Fecha: Xalapa, Ver., a de del 20 .

Los siguientes profesionistas bajo protesta de decir verdad, declaran que la información
contenida en la manifestación de impacto ambiental del proyecto denominado:

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_______________________________________________________________que
Consta de___ páginas; bajo su leal y saber entender es real y fidedigna, de acuerdo
con los conocimientos de las siguientes disciplinas que estamos facultados para
ejercer:

Disciplina 1:

Disciplina 2:

Disciplina 3:

Los profesionistas abajo firmantes tienen conocimiento de la responsabilidad en la

que incurren aquellos que declaran con falsedad ente la autoridad administrativa
distinta de la judicial, tal y como lo establece el artículo 247 del Código Penal del
Estado de Veracruz de Ignacio de la Llave.

C._______________________________________. Cédula número_____________

Para el ejercicio profesional de_________________________________________
Domicilio: __________________________________________________________

_________________________________
FIRMA

C._______________________________________. Cédula número_____________

Para el ejercicio profesional de_________________________________________
Domicilio: __________________________________________________________

_________________________________
FIRMA

C._______________________________________. Cédula número_____________

Para el ejercicio profesional de_________________________________________
Domicilio: __________________________________________________________

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FIRMA