ATENCIÓN DE ENFERMERÍA A LA PERSONA CON UN PROCESO CRÓNICO

¿Por qué nace esta asignatura?

- Los procesos crónicos son uno de los principales problemas de salud.
- Necesidad de un cambio en la atención sociosanitaria. → Normalmente a los
pacientes crónicos solo les citamos para medir constantes etc, pero no para
preguntar como se encuentran o cómo llevan la enfermedad, la nueva normalidad...
- Convivir con un proceso crónico. → Situación muy compleja, supone un cambio muy
importante en la vida y afecta a toda la familia, no solo al paciente.

Video de persona con EPOC:

- Repercusión en actividades de la vida diaria
- Pérdida de las relaciones sociales y afectación del estado de ánimo.
- Frustración.
- Sedentarismo y pérdida de las actividades gratificantes.

Para reflexionar:
- ¿Qué significa convivir con un proceso crónico?
- ¿Cómo puede el profesional de enfermería facilitar a una persona el proceso de
convivir con la enfermedad crónica? ​Escuchar ​y tener en cuenta a qué le da el
paciente importancia.
- ¿Qué te gustaría aprender a través de esta asignatura?

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 UNIDAD I

DEFINICIÓN DEL CONCEPTO: PROCESO CRÓNICO

Cronicidad. Chronicity
Enfermedad crónica. Chronic illness (Experiencia humana)/
Chronic disease (Fisiopatológico)
Proceso de larga duración. Long term condition
Enfermedades no transmisibles. Non-communicable diseases.

VIH → transmisible y con los retrovirales se cronifica.

Tuberculosis → es transmisible, hay pacientes que se curan y otros que cronifica.

Condición crónica de salud o problema de salud de larga duración que no se resuelve de

forma espontánea y que difícilmente se cura.
Conlleva una afectación biológica, psicosocial y espiritual → tiene una afectación
multidimensional.
Reconoce la experiencia subjetiva de la persona.
Requiere atención sanitaria de distintos grados durante años o décadas.

Ejemplos de procesos crónicos:

- Diabetes.
- Enfermedad cardiaca
- Cáncer. → aunque esté curado sigue siendo un proceso crónico, se observa que
después de superado el cáncer a los años tienen secuelas.
- Esclerosis múltiple.
- Enfermedad de Parkinson.
- SIDA.
- Tuberculosis.
- Depresión crónica.
- Dolor crónico.
- Fatiga.

Dentro de la definición de proceso crónico hay similitudes, puntos en común de los procesos
en las personas:
- Los síntomas pueden originar discapacidad, alteración de su calidad de vida e
impacto psicológico, social y espiritual.
- Afectación en la calidad de vida de los familiares cuidadores.
- Las personas con procesos crónicos y familiares requieren abordaje continuado de
los cambios que se originan en su vida.

Epidemiología de los procesos crónicos

Problema que afecta a nivel mundial, se le acuña como la pandemia que se extiende de
forma silenciosa, ya que no son noticia.

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Las enfermedades no transmisibles son responsables de la muerte de 36 millones de
personas al año, lo que supone el 63% del total de las muertes a nivel mundial.

Enfermedades más prevalentes:80% de las muertes por enfermedades no transmisibles a

nivel mundial.

- Enfermedades cardiovasculares: ACV, HTA, Insuf cardiaca.

- Cáncer.
- Enfermedades respiratorias: EPOC, enfisema pulmonar.
- Diabetes.

Estas enfermedades son en su mayoría prevenibles si modificamos estos factores de

riesgo: Tabaco, alcohol, dieta no saludable, sedentarismo.

Datos en España:
- 91% de las muertes (Enf no trans).
- 15 millones de personas con algún proceso crónico.
- 70% del gasto sanitario.
- Pluripatología: Presencia de más de una enfermedad, pero independientes entre sí.
Tener diabetes y una hernia discal.
- Comorbilidad: Una enfermedad lleva a tener otra. La diabetes lleva a tener
insuficiencia renal. Una enfermedad es más protagonista que otra.
- Enfermedades cardiovasculares: 29,7%.
- Cáncer: 27,9%.
- Enfermedades respiratorias 3,7%.
- Diabetes mellitus 2,4%.

Datos de prevalencia en España sobre enfermedades neurodegenerativas:

- Enfermedad de Alzheimer: 1º más frecuente en la población mayor → 5,2%-16,3%.
- Enfermedad de parkinson: 2º en frecuencia en población mayor → 1%.

