FVV 19/11/2021

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1. Diligencie todos y cada uno de los espacios del formulario. En caso tal, que la información solicitada en uno o varios
campos no aplique, debe anular los campos con una línea, con el texto NO APLICA o con la sigla NA.
2. Anexe todos los documentos solicitados en el campo de documentos anexos (Información al final de este formulario.

Tipo de Moneda para el Pago ¿Qué producto o servicio proporcionará a Likewize?

4.1. Información Contacto Comercial 4.2. Información Contacto Cartera / Tesorería

5. REFERENCIA COMERCIAL
 REGISTRO VERSIÓN: 01
FVV 13/09/2021
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6. REFERENCIA BANCARIA

Banco: No. de Cuenta: Titular de la Cuenta:

Ciudad: No. ABA: Código Postal:

7. INFORMACIÓN FINANCIERA
Año: Ingresos Anuales $

Total Activos $ Otros Ingresos Anuales $

Total Pasivos $ Egresos Anuales $

* Descripción otros ingresos anuales:

8. ACCIONISTAS O SOCIOS CON PARTICIPACIÓN IGUAL O SUPERIOR AL CINCO PORCIENTO (5%)

Razón Social o Nombre Completo Número de Identificación % de Participación Nacionalidad

9. DECLARACIONES

9.1. Implementación de normas contra Lavado de Activos, Financiación del Terrorismo y Financiación
a la Proliferación de Armas de Destrucción Masiva
¿La Compañía implementa algún Sistema para la prevención de riesgos de Lavado de Activos, Financiación del Terrorismo y la
Financiación a la Proliferación de Armas de Destrucción Masiva?

Si No

¿Qué sistema implementa la compañía? ¿Qué entidad del Estado regula a la compañía?

SAGRILAFT Superintendencia de Sociedades

SARLAFT Superintendencia Financiera

SIPLA Superintendencia de Transporte

SIPLAFT DIAN

Otro: Otra:

¿La Compañía tiene Oficial de Cumplimiento para la prevención de riesgos de Lavado de Activos, Financiación del Terrorismo
y la Financiación a la Proliferación de Armas de Destrucción Masiva?

Si No

Nombre del Oficial de Cumplimiento:

Dirección de Correo Electrónico: Teléfono de Contacto:

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9.2. Autorización para el tratamiento de datos personales

Con la aceptación del presente documento manifiesto en mi calidad de proveedor o de Representante Legal del mismo, que he sido informado por Likewize, es
decir, por cualquiera de sus subsidiarias con domicilio en Bogotá DC, y por Likewize Corp. con domicilio en Estados Unidos en adelante de manera conjunta
“Likewize”) que:
1. Likewize custodiará y tratará mis datos y/o los de mi representado, conforme a los términos de la ley 1581 de 2012 y su Política para la Protección de Datos
Personales y Corporativos y que los utilizará para todos los efectos administrativos y comerciales que se deriven de la relación contractual a suscribir y para
ejercer todo lo relacionado a su objeto social en términos comerciales y de mercadeo.
2. Likewize se reserva el derecho de modificar su Política de Tratamiento de Datos Personales y Corporativos en cualquier momento. Cualquier cambio será
publicado en la página web www.Likewizecorp.com Teniendo en cuenta todo lo anterior, con la firma de este documento, AUTORIZO DE MANERA VOLUNTARIA
A LIKEWIZE, PARA TRATAR MIS DATOS Y/O LOS DE MI REPRESENTADO, DE ACUERDO CON SU POLÍTICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES Y
CORPORATIVOS y la Ley vigente, y para los fines antes mencionados o aquellos relacionados con su objeto social y en especial para fines legales, contractuales,
comerciales descritos en la Política de Tratamiento de Datos Personales de Likewize.

