SECRETARIA DE AGRICULTURA Y GANADERIA

SERVICIO NACIONAL DE SANIDAD AGROPECUARIA

DEPARTAMENTO DE CERTIFICACIÓN DE SEMILLAS

SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN DE LOTES O CAMPOS

PARA LA PRODUCCIÓN DE SEMILLA

DATOS PERSONALES

1. Nombre del productor:______________________________________________________________

2. Representante Legal:________________________________________________________________
3. Cedula de identidad:_________________________________________________________________
4. No de registro:________________________________________________________________________
5. Extendida en:_________________________________________________________________________
6. Residencia:___________________________________________________________________________
_
7. Teléfono:______________________________________________________________________________

UBICACIÓN GEOGRAFICA

8.- Nombre De la finca: _________________________________________________________________

9.- Aldea o caserío: _____________________________________________________________________
10.- Municipio: ___________________________________________________________________________
11.- Departamento: _____________________________________________________________________
12.- Nombre de la persona con quien entenderse en la finca: _______________________
__________________________________________________________________
13.- Nombre o número del lote dentro de la finca:____________________________________
14.- Croquis del lote (s) con puntos de referencia dentro de la finca (al
dorso):____________________________________________________________________________________

ORIGEN DE LA SEMILLA A SEMBRAR

15. Categoría: ___________________________________________________________________________

16- Productor: __________________________________________________________________________
17.- Procedencia: _______________________________________________________________________
18.- Lote No.___________________ Fecha de análisis______________________________________
19.- Año de producción: ________________________________________________________________
 SEMILLA A PRODUCIR

20.- Categoría: Básica ____________Registrada ___________Certificada________________

21.- Tipo: Línea _________Variedad __________Híbrido_______________________________
22.- Cultivo: ________________ 23.- Variedad o Hibrido: _____________________________
23.-Superficie a sembrar: ____________ Ha o Mz.
24.-Fecha aproximada de siembra: __________________________________________________
25.-Producción estimada: __________________qq
26.- Destino mercado local: __________exportación: __________________________________
27.- Lugar y fecha: _____________________________________________________________________

Adjuntar:

Fotocopia Certificado de origen de la semilla

Fotocopia Factura Comercial (importación de Semillas)

__________________________________________
FIRMA DE PRODUCTOR Y/O COMERCIANTE

Original-----------productor
E. copia/organismo certificador