ETAPAS QUE ATRAVIESA LA PERSONA CUANDO EMPIEZA SU ANDADURA EN EL

SISTEMA SANITARIO

La experiencia de convivir con una enfermedad crónica es única para cada persona. A los
pacientes les vienen a la cabeza diferentes conceptos: dolor, esperanza, luchar en positivo,
frustración, superación, felicidad.

1. Etapa prediagnóstica:
a. La persona identifica un cambio. (Acude por una nicturia, análisis...)
b. Hay un tiempo de espera.
c. Incertidumbre.
d. Tener en cuenta que muchas veces sufren esperas muy largas en el
diagnóstico, porque desde las primeras pruebas hasta el Dx definitivo a
veces pasa un año o más, los pacientes viven con incertidumbre, miedo,
preocupación…

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 2. Etapa diagnóstica:
a. ¿Cómo recibí el Dx? se acuerdan exactamente de las palabras con las que
se le dijeron, es importante que si estamos presentes hablar con él después,
ya que las palabras que usamos los profesionales a veces son demasiado
para ellos.
b. Alivio para algunas personas, por saber qué tienen.
c. Rechazo o falta de reconocimiento. → cuando no aceptan, entienden lo qué
les pasa.
d. Interrupción de la biografía → a veces es un shock, interrupción de la vida de
los pacientes, no saben si volver a la misma vida, qué hacer…
3. Etapa de seguimiento
a. Tratamiento:
b. Evolución de los síntomas: incertidumbre, autoestima, temor, vulnerabilidad,
pérdida de control.
c. Impacto económico → a veces no pueden volver a trabajar….
d. Cambios en los roles del paciente y de su familia (familiar cuidador principal)

PRINCIPALES PLANES ESTRATÉGICOS INTERNACIONALES, NACIONALES Y

REGIONALES PARA EL ABORDAJE DE LA CRONICIDAD EN LOS SISTEMAS
SANITARIOS

Introducción
¿Por qué surgen planes estratégicos específicos para el abordaje de la cronicidad en los
sistemas sanitarios?
- Enfoque de atención sanitaria centrado mayoritariamente en episodios agudos.
- Limitaciones: ausencia de capacitación del paciente, de atención multidisciplinar y de
seguimiento .

Planes estratégicos internacionales

Organización Mundial de la Salud (2005)​. Preventing Chronic diseases: a vital investment.
- Ofrecer una atención sanitaria y social integrada.
- Respuesta multidisciplinar a las necesidades del paciente.
- Atención adecuada a la fase de descompensación y rehabilitación funcional.
- Mayor implicación del paciente en su propio cuidado.

Informe de la Comisión Independiente de Alto Nivel de la Organización Mundial de la Salud

sobre Enfermedades No Transmisibles (2018)​. “Es hora de actuar”.
- “Las enfermedades no transmisibles y los trastornos mentales representan una de
las mayores amenazas para la salud y el desarrollo en todo el mundo,
especialmente en el mundo en desarrollo ””(Informe OMS, pág 7
- “Muchas personas morirán prematuramente por cuatro enfermedades no
transmisibles, a saber enfermedades cardiovasculares, cáncer, enfermedades
respiratorias crónicas y diabetes. Esas cuatro enfermedades se pueden prevenir, en
gran medida, con políticas públicas que controlen los cuatro principales factores de
riesgo: consumo de tabaco y alcohol, dietas malsanas y sedentarismo”.

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 - Principales objetivos definidos por el Informe OMS 2018:
- Reducir la muerte prematura.
- Reducir el consumo de alcohol y tabaco.
- Reducir el sedentarismo.
- Reducir las dietas insanas.
- En síntesis, si bien se han adoptado algunas medidas, tanto de alcance nacional
como internacional, contra las enfermedades no transmisibles, esta meta no se
alcanzará a menos que se produzca un profundo cambio de enfoque (Informe OMS,
pág. 11).
- ¿Por qué no se ha alcanzado el objetivo?
- Falta de medidas legislativas y reglamentarias o financiación de programas
contra las Enf no transmisibles.
- Falta de aplicación de enfoques intersectoriales que abarquen la salud en
todas las políticas, ámbitos y en toda la sociedad.
- Falta de conocimientos y capacidad de investigación en muchos países.
- Recomendaciones:
- Los gobiernos deberían velar por el compromiso y la participación
significativa de la sociedad civil y las personas afectadas por enfermedades
no transmisibles y trastornos, en particular, según proceda, mediante el
fortalecimiento de la sociedad civil y las alianzas, especialmente en los
países de ingresos bajos y medianos (Informe OMS, p. 23).
- Los servicios de atención primaria de salud se deberían fortalecer con un
número suficiente de profesionales sanitarios bien equipados, especialmente
el personal de enfermería y partería, a fin de asegurar la cobertura equitativa,
en particular en lo concerniente a las funciones básicas de salud pública
(Informe OMS, p. 40).
- Los gobiernos deberían reforzar las capacidades de las personas para actuar
contra las enfermedades no transmisibles, mediante la promoción activa de
la educación en materia de salud, en particular en los planes de estudio
oficiales y campañas específicas de información y comunicación (Informe
OMS, p. 43).

