclampsia
Ninguna desarrolló neumonía severa, no requirieron VMI
Elevación de ALT o AST
6 pacientes: Se buscó COVID-19: líquido amniótico, cordón umbilical,
hisopados faríngeos de neonatos, muestras de leche materna, NO FUE
DOCUMENTADO EN NINGUNA MUESTRA.
Huijun Chen et al. The Lancet. Published Online
February 12, 2020
DETECCIÓN DE LOS CASOS
ATENCIÓN DEL PACIENTE CON COVID-19

• MANEJO DEL SIRA

TRATAMIENTO
DE SOPORTE AL
• MANEJO DE SEPSIS Y
PACIENTE CHOQUE SÉPTICO
• ANTIVIRAL Y
EVITAR LA ANTIBIÓTICOS
PROPAGACIÓN
DE LOS CASOS EMPÍRICOS
• EVITAR
MANEJO CORTICOESTEROIDES
HOSPITALARIO
DEL PACIENTE
No existe tratamiento farmacológico
aprobado

Inhibidores
de proteasa:
RIBAVIRINA
LOPINAVIR +
RITONAVIR

Placebo SARS
 No existe tratamiento farmacológico
aprobado

Inhibidores
de proteasa: INTERFERÓN
LOPINAVIR + BETA-1B
RITONAVIR

Placebo MERS
Ensayo clínico
en curso en
Arabia
Saudita
 No existe tratamiento farmacológico
aprobado

+
REMDESIVIR INTERFERÓN
BETA-1B

Reduce la
+ ANTICUERPOS carga viral SI
MONOCLONALES SE INICIA EN
• Activo contra
todos los
FASES No se
coronavirus que TEMPRANAS encuentra
•
se han probado
Se probó contra
disponible
Ébola con pobres
resultados
Uso
compasivo
• Alto riesgo de aerosoles:
– Ventilación mecánica no invasiva
– Cánula nasal de alto flujo
– Ventilación bolsa válvula mascarilla
– Intubación
• Todos los procedimientos
generadores de aerosol se
realizaron en un cuarto aislado
• No se recomienda la VBVM como
método de pre oxigenación
– Elevación de la cabecera
– Maniobras de posicionamiento de la vía
aérea
– Dispositivos supraglóticos
– Mascarilla con reservorio

• Doble guante

• No se recomienda VMNI o cánula nasal

de alto flujo (cuando se realizan con
ajuste óptimo hay mínima dispersión de
aire exhalado)

• Si no estaban en un cuarto aislado: no

dispositivos con flujo mayor de 6 L/min
 Conclusiones
• Síntomas más frecuentes: Tos, fiebre,
fatiga y disnea
– Empeoramiento progresivo de los síntomas
– Síntomas gastrointestinales (3-7%)
• Comorbilidades más frecuentes: DM2,
HAS, Enf. Cardiovascular, EPOC
• Gabinete: Linfopenia, PCR elevada (etapa
inicial)
– TAC 90% de hospitalizados: patrón en vidrio
despulido bilateral
• Mortalidad en general:2%
– Mortalidad en críticos 49%
– La mortalidad aumenta en >80 años: 14%
• Complicaciones: SIRA, Falla cardiaca y
renal
– 80% de los casos son leves y 4.3% críticos
• Incubación: 4-7 días
• Excreción viral: 4-15 días
• Aislamiento de los casos:
mayor medida para evitar
la propagación