Tratamiento de la Hepatitis C en

Pacientes Coinfectados por VIH

Dr. Samuel Navarro Álvarez, MSP
Medico Internista e Infectólogo
Objetivos

1. Describir la epidemiologia de la coinfección en México.

2. Importancia de la simplificación del tratamiento.

3. Esquemas pangenotípicos y panfibróticos en sujetos

coinfectados con VIH.
Números estimados de coinfección por VHC/VIH

Personas con Personas con infección

VIH por
39 millones hepatitis C
70 millones

2 a 5 millones
Clausen LN. et al. World J Gastroenterol. 2014 Sep 14;20(34):12132-43.
Epidemiología del VHC: Prevalencia en EE.UU.

– Hacia finales de 2018, de 4.29 millones de personas que vivían con VHC*, 2.71 millones (63%)
se encontraban viralmente activas, 2.24 millones (52%) tenían conocimiento de su enfermedad
y 1.58 millones (37%) estaban curadas.
– Aproximadamente 76% de esas personas con infección por VHC, no sabían de su enfermedad.
– Para el año 2030, 1.87 millones de personas podrán permanecer virémicas, en seguimiento y
tratamiento.

76%
Sin
conocimiento
~2.71 de su
MILLONES enfermedad
Población virémica
en 2018**
24% Con **1.41 millión en NHANES y 1.3 millón en
población no - NHANES
conocimiento
de su
enfermedad
Chhatwal J. et al. Aliment Pharmacol Ther. 2019 Jul;50(1):66-74.
Hepatitis C en México

Prevalencia 0.6%
de VHC en COINFECCIÓN

VHC pacientes con

VIH
Coinfección:

Prevalencia VHC/VIH: 0.6% - 2.8%

2,3

0.4% 3300 – 15,400

550,000
enfermos con hepatitis
crónica por virus C1

The Polaris Observatory HCV Collaborators. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2017 Mar;2(3):161-17
Juárez L.et al. Salud Pública Mex 2017 Mar-Apr;59:147-153.
El VIH acelera la progresión a cirrosis en coinfección
con VHC: Antes de la era TARAA

Soto B. et al. J Hepatol. 1997 Jan;26(1):1-5

El tratamiento de la Hepatitis C con fármacos de acción
directa tiene eficacia similar en la población con o sin VIH

Eficacia en estudios fase III de GT 1-6

con GLE/PIB, GZR/EBR, SOF/LDV o SOF/VEL

Monoinfeccion VHC[1-4] N = 146 to 624 RVS 95% a 99%

Coinfección VHC/VIH[5- N = 106 to 335 RVS 95% a 98%

8]

0 20 40 60 80 10
SVR for HCV
0
(%)*
*La mayoría de la información reportada es con base a estudios en
pacientes naïve con genotipos 1/4 recibiendo 12 semanas de tratamiento
Forns X. et al. Lancet Infect Dis. 2017 Oct;17(10):1062-1068
Zeusem S. et al. Ann Intern Med. 2015 Jul 7;163(1):1-13
Afdhal N. et al. N Engl J Med. 2014 May 15;370(20):1889-98
Feld J. et al. N Engl J Med 2015; 373:2599-2607.
Rockstroh J. et al. Clin Infect Dis. 2018 Sep 14;67(7):1010-1017
Comparación de la mortalidad en EE.UU.
(Centro Nacional de Estadísticas en Salud)

Rango de Mortalidad por

100,000 personas

Año
• Las muertes por VHC sobrepasaron a las causadas por VIH en 2007 y continúan
incrementándose
Ly K, et al. Ann Intern Med. 2012;156(4):271-278
Adaptado de https://www.hepatitisc.uw.edu/pdf/screening-diagnosis/epidemiology-us/core-concept/all
Cascada de atención de la infección crónica por VHC en
Latinoamérica y el Caribe

Adaptado de https://www.paho.org/hq/index.php?option=com_docman&view=download&category_slug=presentaciones-4536&alias=48521-situacion-de-
la-hepatitis-viral-y-avances-hacia-una-respuesta-de-salud-publica-2018&Itemid=270&lang=es
¿Cómo lograr la eliminación del VHC para 2030?