Chronic Care Model: Modelo de Atención a Crónicos.

- Desarrollado por Edward Wagner y colaboradores en el Instituto MacColl para la
innovación de la Atención Sanitaria
de Seattle (Estados Unidos).
- Fortalecer interacción
paciente/familia - equipos.
- Motivación y capacidades.
- Tres planos: Comunidad, Sistema
sanitario y Práctica.
- Aspectos que componen la
prestación sanitaria según este
modelo:
1. Apoyo en el autocuidado.

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 - Definición: Capacitar y preparar a los pacientes para que manejen su
salud y el cuidado de su salud.
- Actividades:
- Impulsar un rol activo en el manejo de su salud en los
pacientes.
- Facilitar información y formación a los pacientes, a los
profesionales, a las familias y al público en general.
- Usar estrategias de apoyo al automanejo que incluyan
valoración, adaptación y planificación de objetivos, resolución
de problemas y seguimiento.
- Organizar los recursos internos y comunitarios para ofrecer
apoyo al automanejo continuo de los pacientes.
2. Diseño del sistema de atención.
- Definición: Asegurar una atención clínica eficaz y eficiente y el apoyo
al autocuidado.
- Actividades:
- Definir los roles y distribuir las tareas entre los miembros del
equipo.
- Asegurar seguimiento regular del paciente desde el equipo de
salud.
- Ofrecer cuidados que los pacientes comprendan y adecuados
a sus antecedentes y contexto cultural.
- Dirigir la atención de los pacientes desde la prevención, la
detección, la evaluación y el diagnóstico.
- Desarrollar el trabajo en equipo y la colaboración entre los
profesionales.
3. Apoyo en la toma de decisiones.
- Definición: Promover una atención clínica que sea consistente con la
evidencia científica y las preferencia de los pacientes.
- Actividades:
- Recurrir sistemáticamente a instrumentos de evaluación y
diagnóstico.
- Añadir guías basadas en la evidencia en la práctica clínica
diaria.
- Integrar la atención especializada y primaria.
- Usar métodos de educación basados en evidencia científica.
- Explicar las guías basadas en la evidencia a los pacientes y
familiares para conseguir que se involucren en los cuidados.
4. Sistema de información clínica.
- Definición: Organizar los datos de los pacientes y de la población para
facilitar una atención eficiente y efectiva.
- Actividades:
- Facilitar la planificación del cuidado individual.
- Lograr una comunicación eficaz y gestionar la información de
manera adecuada.
- Recurrir a las nuevas tecnologías.

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 5. Comunidad.
- Definición: Movilizar recursos comunitarios para satisfacer las
necesidades de los pacientes.
- Actividades:
- Establecer vínculos fuertes con organismos de la comunidad
que fomenten la integración social y la vida saludable, para
impulsar o desarrollar la creación de programas.
- Identificar los programas o recursos útiles en la comunidad.
6. Organización del sistema sanitario.
- Definición: Crear una cultura, organización y mecanismos que
promuevan una atención segura y de alta calidad.
- Actividades:
- Definir estrategias para la planificación, gestión y coordinación
de los servicios.
- Utilizar y gestionar los recursos de manera económica.
- Fomentar estrategias para mejorar los servicios.

Planes estratégicos nacionales

Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad (2012)​. → Estrategia para el Abordaje

de la Cronicidad en el Sistema Nacional de Salud.
- Priorización en intervenciones con impacto en calidad de vida.
- Provisión de una atención continuada acorde a los procesos crónicos.
- Adopción de medidas que responden a las necesidades de los cuidadores y
garanticen su salud.

Plan de Salud de Navarra 2014-2020

Objetivos:
- Disminuir la discapacidad y promover la autonomía personal.
- Mejorar la salud percibida y la calidad de vida relacionada con la salud.
- Promover estilos de vida saludable y reducir riesgos para la salud.
- Fomentar el empoderamiento y el autocuidado de la salud.