CONSENTIMIENTO INFORMADO

Apellido y Nombre del/la/le Profesional:

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Matricula Profesional Nº______________ Emitida por el Colegio de Psicólogos de San Luis (Maipú 894
-Tel.: 2664426562)
Lugar de Atención:
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Teléfono: ___________________________

Apellido y Nombre del/la/le Paciente:

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D.N.I: _______________________________ Domicilio:
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Apellido y Nombre de los Tutores (consignar
parentesco):_______________________________________________________
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Teléfonos: ___________________________

Manifiestan la veracidad de los datos personales aportados para la confección de su historia clínica de/la/le
menor, y que, tanto el/la/le paciente como sus tutores, han recibido información suficiente acerca del
tratamiento psicológico, al que prestan voluntariamente su consentimiento, de acuerdo a las condiciones
que se transcriben a continuación:
CARACTERISTICAS DEL TRATAMIENTO
Se realizará un tratamiento psicológico, el cual se orientará a la atención de los motivos de consulta
expuestos y los que pudieran surgir durante el mismo
El abordaje terapéutico será el adecuado a cada situación clínica y se inscribe dentro del marco de teorías
avaladas en ámbitos científicos, académicos y profesionales reconocidos y en cumplimiento con las normas
éticas y legales vigentes que regulan el ejercicio de la profesión.
Se deja constancia que, tanto el/la/le el paciente ha sido informado de las características técnicas del
enfoque a aplicar y les han sido respondidas todas las dudas pertinentes.
DURACIÓN Y MODALIDAD DEL TRATAMIENTO
El tratamiento se llevara a cabo con la periodicidad indicada por el/la/le profesional tratante. Las consultas
tienen una duración promedio de 45 minutos, pudiendo haber variaciones según lo que acontezca en su
transcurso.
La modalidad de atención será presencial o de manera remota mediante alguna plataforma virtual según se
acuerde con el/la/le paciente y sus tutores, a quienes se le informó sobre el encuadre, los alcances y
limitaciones de ambas modalidades de atención.
El plazo del tratamiento será el que el profesional juzgue necesario de acuerdo a la problemática que ha
generado la consulta.
La ausencia a dos sesiones seguidas sin que medie aviso efectivo por parte de los tutores, será entendida
como un abandono del tratamiento y podría disponerse del horario pautado, dándose por finalizado el
tratamiento.
PAGO DE HONORARIOS
El pago de honorarios se realiza en cada sesión, cuyo monto se acordará con el profesional tratante. Los
honorarios podrán modificarse de mutuo acuerdo durante el transcurso del tratamiento. Los Tutores del/la/le
paciente se comprometen a responder económicamente por el espacio pautado aunque no concurra, salvo
que haya una comunicación efectiva con el profesional con al menos 24hs de anticipación y éste encuentre
pertinente proponer un horario.
EVOLUCIÓN DEL TRATAMIENTO
El tratamiento podrá ser interrumpido en forma unilateral por el/la/le paciente o sus Tutores en el momento
en que lo consideren oportuno, informando de esta decisión al profesional tratante, quien evaluará si esta
interrupción puede ser perjudicial para el mismo o para terceros. Reservándose el derecho de notificar a
quien considere responsable.
El profesional garantiza el resguardo del secreto profesional y la confidencialidad, respecto a la información
 recibida del/la/le paciente, cuyo límite solo podrá ser vulnerado con causa justa de acuerdo a lo establecido
en las leyes que rigen el ejercicio de la profesión.

LUGAR Y FECHA:
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TUTOR FIRMA, ACLARACIÓN Y DNI TUTOR FIRMA, ACLARACIÓN Y DNI PROFESIONAL FIRMA Y
SELLO