Hacer pruebas a más Mejorar la Simplificación

pacientes: vinculación a la del tratamiento
diagnóstico atención

Adaptado de https://www.who.int/en/news-room/fact-sheets/detail/hepatitis-c
Se requiere optimizar y simplificar los modelos de atención
para alcanzar la eliminación del VHC

¿Cómo?
¿Con qué? ¿Quién? ¿Dónde?

Terapia simple, Aumentar la base de Aumento de sitios

pangenotípica médicos tratantes de tratamiento de
VHC

Adaptado de http://regist2.virology-education.com/presentations/2019/PuertoRico/09_kershenobich.pdf
¿Cómo lograrlo?

Características del esquema de

tratamiento:

• Pangenotípico
• Panfibrótico
• Baja toxicidad
• Pocas interacciones
• Simple de utilizar

Lawitz E, et al. N Engl J Med 2013;368:1878-87

AASLD/IDSA Recomendaciones de primera línea en el
tratamiento de la hepatitis C en el paciente con infección
por VIH

Adaptado de https://www.hcvguidelines.org/unique-populations/hiv-hcv
Características de drogas pangenotípicas

Adaptado de https://www.hcvguidelines.org/unique-populations/hiv-hcv
Expedition-2. Estudio multicéntrico para conocer la eficacia
y seguridad de Glecaprevir/pibrentasvir en pacientes
coinfectados
ARV: RAL, DTG,ETV/COBI, RLP, TDF, TAF, ABC, FTC, 3TC

WK 8 WK 12

Pts >18 años e IMC > 18

Infección VHC genotipo Carga viral a
1-6 con >1000 copias, No cirróticos la semana 12
naive o experimentados, post
con o sin cirrosis Cirróticos tratamiento
compensada
VIH + con carga viral
indetectable y CD4 > 200
células en ARV estable

Se excluyeron a pacientes G3 experimentados, coinfectados con VHB, cirróticos Child Pugh

B o C, transaminasas >10 veces valor normal, DpCr <50 mL/min, alb < 3gr, plaquetopenia de
60 o 90 mil en pacientes con o sin cirrosis respectivamente

Rockstroh J. et al. Clin Infect Dis. 2018 Sep 14;67(7):1010-1017

Características basales

Rockstroh J. et al. Clin Infect Dis. 2018 Sep 14;67(7):1010-1017

Sofosbuvir/Velpatasvir: Un régimen de una sola tableta (STR)

Rockstroh J. et al. Clin Infect Dis. 2018 Sep 14;67(7):1010-1017

Resultados

ITT
ITTm
% Pacientes con

Umbral de no
RVS12

inferioridad

RVS 12
ITT: 1 falla virológica, 1 discontinuación y 1 pérdida
ITTm: 1 falla virológica
Rockstroh J. et al. Clin Infect Dis. 2018 Sep 14;67(7):1010-1017
SOF/VEL durante 12 semanas a para el tratamiento de
pacientes con coinfección por VHC/VIH con VHC GT 1-6:
ASTRAL-5

Wyles D. et al. Clin Infect Dis. 2017 Jul 1;65(1):6-12

SOF/VEL durante 12 semanas a para el tratamiento de
pacientes con coinfección por VHC/VIH con VHC GT 1-6:
ASTRAL-5
SOF/VEL SOF/VEL
N=106
N=106
Edad promedio, a (rango) 54 (25–72)
Conteo promedio de CD4+,
Hombres, n (%) 91 (86) 598 (183–1513)
cels/µL (rango)
Negros, n (%) 48 (45)
Backbone con ITRAN
IMC promedio, kg/m2 (rango) 27 (19–43)
TDF-con agente reforzador
Cirrosis, n (%) 19 (18) 56 (53)
(RTV o COBI)
Experiencia de tratamiento,* n
31 (29)
(%) TDF-con agente reforzador 35 (33)
IL28B CC, n (%) 24 (23) ABC/3TC 15 (14)
ARN VHC promedio, log10
6.3 (5.0‒7.4) ARV usado en la basal
IU/mL (rango)
Genotipo de VHC IP (DRV, LPV o ATV) 50 (47)
1a / 1b 66 (62) / 12 (11) ITRNN (RPV) 13 (12)
Inhibidor de integrasa (RAL o
2 11 (10) 36 (34)
EVG)
3 12 (11)
Otro (>1 de las clases
4 5 (5) 7 (7)
anteriores)