9.3. Declaración de Origen de Fondos

CLAUSULA 1: DECLARACIÓN DE ORIGEN DE BIENES E INGRESOS: EL PROVEEDOR declara bajo la gravedad del juramento lo siguiente:
a) Que los ingresos o bienes de EL PROVEEDOR no provienen de actividades de ninguna actividad ilícita contempladas en el Código Penal Colombiano o en
cualquier norma que lo sustituya, adicione o modifique. En consecuencia declara que sus ingresos o bienes están ligados al desarrollo normal de actividades
lícitas propias de su objeto social. b) Que EL PROVEEDOR no ha efectuado transacciones u operaciones destinadas a la realización o financiamiento de
actividades ilícitas contempladas en el Código Penal Colombiano o en cualquier norma que lo sustituya, adicione, o modifique, o a favor de personas relacionadas
con dichas actividades. c) Que los recursos o bienes objeto del presente contrato, no provienen ni se destinarán a ninguna actividad ilícita de las contempladas
en el Código Penal colombiano o en cualquier norma que lo modifique, adicione o sustituya. d) Que en la ejecución del presente contrato, EL PROVEEDOR se
abstendrá de tener vínculos con terceros que se conozca por cualquier medio estén vinculados a actividades de lavado de activos o financiación del terrorismo.
e) Que EL PROVEEDOR cumple con las normas sobre prevención y control al lavado de activos y financiación del terrorismo (LA/FT) que le resulten aplicables,
teniendo implementados las políticas, procedimientos y mecanismos de prevención y control al lavado de activos o financiación del terrorismo que se derivan de
dichas disposiciones legales. f) Que ni EL PROVEEDOR ni sus accionistas, asociados o socios que directa o indirectamente tengan el cinco por ciento (5%) o más
del capital social, aporte o participación, ni sus representantes legales y miembros de Junta Directiva, se encuentran en la lista internacional vinculante para
Colombia de conformidad con el derecho internacional (listas de las Naciones Unidas) o en la lista emitida por la Oficina de Activos Extranjeros del Departamento
del Tesoro de los Estados Unidos (Lista OFAC), así como en listas o bases de datos nacionales e internacionales relacionadas con actividades ilícitas, estando
LIKEWIZE facultada para efectuar las verificaciones que considere pertinentes y podrá dar por terminada cualquier relación contractual si verifica que alguna de
tales personas figuran en dichas listas. g) Que no existe en contra de EL PROVEEDOR ni de sus accionistas, asociados o socios que directa o indirectamente
tengan el cinco por ciento (5%) o más del capital social, aporte o participación, ni de sus representantes legales y sus miembros de la Junta Directiva, una
sentencia judicial en firme que los condene por la comisión de delitos de lavado de activos o financiación del terrorismo o que se encuentren vinculados a
investigaciones penales por el presunto cometimiento de tales delitos, estando LIKEWIZE, facultado para efectuar las verificaciones que considere pertinentes en
bases de datos y en informaciones públicas nacionales o internacionales y podrá dar por terminada cualquier relación comercial si verifica que contra alguna de
tales personas existen investigaciones o procesos o existen informaciones en dichas bases de datos públicas que puedan colocar a LIKEWIZE, frente a un riesgo
legal o reputacional. h) EL PROVEEDOR se obliga a entregar a LIKEWIZE la información veraz y verificable que este último le exija para dar cumplimiento a la
normatividad relacionada con la prevención y control del riesgo de lavado de activos y financiación del terrorismo, así como a actualizar los datos suministrados
como mínimo una vez al año en caso que la relación contractual se encuentre vigente. CLAUSULA 2: TERMINACIÓN UNILATERAL DE LA RELACIÓN COMERCIAL
Y/O CONTRACTUAL: LIKEWIZE podrá dar por terminado cualquier tipo de relación que se tenga, sin que por este hecho esté obligada a indemnizar algún tipo de
perjuicios a EL PROVEEDOR por las siguientes causales: a) Cuando EL PROVEEDOR, no diere cumplimiento a las disposiciones legales relacionadas con la
prevención y control al lavado de activos y el financiamiento del terrorismo que le sean aplicables. b) Cuando EL PROVEEDOR o algunos de sus accionistas,
asociados o socios que directa o indirectamente tengan el cinco por ciento (5%) o más del capital social, aporte o participación, figuren en las listas
internacionales vinculantes para Colombia de conformidad con el derecho internacional (listas de las Naciones Unidas), en las listas de la OFAC y/o en las listas
nacionales. c) Cuando exista en contra de EL PROVEEDOR o de sus accionistas, asociados o socios que directa o indirectamente tengan el cinco por ciento (5%) o
más del capital social, aporte o participación, de sus representantes legales y sus miembros de la Junta Directiva, sentencia judicial en firme que los condene por
la comisión de los delitos de lavado de activos o financiación del terrorismo o se encuentren vinculados a investigaciones o procesos penales por dichos delitos, o
exista información pública con respecto a tales personas que pueda colocar a LIKEWIZE S.A., frente a un riesgo legal o reputacional. d) Cuando se presenten
elementos que puedan representar para LIKEWIZE, riesgos reputacional, legales, operativos o de contagio relacionados con el lavado de activos y/o la
financiación del terrorismo. e) Cuando se presenten elementos que conlleven a dudas fundadas sobre la legalidad de las operaciones de EL PROVEEDOR, la licitud
de sus recursos o que EL CONTRATISTA ha efectuado transacciones u operaciones destinadas a dichas actividades o a favor de personas relacionadas con las
mismas. f) Cuando se presenten yerros, inconsistencias, discrepancias o falsedades en la documentación e información aportada por EL PROVEEDOR para la
celebración y ejecución del presente contrato y que conlleve a dudas fundadas sobre la legalidad de las operaciones del PROVEEDOR. CLAUSULA 3:
INDEMNIZACIÓN DE PERJUICIOS: EL PROVEEDOR indemnizará (hasta el monto del contrato suscrito) y mantendrá libre de cualquier daño a LIKEWIZE, por
cualquier multa o perjuicio que fueran probados y que sufra LIKEWIZE S.A.S. por o con ocasión del incumplimiento por parte de EL PROVEEDOR de las obligaciones
que le apliquen en materia de prevención del riesgo de lavado de activos y financiación del terrorismo, así como por cualquier reclamo judicial, extrajudicial y/o
administrativo que autoridades competentes inicien en contra de LIKEWIZE, por o con ocasión de dicho incumplimiento. De igual manera, EL PROVEEDOR se
compromete a dar las explicaciones a que hubiere lugar originadas por el mencionado incumplimiento a LIKEWIZE y a los terceros que éste le indique. CLAUSULA
4: AUTORIZACIÓN DE VERIFICACIÓN DE LISTAS Y DE BASE DE DATOS Y VALIDACIÓN DE LA INFORMACIÓN ENTREGADA: EL PROVEEDOR autoriza para que
LIKEWIZE, verifique en la lista internacional vinculante para Colombia de conformidad con el derecho internacional (lista de las Naciones Unidas), la lista emitida
por la Oficina de Activos Extranjeros del Departamento del Tesoro de los Estados Unidos de América y aquellas otras listas o bases de datos públicas o privadas
donde se relacionen personas presuntamente vinculadas a cualquier actividad ilícita a EL CONTRATISTA y a sus accionistas, asociados o socios que directa o
indirectamente tengan el cinco por ciento (5%) o más del capital social, aporte o participación. Para el efecto, EL PROVEEDOR deberá informar el nombre e
identificación de los accionistas, asociados o socios que directa o indirectamente tengan el cinco por ciento (5%) o más del capital social, aporte o participación.
EL PROVEEDOR autoriza a LIKEWIZE para que verifique toda la información entregada por este. EL PROVEEDOR autoriza a LIKEWIZE a comunicar o reportar a las
autoridades nacionales cualquier información que se encuentre, así como a suministrar a dichas autoridades las informaciones que ellas requieran.
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9.4. F.C.P.A
EL PROVEEDOR por este medio acuerda que LIKEWIZE pertenece a una corporación multinacional dedicada a la distribución y venta de productos y servicios, con
oficinas principales en los Estados Unidos de América. Por lo tanto, las actividades de EL PROVEEDOR, así como de aquellas personas físicas y morales que
proveen los servicios a su nombre, así como sus propios proveedores, relacionados con las actividades bajo este acuerdo, deberán observar y cumplir con todas
las leyes y regulaciones aplicables de anticorrupción, incluyendo: a) las leyes nacionales aplicables, b) la Ley de Prácticas Corruptas en el Extranjero ("FCPA" por
sus siglas en inglés), y c) tratados y convenciones internacionales como la Convención para Combatir el Cohecho de Servidores Públicos Extranjeros en
Transacciones Internacionales de la OCDE y la Convención de las Naciones Unidas contra la Corrupción.

9.5. Principios de condunta de proveedores

Estimados proveedores: En Likewize, tenemos el compromiso de conducir todas nuestras actividades con integridad y de conformidad con lo que disponen las
leyes y regulaciones aplicables. Estamos enfocados en mantener una conducta ética en el lugar de trabajo y en nuestras relaciones comerciales. La ética de
nuestros negocios descansa tanto en nuestros empleados, como en nuestros consultores, contratistas, proveedores y cualquiesquiera otros terceros (de manera
colectiva “Proveedores”), con los que tengamos una relación contractual por virtud de la cual, se ofrezcan productos o servicios de o en nombre de Likewize. En
tal virtud, hemos establecido los Principios de Conducta de Proveedores. Como Proveedores de Likewize, ustedes son parte de nuestro éxito. Sin embargo,
nuestro éxito, así como el suyo mismo, dependen de que los negocios se conduzcan de manera profesional y ética. En nuestras negociaciones comerciales,
requerimos que nuestros Proveedores se adhieran a principios consistentes con los nuestros. Por lo anterior, es necesario que tanto ustedes como sus
subcontratistas revisen y cumplan con los principios y estándares requeridos para hacer negocios con Likewize. Si tuvieran cualquier pregunta o preocupación,
por favor contacten a su representante de Likewize o a su gerente de cuenta. Si tuvieran conocimiento de cualquier violación actual o potencial de estos
principios, podrán ustedes someter un reporte a través de nuestra Línea de Ayuda de Ética en www.Likewize.ethicspoint.com o del número de teléfono gratuito
indicado en nuestro website. Valoramos a los Proveedores que se han unido a nosotros en la implementación de estos principios, estableciendo a la integridad y a
las prácticas éticas comerciales como un fin común y esperamos mantener una positiva relación de negocios con ustedes.