Wyles D. et al. Clin Infect Dis. 2017 Jul 1;65(1):6-12

ASTRAL-5: Resultados - RVS12 por genotipo

95 92 100 92 100
100 95

80
(%)
SVR12 (%)

60
RVS12

40

20
101/106 63/66 11/12 11/11 11/12 5/5
0
Total GT 1a GT 1b GT 2 GT 3 GT 4
Se alcanzaron
High altas
SVR12 achieved tasas de RVS12
in HIV-coinfected en pacientes
patients regardless ofcon
genotype
coinfección por VIH independientemente del genotipo

Wyles D. et al. Clin Infect Dis. 2017 Jul 1;65(1):6-12

ASTRAL-5: Resultados - RVS12 por estado de cirrosis o
tratamiento previo

94 100 93 97
100 95

80
(%)
SVR12 (%)

60
RVS12

40

20
101/106 82/87 19/19 71/75 30/31
0
Non-
Sin Con Treatment
Naïve al Treatment
Tratamient
Total Cirrhotics
cirrhotics
cirrosis cirrosis Naïve
tratamiento Experienced
o previo

Se alcanzaron altas tasas de RVS12 en pacientes con co-infección por VIH

independientemente del estado de cirrosis o experiencia previa de tratamiento

Wyles D. et al. Clin Infect Dis. 2017 Jul 1;65(1):6-12

https://www.hep-druginteractions.org/
Interacciones medicamentosas entre
DAA y regímenes ARV recomendados
 Glecaprevir/
Sofosbuvir/Velpatasvir
Clase Nombre genérico Marca comercial Pibrentasvir
(SOF/VEL)
(GLE/PIB)
GLE 
VEL 
IP Atazanavir reforzado con RTV (ATZ/r) Reyataz/Norvir PIB 
ATZ a
ATZ 
GLE 
VEL 
IP Darunavir reforzado con RTV (DRV/r) Prezista/Norvir PIB 
DRV  a
DRV 
GLE 
VEL 
IP Lopinavir reforzado con RTV (LPV/r) Kaletra PIB 
LPV  a
LPV 
IP Tipranavir reforzado con RTV (TPV/r) Aptivus/Norvir Sin información Sin información
VEL 
ITRNN Efavirenz (EFV) Sustiva; Atripla Sin información
EFV  Co-administración
GLE  segura
Edurant; Complera*; VEL
ITRNN Rilpivirina (RPV) PIB 
Odefsey* RPV
RPV  Se necesita cambio
de dosis o
ITRNN Etravirina (ETV) Intelence Sin información Sin información monitoreo adicional
GLE 
VEL 
INSTI Raltegravir (RAL) Isentress PIB 
RAL  Se debe evitar esta
RAL combinación
Elvitegrvir reforzado con cobicistat VEL  GLE 
INSTI Genvoya*; Stribild*
(COBI) COBa PIB , COB 
VEL  GLE , PIB , DTG
INSTI Dolutegravir (DTG) Tivicay; Triumeq*
DTG  
INSTI; ITRAN; Bictegravir (BIC)/ Emtricitabina (FTC)/
Biktarvy Sin información Sin información
ITRAN Tenofovir alafenamida (TAF)/
IE Maraviroc (MVC) Selzentry Sin información Sin información
VEL 
ITRAN Tenofovir (TFV) disoproxil fumarato Viread; Truvada* TFV 
TFV b
VEL 
ITRAN Tenofovir (TFV) alafenamida Vemlidy; Descovy* TFV 
TFV d
IP: inhibidor de proteasa;; ITRNN: inhibidor no nucleósido de la transcriptasa reversa; INSTI:
Inhibidor de integrasa; IE: inhibidor de entrada; ITRAN: inhibidor nucleósido de la transcriptasa
reversa
https://www.positivelyaware.com/articles/find-your-2019-hiv-drug-here
Bictegravir es un substrato de P-gp,
No existe interacción significativa
enzima que es inhibida por
glecaprevir/pibrentasvir lo cual produce
un incremento en su concentración.
Las guías Europeas recomiendan
precaución con esta combinación
https://www.hep-druginteractions.org/
Dr. Samuel Navarro Álvarez, MSP
Médico Internista e Infectólogo
dr.samuel.navarro@gmail.com
Infectologiatijuana.com
664 6985015