Nuestros Principios de Conducta de Proveedores

Además del cumplimiento con lo provisto en estos principios, todos nuestros Proveedores deberán cumplir con todas las leyes aplicables a los mismos y a sus
operaciones comerciales. Cuando los requerimientos indicados en dichas leyes y los señalados en estos principios difieran o se encuentren en conflicto, el
Proveedor deberá cumplir con las disposiciones más estrictas que se hayan establecido.

Actividades comerciales prohibidas

• Todas las actividades ilícitas o no éticas están prohibidas, incluyendo por ejemplo el soborno, la corrupción, la extorsión, las coimas, la colusión, el lavado de
dinero y el fraude.
• Cualquier acción que pueda resultar en conflictos de interés que podrían inapropiadamente influenciar las decisiones comerciales de Likewize o generar alguna
ventaja indebida, está prohibida.
• El uso inapropiado de información confidencial, derechos de propiedad intelectual o datos personales, está prohibido.

Comercio exterior
• Deberá cumplirse con todas las leyes y regulaciones establecidas por los Estados Unidos de América, en materia de importaciones, exportaciones, re-
exportaciones, boicots, sanciones y demás restricciones al comercio exterior.

No-discriminación ni acoso
• No deberá discriminarse a persona alguna por circunstancia de raza, color, religión, edad, genero, orientación sexual, identidad de género, discapacidad,
ciudadanía, vejez o cualquier otra condición protegida bajo las leyes y regulaciones aplicables.
• No deberá existir abuso físico u hostigamiento, incluyendo el hostigamiento sexual o cualquier otro trato inhumanitario en contra de un empleado o contratista
alguno.

Derechos y condiciones laborales

• Deberán observarse los mínimos establecidos en las leyes y regulaciones laborales y aplicables en cuanto a edad, salario, beneficios y demás conceptos que las
mismas señalen.
• No deberán existir actos de esclavitud o de tráfico de personas y no se podrán realizar acuerdos con empresas involucradas en la esclavitud o en el tráfico de
personas.
• Deberá en todo momento existir el reconocimiento del derecho de los trabajadores para reunirse en asociaciones; incluyendo el derecho a establecer
condiciones colectivas de trabajo, a menos que dichas circunstancias estén prohibidas por las leyes aplicables. Asimismo, se deberá reconocer el derecho de los
trabajadores a establecer una comunicación abierta y humana y a un trato igualitario.

Seguridad e higiene
• Todas las operaciones deberán llevarse a cabo bajo condiciones de seguridad e higiene y en cumplimiento de las leyes y regulaciones aplicables, incluyendo
aquellas relacionadas con los horarios de trabajo que las leyes y los estándares de la industria establezcan.

Medio ambiente
• Deberá cumplirse en todo momento con lo establecido en las leyes y regulaciones ambientales correspondientes y todos los productos que sean provistos no
deberán contener metales considerados como “minerales conflictivos” (ej. estaño, titanio, tungsteno y oro o sus derivados) y que directa o indirectamente
proporcionen financiamiento o beneficien a grupos armados en la República Democrática del Congo o en cualquier otro país contiguo.

Manejo de la calidad
• Todos los productos y los servicios que proporcionen, deberán cumplir con los estándares de calidad y seguridad que sean requeridos conforme a las leyes y
regulaciones aplicables.

DECLARACIÓN DE CONFORMIDAD, ACEPTACIÓN Y CUMPLIMIENTO DE LOS PRINCIPIOS DE CONDUCTA DE PROVEEDORES

Por la presente acuso recibo de los Principios de Conducta de Proveedores de Likewize (los “Principios”). Reconozco y me doy por enterado respecto de la
existencia y contenido de los Principios y del Código de Conducta de Likewize, el cual puede ser consultado en la siguiente dirección con acceso público: http://
www.Likewize.com/about/code-of-ethics-conduct. Por lo anterior, manifiesto mi compromiso y/o el de la empresa de la cual soy parte, para conducirnos, bajo los
términos de la relación contractual establecida con LIKEWIZE y/o sus compañías subsidiarias y afiliadas, así como con base en lo dispuesto en los Principios,
obligándome a respetar los mismos en todo momento y a cumplir con todas las normas legales que resulten aplicables.
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10. FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL

1. Fotocopia del documento del Representante Legal ampliado al 150%

2. Certificado de Existencia y Representación Legal no mayor a 30 días

3. RUT actualizado

4. Estados Financieros de los últimos dos años gravados

5. Certificación bancaria no mayor a 30 días

6. Dos referencias comerciales no mayores a 60 días.